Pilon骨折合并脛骨干骨折的治療體會

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(南華大學附屬第二醫院創傷骨科，湖南 衡陽 421001)

·臨床經驗·

Pilon骨折合并脛骨干骨折的治療體會

譚文甫，何敏*，陳斌，陶建春，尹炳椋

(南華大學附屬第二醫院創傷骨科，湖南 衡陽 421001)

目的分析Pilon骨折合并脛骨干骨折的損傷機制并探討其治療的方案與療效。方法自2015年3月～2016年10月共治療Pilon骨折合并脛骨干骨折6例，其中5例脛骨干中1/3骨折先應用交鎖髓內釘進行固定，然后切開復位、鋼板螺釘內固定治療Pilon骨折；1例脛骨干下1/3骨折則先行切開復位、鋼板螺釘內固定，再處理Pilon骨折。結果本組病例隨訪6～15個月，均達到骨折臨床愈合。脛骨干長度及力線恢復滿意，Pilon骨折根據Burwell-Charnley(1965)評分標準，解剖復位5例，復位可1例；根據Tornetta等(1993)評分標準，優3例，良2例，可1例。部分皮膚壞死1例，無術后感染、骨與內固定物外露、骨折不愈合及畸形愈合等。結論Pilon骨折合并脛骨干骨折是特殊的骨與關節損傷，推測其損傷機制可能是高能量垂直暴力首先導致Pilon骨折，殘留的暴力間接引起脛骨干骨折。個體化的治療方案(合適的手術時機，合理的固定選擇與順序)是決定其療效的重要因素。

Pilon骨折； 脛骨干骨折； 損傷機制； 手術治療

脛骨干骨折(特別是螺旋型骨折)常合并同側踝關節損傷，如合并后踝骨折、外踝骨折及下脛腓前韌帶損傷[1]。然而，Pilon骨折合并脛骨干骨折不同于簡單的復合損傷，其多為高能量損傷，損傷機制不同，治療難度大，目前未見專題的臨床報道。本文回顧性分析了本科室6例Pilon骨折合并脛骨干骨折患者的臨床資料，對其可能的損傷機制進行分析，并探討其治療的方案與療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料本組6例，男5例，女1例；年齡26～51歲，平均40.2歲。左側4例，右側2例。受傷暴力均為高處墜落傷。Pilon骨折中，按Ruedi-Allgower骨折分類，II型3例，III型3例。脛骨干骨折中，新鮮閉合骨折4例，按AO分型，A型2例，C型2例；開放性骨折2例，按Gustilo分型，均為II型；脛骨干骨折部位：中1/3骨折5例，下1/3骨折1例。未合并有顱腦或重要臟器損傷。

1.2治療方法開放性骨折急診行清創縫合術，6例病例均一期行外固定架固定術或跟骨牽引術，術后均予以冰敷、抬高患肢、消腫(抗感染)等對癥處理，待軟組織條件改善后二期行內固定治療(傷后7～15天)。其中，5例脛骨干中1/3骨折先應用交鎖髓內釘進行固定，以恢復脛骨干的長度及力線，然后再切開復位、鋼板螺釘內固定治療Pilon骨折，以恢復踝關節的力線及關節面的解剖；1例脛骨干下1/3骨折則先行切開復位、鋼板螺釘內固定，再處理Pilon骨折。

1.3療效評價踝關節的療效評價采用Burwell-Charnley(1965)Pilon骨折復位放射學評價標準[2]以及Tornetta等(1993)Pilon骨折臨床治療結果評價標準[3]。

Burwell-Charnley(1965)Pilon骨折復位放射學評價標準：①解剖復位：無內、外踝向內側或外側移位；無成角移位；內外踝縱向移位小于1 mm；大后側碎片向近側移位小于2 mm；無距骨移位。②復位可：無內、外踝向內側或外側移位；無成角移位；外踝向后移位2～5 mm；大后側碎片向近側移位2～5 mm；無距骨移位。③復位差：任何內、外踝向內側或外側移位；外踝向后移位大于5 mm或后踝移位大于5 mm；距骨移位。

Tornetta等(1993)Pilon骨折臨床治療結果評價標準主要從疼痛程度、有無畸形以及踝關節的活動情況三個方面來評價臨床治療結果。優：踝關節無疼痛；成角畸形小于3°；跖屈大于40°，背屈大于5°。良：踝關節間隙性疼痛，并可予非類固醇藥緩解；內翻成角畸形小于3°，外翻3°～5°；跖屈30°～40°，背屈0°～5°。可：踝關節疼痛已影響日常生活，需要麻醉藥才能緩解；內翻成角畸形小于3°～5°，外翻5°～8°；跖屈25°～30°，背屈-5°～0°。差：踝關節頑固性疼痛；內翻成角畸形大于5°，外翻大于8°；跖屈小于25°，背屈小于-5°。

2 結 果

本組病例隨訪6～15個月，平均9.2個月，均達到骨折臨床愈合。部分皮膚壞死1例，予皮瓣修復術后愈合。無術后感染、骨與內固定物外露、骨折不愈合及畸形愈合等。術后均予以預防感染、冰敷、抬高患肢、消腫等對癥處理，術后3天逐漸行患肢膝關節及踝關節功能鍛煉，定期復查X片，視骨折的愈合情況決定何時行負重活動(圖1、圖2)。本組病例中，脛骨干長度及力線恢復滿意，Pilon骨折根據Burwell-Charnley(1965)評分標準，解剖復位5例，復位可1例；根據Tornetta等(1993)評分標準，優3例，良2例，可1例。

圖1 術前X片A：正位；B：側位

圖2 術后X片 A：正位B：側位

3 討 論

3.1損傷機制Pilon骨折多發生于高能量的軸向暴力，在受傷時踝關節的位置(內翻、外翻、跖屈、背屈)也將影響到所產生的骨折類型，這類損傷常導致關節與干骺端的粉碎性骨折及嚴重的軟組織損傷[4]。脛骨干骨折常見的損傷機制有直接暴力和間接暴力,直接暴力多引起脛腓骨同一平面的橫形、短斜形及粉碎形骨折，間接暴力常導致脛腓骨螺旋形、斜形骨折。對于Pilon骨折合并脛骨干骨折這類復合損傷的損傷機制，目前未見有關文獻進行報道。

本組6例患者均為高處墜落傷，患側肢體垂直落下，足部先著地，隨后身體發生傾倒，根據病史以及Pilon骨折、脛骨干骨折的損傷機制進行推斷，受傷的高能量垂直暴力首先導致Pilon骨折，殘留的暴力間接引起脛腓骨干骨折，最終導致復合損傷。由于受傷暴力較大，且脛腓骨的位置淺表，其骨折端容易造成皮膚軟組織開放傷，成為了開放性骨折，但具體的損傷機制需進一步的生物力學研究證實。

3.2治療方案的探討

3.2.1 內固定的時機 脛骨干骨折是開放性骨折最常見的部位，徹底的清創可重建一個無菌的環境，然后再對骨折進行復位以及固定；固定方法可行一期髓內釘固定或采用臨時的牽引、外固定支架以提供骨折端暫時的穩定，待患者全身情況穩定、局部感染控制后再改為內固定[5]。而Pilon骨折多為高能量損傷，常合并嚴重的軟組織損傷，內固定所面臨的最大挑戰在于局部軟組織的并發癥[6]。故手術時機的選擇非常重要，目前多主張分期治療方案，其可明顯減少術后相關并發癥，即先一期行跟骨牽引或者外固定支架固定，待軟組織條件改善后再二期行內固定手術[7]。

綜合分析，在本組病例中，2例脛腓骨干開放性骨折合并Pilon骨折，予以急診清創縫合+外固定架固定/跟骨牽引術，4例閉合性骨折則行外固定架固定/跟骨牽引術，待軟組織條件改善后二期行內固定手術，術后出現1例部分皮膚壞死，無術后感染、骨與內固定物外露、骨折不愈合及畸形愈合等。

3.2.2 內固定的選擇及順序 對于脛骨干骨折，髓內釘技術可采用閉合復位內固定的手術方式，其能保留骨折端的周圍軟組織覆蓋；且髓內釘固定為中心性固定，可獲得更好的生物力學環境；同時，其允許臨近關節的早期活動及患肢的早期負重，更有利于肢體功能的恢復，這使髓內釘技術成為治療脛骨干骨折的有效方法[8-9]。Pilon骨折為關節內骨折，其內固定技術應遵循AO原則，即解剖復位、堅強的內固定和早期的功能鍛煉，切開解剖復位并用鋼板螺釘進行堅強內固定能有效地治療Pilon骨折[6-7]。脛骨干骨折的對線對位關系不良可導致踝關節以及膝關節的創傷性關節炎，固定Pilon骨折的鋼板螺釘也將影響到脛骨干髓內釘的置入。

綜合分析，在本組病例中，脛骨干中1/3骨折的病例首先采用閉合復位交鎖髓內釘內固定術，以恢復脛骨干的長度和力線，并有效控制旋轉；然后采用切開復位鋼板螺釘內固定治療Pilon骨折，以恢復踝關節力線和關節面的解剖。對于脛骨干下1/3骨折，髓內釘技術及鋼板均是有效的治療方式[10]；但由于其合并Pilon骨折，外側鋼板可同時對兩處骨折進行有效固定，故采取了切開復位鋼板螺釘固定先治療脛骨干骨折，再處理Pilon骨折的方式。本組病例中，脛骨長度及力線恢復滿意，Pilon骨折根據Burwell-Charnley(1965)評分標準，解剖復位5例，復位可1例；根據Tornetta等(1993)評分標準，優3例，良2例，可1例。

綜上所述，Pilon骨折合并脛骨干骨折是特殊的骨與關節損傷，推測其損傷機制可能是高能量垂直暴力首先導致Pilon骨折，殘留的暴力間接引起脛骨干骨折。內固定的時機應取決于軟組織條件的改善情況；內固定的選擇因考慮骨折的分型及軟組織的條件；內固定的順序考慮首先復位并固定脛骨干骨折，再處理Pilon骨折。

3.3不足之處本組回顧性分析尚存在著一定的不足：①由于該復合損傷在臨床上很少見，本組分析只有6個病例，收集的病例數較少，存在一定的偏移；②本組病例的損傷機制只是推測，需進一步的生物力學實驗證實。③本組病例中出現部分皮膚壞死1例，予皮瓣修復術后愈合，這提示該復合損傷的軟組織損傷情況應引起足夠的重視。

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10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.04.023

2017-02-03；

2017-05-30

*通訊作者，E-mail：376900271@qq.com.

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