新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理的強化思路解讀

文/劉悅，天津醫(yī)科大學總醫(yī)院

新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理的強化思路解讀

文/劉悅，天津醫(yī)科大學總醫(yī)院

全民醫(yī)保制度建立實施后，基本醫(yī)療保險參保率在95%以上，醫(yī)保發(fā)揮著基礎(chǔ)性作用。隨著醫(yī)改的深入推進，醫(yī)療保障機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督、制約的加強及醫(yī)保支付制度的改革，如何做好醫(yī)院內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，醫(yī)院醫(yī)保管理工作面臨著新的挑戰(zhàn)。

外部制約；醫(yī)院醫(yī)保管理；新挑戰(zhàn)

醫(yī)療保險是社會保障體系的重要組成部分,保證醫(yī)保工作順利進行是構(gòu)建和諧社會的重要基礎(chǔ)之一。隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險三大系列的全面啟動,我國將從制度上實現(xiàn)“全民醫(yī)保”。醫(yī)療保險制度改革的各項政策規(guī)定只有通過定點醫(yī)院實施,才能落實到參保人員身上。醫(yī)保定點醫(yī)院是醫(yī)保制度改革的載體,是醫(yī)保政策執(zhí)行和費用控制的中心。醫(yī)院在促進醫(yī)療服務質(zhì)量提高的同時加強醫(yī)院醫(yī)保管理工作,有效制止不規(guī)范醫(yī)療服務行為,維護和保障參保人員利益,因此對于醫(yī)院醫(yī)保管理工作的要求也越來越高。醫(yī)保辦公室的工作除了接待參保人員的政策咨詢,政策解讀、宣傳,解決參保人員與醫(yī)院之間的糾紛,辦理相關(guān)醫(yī)保手續(xù),還有更重要的對患者醫(yī)療費用的監(jiān)測審核,分析醫(yī)保費用超定額的因素,并提出改進方案及措施等。

醫(yī)保工作政策性強,涉及面廣,在醫(yī)院涉及物價、財務、信息、藥劑、臨床及其相關(guān)輔助科室等諸多部門。有時由于政策宣傳不到位,監(jiān)管措施力度不夠,各相關(guān)科室部門間缺乏協(xié)調(diào)溝通,醫(yī)院內(nèi)時有政策盲點和誤區(qū),導致了醫(yī)保拒付現(xiàn)象的發(fā)生。所以在“全民醫(yī)保”新形勢下,適時調(diào)整策略,尋找新的經(jīng)濟增長點,是一項新課題,更加凸顯了醫(yī)保管理工作在整個醫(yī)院管理中的重要性。

1 醫(yī)療保險制度發(fā)展過程及社會意義

自1998年國務院決定在全國城鎮(zhèn)職工實行基本醫(yī)療保險制度以來,經(jīng)過十多年的努力,我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度普遍建立,并逐步健全了以基本醫(yī)療保險為主體,包括公務員補助、大額醫(yī)療補助等多層次的醫(yī)療保險體系。2003年1月國家衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》(簡稱“新農(nóng)合”),開始在全國進行新農(nóng)合醫(yī)療制度試點,2006年的新農(nóng)合覆蓋面達50%,2007年擴大到80%,2008年在全國基本推行[3]。2007年根據(jù)國務院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行指導意見,全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作已在全國的88個城市啟動,將醫(yī)療保障范圍擴大到城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。

醫(yī)療保險事業(yè)涉及千家萬戶,關(guān)系億萬群眾的切身利益,對保障人民群眾的基本醫(yī)療需求、提高健康水平、促進經(jīng)濟社會發(fā)展、維護發(fā)展穩(wěn)定大局有著十分重要的意義。在醫(yī)保管理工作中要增強政策法紀意識和群眾觀念,嚴格執(zhí)行醫(yī)保各種政策規(guī)定,規(guī)范醫(yī)療行為,防止過度醫(yī)療,嚴格執(zhí)行醫(yī)保收費標準,為醫(yī)保患者提供質(zhì)優(yōu)價廉的服務。

2 醫(yī)療市場份額轉(zhuǎn)變和市場競爭帶來的影響

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險患者市場份額逐年增多,我院近幾年統(tǒng)計顯示,2005年占15·6%,2006年占18·2%,2007年占23·5%,2008年占28·8%。自費患者將逐漸被各類參保患者所取代,市場份額出現(xiàn)倒置現(xiàn)象,醫(yī)保中心對醫(yī)院醫(yī)保費用的控制相當嚴格,職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合等三類醫(yī)保只能保參保者的“基本醫(yī)療需求”,醫(yī)保中心采用總額控制。醫(yī)院獲利空間受限制,醫(yī)院的醫(yī)療行為既不能超范圍也不能超標準,既要符合醫(yī)保要求還要增加醫(yī)院收入,其經(jīng)營難度加大。另一方面醫(yī)保拒付增加,這其中包括違規(guī)費用和超定額醫(yī)院承擔費用,隨著醫(yī)保目錄逐漸放寬和醫(yī)療費用不斷上漲,醫(yī)保拒付額度也在不斷增加,成為困擾醫(yī)院的難題。與此同時,市場競爭日趨激烈,民營醫(yī)院、合資醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務、私人診所等新生力量不斷出現(xiàn),醫(yī)療市場從以醫(yī)院為主的賣方市場轉(zhuǎn)向以患者為主的買方市場,患者可以自由選擇醫(yī)院和醫(yī)師。醫(yī)保中心定期向社會公示各定點醫(yī)院的醫(yī)療服務情況及醫(yī)療費用控制情況,在醫(yī)院之間形成了一種潛在的競爭態(tài)勢,進一步加劇了醫(yī)療市場的競爭。

3 醫(yī)院醫(yī)保管理面臨的新形勢

3.1 醫(yī)療服務的外部制約

3.1.1 加強醫(yī)保經(jīng)辦管理職能。醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動工作機制作為深化醫(yī)改的重要舉措和保障，醫(yī)保已顯現(xiàn)出其重要的地位。作為醫(yī)院醫(yī)療服務的主要支付者，醫(yī)保經(jīng)辦部門已改變原來單純的基金支付管理職能，轉(zhuǎn)變?yōu)槌袚鹬Ц逗凸芾怼⑨t(yī)保支付標準談判、定點機構(gòu)的協(xié)議管理和結(jié)算等職能。隨著其職能的轉(zhuǎn)變，對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管表現(xiàn)為對醫(yī)療服務的全過程監(jiān)督，對醫(yī)療服務的行為提出規(guī)范要求。

3.1.2 實施醫(yī)保付費方式改革。自國家新一輪醫(yī)改啟動以來，醫(yī)保在“三醫(yī)”聯(lián)動中的核心杠桿作用已突顯，國務院將醫(yī)保付費方式改革作為下一階段的重要任務。自2011年以來，國家人社、財政、衛(wèi)計委等部委連續(xù)出臺推進醫(yī)保付費方式改革的文件，2016年國務院《政府工作報告》提出要進一步深化醫(yī)保付費方式改革。《意見》明確提出要逐步減少按項目付費，宏觀上采取醫(yī)保付費總額控制，推行以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結(jié)合的復合型付費方式，或直接采用按疾病診斷相關(guān)分組付費(DRGs)方式。希望通過醫(yī)保支付手段，發(fā)揮杠桿作用，實現(xiàn)醫(yī)療醫(yī)藥資源的合理配置，有效控制醫(yī)療費用的不合理上漲。

3.1.3 醫(yī)療服務監(jiān)管智能化。隨著全民基本醫(yī)療保險的全覆蓋，醫(yī)保病人成為醫(yī)院的主要服務對象，醫(yī)保成為醫(yī)療服務的主要購買方，醫(yī)保基金成為醫(yī)院收入的重要部分。

3.1.4 其它政策的影響，如分級診療制度的實施，依賴不同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策。對于按規(guī)定轉(zhuǎn)診的患者，在醫(yī)保報銷政策上給予傾斜。對于病人就醫(yī)行為將產(chǎn)生一定的影響。

4 醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理的壓力

4.1 醫(yī)保支付制度改革對醫(yī)院的影響。總額預付制作為國際公認的有效控制醫(yī)療費用過快增長的支付方式，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為了確保基金安全及可持續(xù)運行，在宏觀上選擇醫(yī)保總額預付的方式。這種付費方式對于促進醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理，加強內(nèi)涵建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)療費用過度增長，有著積極的一面；促使醫(yī)院主動參與費用控制和加強醫(yī)療服務管理，采取積極措施控制不合理收費、不合理用藥、不合理檢查、不合理治療的行為。

4.2 醫(yī)保政策不統(tǒng)一。由于當前新醫(yī)改深入的工作要求，醫(yī)保制度整合，醫(yī)保待遇政策不斷調(diào)整，新的制度紛紛出臺。對于不同參保地區(qū)，在制定本地區(qū)的政策時，對于不同級別醫(yī)院、不同險種、報銷比例、支付標準上存在一定差異。另外患者對醫(yī)保的相關(guān)知識也越來越熟悉。作為跟患者直接進行醫(yī)療保險業(yè)務辦理的陣地，醫(yī)院除了做好內(nèi)部醫(yī)務人員的政策培訓，也要對患者進行宣傳和指導，醫(yī)保政策的不統(tǒng)一給醫(yī)院政策宣傳帶來困難。

4.3 醫(yī)院醫(yī)保管理人員自身業(yè)務能力不足。醫(yī)保專業(yè)是一個新興、綜合性學科。相對于醫(yī)療、護理、質(zhì)控等業(yè)務管理部門，還不被醫(yī)院重視。現(xiàn)在從事醫(yī)院醫(yī)保管理人員中大部分是由醫(yī)院其他崗位轉(zhuǎn)崗過來，由于缺乏系統(tǒng)的、全面的醫(yī)保管理知識培訓，單一領(lǐng)域的知識結(jié)構(gòu)已不再適應新的管理要求。

4.4 醫(yī)務人員對醫(yī)保重視程度不夠。隨著全民醫(yī)保的鋪開，醫(yī)保政策的落實關(guān)系到每一個患者的切身利益，各地人社部門推行醫(yī)保醫(yī)師制度，賦予醫(yī)務人員新的職責和管理要求。醫(yī)務人員的主要任務不僅僅是做好臨床治療護理工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，還要在醫(yī)療活動中遵循醫(yī)保的各項管理要求。

4.5 醫(yī)保管理雙向溝通難度大。醫(yī)院是醫(yī)療保險制度中各方利益的交點，醫(yī)保科是面對醫(yī)、保、患三者的直接管理部門，具有著雙重管理身份。

5 醫(yī)院醫(yī)保管理對策

5.1 全面提升醫(yī)院醫(yī)保管理人員能力

現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)保管理工作是一個涉及多個學科的工作，要求醫(yī)院醫(yī)保管理人員既要熟悉管理知識、醫(yī)保政策、公文寫作、溝通技巧、計算機技能、統(tǒng)計分析等技能，又要熟悉醫(yī)療相關(guān)專業(yè)知識和物價收費要求。在醫(yī)保政策變更的特殊時期，更要主動加強政策學習，增加自身的業(yè)務素質(zhì)能力。

5.2 加強醫(yī)保的雙向溝通突出服務機制創(chuàng)新

一方面做好醫(yī)保政策的宣傳，針對醫(yī)保政策碎片化、更新快的特點，對內(nèi)部醫(yī)務人員加強政策培訓，學習醫(yī)保支付制度改革、總額預付制度、DRGS付費方式等政策規(guī)定及醫(yī)保費用報銷流程等內(nèi)容；配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)做好患者的宣傳和教育、咨詢工作。另一方面積極參與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的政策制定和調(diào)整，加強與他們的溝通協(xié)調(diào)，爭取合理的醫(yī)保協(xié)議指標，調(diào)整不合理審核規(guī)則。

要突出服務意識，加強與患者之間的交流，落實告知義務，使患者做到心中有數(shù)，同時，傾聽患者訴求，加強信息整合與加工，及時反饋有價值信息，推進醫(yī)保管理工作提升。醫(yī)保工作看似簡單，實際確是提高老百姓對我國醫(yī)療事業(yè)信心的重要工作，可以更多體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動價值。改進創(chuàng)新醫(yī)保支付方式是醫(yī)保改革的方向，要得到醫(yī)務人員的認可，發(fā)揮醫(yī)務人員積極性，推行科學的付費方式改革。要注重信息化程度提高，在大數(shù)據(jù)與網(wǎng)絡(luò)化時代，通過信息平臺實現(xiàn)信息共享，從而增強服務水平。

5.3 加強醫(yī)保質(zhì)量管理控制，做好醫(yī)保管理協(xié)調(diào)工作

在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的基礎(chǔ)上，要注意醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療費用控制。醫(yī)院醫(yī)保科要聯(lián)動醫(yī)務、質(zhì)控、物價、藥學等各部門，分析醫(yī)療費用的合理性，對合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費提出改進意見。以臨床診療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟學證據(jù)為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。

實施臨床路徑管理，規(guī)范醫(yī)務人員醫(yī)療行為，有效控制醫(yī)療費用過度增長，提高醫(yī)院競爭力。同時加強與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，正確掌握醫(yī)保政策。

5.4 建立完善醫(yī)院醫(yī)保管理系統(tǒng)，做好監(jiān)督工作

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的使用，對醫(yī)院醫(yī)保管理提出新要求，醫(yī)院需要改變以往單一的事后反饋模式，在HIS系統(tǒng)中完善本地區(qū)醫(yī)保醫(yī)藥政策的嵌入，如三大目錄、物價收費規(guī)定、醫(yī)保審核中涉及的限定支付范圍，做到事前提醒；在醫(yī)生診療過程中，對于違反前述規(guī)定的情況，通過信息系統(tǒng)實時提醒，實現(xiàn)實時監(jiān)控，事中預警；改變政策只存在于紙質(zhì)文件中、掛在墻上的現(xiàn)狀，使醫(yī)務人員及時了解相應的規(guī)定，充分調(diào)動醫(yī)務人員參與合理用藥、合理控費的主動性和積極性。通過信息化建設(shè)，改變醫(yī)院醫(yī)保忙于流程管理等表面工作，深入醫(yī)保質(zhì)量管理和內(nèi)部控制，減少醫(yī)保費用的核減。

5.5 突出考核機制創(chuàng)新

要突出考核與激勵機制建立與創(chuàng)新，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，用更少的投入，獲得更好的治療效果，就能獲得更多的獎勵。考核機制是管理創(chuàng)新的最終落腳點，是創(chuàng)新措施有效發(fā)揮作用的主要抓手。考核機制創(chuàng)新，可以引入全面預算管理，建立KPI考核指標體系，在數(shù)據(jù)積累的前提下，逐步建立與修正標準系數(shù)；可以建立醫(yī)務醫(yī)療人員之間的交流溝通，搭建醫(yī)生與患者之間的交流平臺，通過充分進行醫(yī)生之間、醫(yī)患之間的懇談，交換意見，加強互相理解；可以建立指標考核修訂機制，增強考核的科學性與實效性，激發(fā)醫(yī)保管理工作與醫(yī)生、醫(yī)療工作的良性互動，實現(xiàn)共贏發(fā)展。

5.6 實現(xiàn)醫(yī)保管理精細化，為醫(yī)院決策提供參考

醫(yī)院醫(yī)保管理部門應定期對醫(yī)保質(zhì)量和醫(yī)保數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析、評估、總結(jié)，對于各項醫(yī)保相關(guān)協(xié)議指標及時反饋給醫(yī)院領(lǐng)導層和臨床，對問題點及時進行通報和點評，提出改進措施，落實獎懲規(guī)定。為醫(yī)院管理部門提供數(shù)據(jù)支持，改變以往單純考慮經(jīng)濟收入、工作量的模式，通過數(shù)據(jù)分析，尋找醫(yī)院發(fā)展的新增長點；探索醫(yī)保支付制度改革下，建立符合改革和醫(yī)院發(fā)展要求的績效考核體系。

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