軸向融合聯合經皮螺釘治療輕中度腰5椎體滑脫癥的臨床觀察

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(南華大學附屬第一醫院脊柱外科，湖南 衡陽 421001)

·腰椎病變專題·

軸向融合聯合經皮螺釘治療輕中度腰5椎體滑脫癥的臨床觀察

歐陽智華，闕伊辰，宋西正，王程，晏怡果，王文軍*

(南華大學附屬第一醫院脊柱外科，湖南 衡陽 421001)

目的比較經皮骶前間隙軸向融合術聯合經皮椎弓根螺釘術的“組合微創”技術和傳統開放后路椎弓根螺釘內固定術治療輕中度腰5椎體滑脫癥的臨床效果。方法無根性癥狀腰5椎體滑脫癥患者39例(Meyerding分級均≤Ⅱ度)，其中17例采用“組合微創”技術，22例采用“傳統開放”技術，對兩組病例圍手術期指標、隨訪影像學指標、疼痛改善情況進行組內及組間比較。結果兩組術后1周和末次隨訪的Meyerding分級、椎間隙高度、疼痛視覺模擬量表評分與術前比較均有統計學差異(P<0.05)，末次隨訪與術后1周對比均無統計學差異；傳統開放組術中出血平均值大于組合微創組(P<0.05)，兩組手術時間、住院天數對比無統計學差異。結論經皮骶前間隙軸向融合聯合經皮椎弓根螺釘技術治療Meyerding分級≤Ⅱ度且無根性癥狀的腰5/骶1滑脫癥相對于傳統腰椎后路開放手術具有出血少、創傷小等微創優勢。這種“組合微創”技術是治療腰5/骶1滑脫癥可行且有效的方式。

骶前間隙軸向融合； 經皮椎弓根螺釘； 腰椎滑脫； 組合微創

腰5椎體滑脫癥是脊柱外科常見疾患，目前主要的手術治療方法為后路椎弓根螺釘內固定術。但傳統手術有組織神經損傷、相鄰節段退變、感染、術后椎旁肌肉萎縮、植入物沉降等相關并發癥[1-2]。隨著微創技術和理念的進一步發展，近年來興起的經皮骶前間隙軸向融合技術(Axial lumbar interbody fusion，AxiaLIF)在2004年正式應用于臨床[3]，在此基礎上聯合經皮椎弓根螺釘(percutaneous pedicle screw)的“組合微創”技術已初步展現了其優越性[4]。我院自2013年1月到2015年9月間收治無根性癥狀腰5椎體滑脫癥患者39例(Meyerding分級均≤Ⅱ度)，其中使用“組合微創”技術治療17例，同時與22例行開放后路椎弓根螺釘內固定術進行比較，發現“組合微創”技術相對于傳統后路開放手術具有獨特的微創優勢，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料兩組病例入選條件：影像學均證實為腰5椎體滑脫癥，根據Meyerding分級標準≤Ⅱ度，伴有頑固性腰痛且無明顯下肢根性癥狀，嚴格保守治療6月以上無效、術前影像學檢查未發現手術通道區域存在明顯異常(如腸粘連、腫瘤、血管變異等)。兩組病例排除條件：Meyerding分級標準>Ⅱ度、伴有單側或雙側下肢根性癥狀、胃腸道疾病、腰椎急慢性感染、腫瘤、孕婦、椎管狹窄、凝血功能異常、腰骶椎手術史、嚴重骨質疏松、骶骨發育不良、脊柱側彎畸形以及一般情況差不能耐受手術者。收治病例具體如下：“組合微創”組：17例，男11例，女6例，年齡35～56歲,平均年齡45.6±5.9歲；“傳統開放”組:22例，男12例，女10例，年齡34～55歲,平均年齡46.4±5.7歲。

1.2影像學資料兩組病例術前均常規完善腰椎正側位、雙斜位及動力位X片、CT及MRI檢查。測量術前兩組各參數(年齡、Meyerding分級、疼痛視覺模擬量表評分、椎間隙高度等)差異比較均無統計學意義(P>0.05)。

1.3手術方式“組合微創”組:采用全麻插管，患者取胸腹部懸空俯臥位，先置入腰5經皮椎弓根螺釘提拉復位，再行經皮骶前間隙軸向融合技術。在C形臂X線機下，定位目標錐體并確定克氏針穿刺點，沿椎弓根方向鉆入克氏針至穿過椎體后緣。適當擴大切口，用空心絲錐通過克氏針攻絲進釘通道，替換置入長導向導針，通過導針置空心椎弓根螺釘入椎體，透視確認螺釘位置滿意。將鈦棒通過特制夾棒器穿過椎弓根螺釘，螺絲固定，再次透視證實釘棒系統位置良好。放置皮膚傷口引流膜，縫合皮膚。右側尾骨旁1.5 cm處縱形切開皮膚約3 cm，鈍性分離軟組織至骶骨前，C形臂X線機監視下于骶骨前置入導針定位，沿定位針逐級擴張工作管道并固定。用配套骨鉆經工作管道鉆入骶1前方椎體直至腰5/骶1椎間隙內，取配套刮刀環切髓核、椎間盤至上下軟骨終板，再沿工作管道鉆孔至腰5椎體上終板下緣，沿管道置入大小合適的軸向融合固定螺釘。C形臂X線機再次確認各置入物位置良好，沖洗工作通道，放置引流管，縫合皮膚?！皞鹘y開放”組：采用全麻插管，患者取胸腹部墊空俯臥位，取后路正中切口，暴露腰5、骶1雙側關節突關節，C形臂X線機監視下于目標椎雙側椎弓根處置入大小合適的椎弓根螺釘至椎體。使用槍狀咬骨鉗暴露硬膜囊、L5/S1椎間盤，切除后縱韌帶及纖維環、髓核及軟骨終板，將對應型號cage植入椎間隙，取合適長度鈦棒連接同側椎弓根螺釘，擰入螺帽，透視見內置物位置良好，放置引流管，縫合皮膚。

1.4圍手術期處理組合微創組：術前清潔灌腸，禁食8 h，圍手術期常規使用抗生素預防感染，術后24 h拔出引流管。術后臥床1～3天后戴腰圍下床活動，并適當進行腰背肌功能鍛煉。傳統開放組：除未進行術前清潔灌腸外，余同組合微創組。

1.5療效評價影像學評價：兩組病例均于術前、術后1周、術后3個月、6個月及末次隨訪時拍攝腰椎正側位片，觀察手術前、術后Meyerding分級、椎間隙高度(即測量側位片上L5椎體上緣連線中點和S1椎體下緣連線中點的距離)及骨橋連接情況。臨床癥狀評價：兩組病例均于術前、術后及末次隨訪時使用疼痛視覺模擬量表(Visual analogue scale，VAS)評分進行臨床評估。觀察記錄兩組手術時間、術中出血量、住院天數等指標。

1.6統計學方法所得評價指標用均數±標準差表示，數據采用SPSS 18.0的統計軟件分析。兩組結果分別進行配對t檢驗。P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組平均手術時間、術中出血量、VAS評分、椎間高度、Meyerding分級及影像學復查結果兩組病例均順利完成手術。所有病例隨訪10～25個月，平均13.8±4.5個月?！敖M合微創”組：手術時間90～155 min，平均125.9±14.7 min；術中出血20～100 mL，平均59.4±19.8 mL；住院時間13～18 天，平均14.4±1.3天;術前和末次隨訪VAS平均評分：7.0±1.5分、1.1±0.9分；術前和末次隨訪椎間隙平均高度：4.7±0.8 mm、9.0±0.9 mm；術前和末次隨訪Meyerding平均分級：1.6±0.5、0.5±0.5?！皞鹘y開放”組：手術時間95～200 min，平均129.6±32.7 min；術中出血180～1120 mL，平均314.1±196.8 mL；住院時間13～17天，平均14.6±1.3天;術前和末次隨訪VAS平均評分：6.8±1.7分、1.1±0.7分；術前和末次隨訪椎間隙平均高度：4.8±0.8 mm、8.9±0.9 mm；術前和末次隨訪Meyerding平均分級：1.5±0.5、0.5±0.6?！敖M合微創”組所有病例術后6月復查影像學均顯示已達到骨性融合；“傳統開放”組病例術后6個月復查影像學顯示有1例未骨性融合，術后個9月復查顯示骨性融合。典型病例見圖1。

圖1 典型病例A、B、C、D分別為術前X線、CT及MRI,影像學示腰5椎體向前I°滑脫癥；E、F為組合微創術后3個月復查腰椎正側位X線，可見內置物位置良好，L5/S1椎間已骨性融合。

2.2兩組手術前后及末次隨訪各參數差異性比較組合微創組與傳統開放組術后1周和末次隨訪的Meyerding分級、椎間隙高度、VAS評分與術前比較均有統計學差異(P<0.05)，末次隨訪與術后1周對比均無統計學差異(P>0.05)；傳統開放組術中出血量大于“組合微創”組(P<0.05)，兩組手術時間、住院天數對比無統計學差異(P>0.05)。具體分析見表1和表2。

表1 兩組患者術前及術后的各項參數比較

表2 兩組患者Meyerding分級、椎間隙高度、VAS評分

與術前比較，a：P<0.05

2.3兩組術后并發癥組合微創組：1例患者術后5天出現軸向置釘通道切口皮膚局部感染，予以全身支持、抗生素及局部換藥15天后痊愈出院。1例患者術后第一天出現左下肢疼痛，予以口服非甾體類止痛藥等對癥支持治療后好轉出院。傳統開放組：1例患者術中出現腦脊液漏，予以補液觀察后7天好轉，術后14天痊愈出院；1例患者術后4天出現后路切口處局部皮膚感染，予以全身支持、抗生素及局部換藥后17天痊愈出院。2例患者出現術后第一天單側下肢疼痛，經過口服非甾體類止痛藥治療后癥狀消失。兩組病例均未出現腸道、神經、血管、泌尿生殖道損傷等其他并發癥。隨訪期間內置物位置良好，未出現內置物相關并發癥。

3 討 論

3.1經皮骶前間隙軸向融合聯合經皮椎弓根螺釘技術的發展與優點腰椎滑脫癥是引發慢性機械性腰痛最常見的原因之一，雖然保守治療是主要治療的方式，但也存在著中長期效果不確切、易反復等問題[5]。而傳統后路內固定手術有創傷大、出血多、加速相鄰節段退變的的風險[1-2]，手術本身也易導致硬膜外粘連，引發腰椎手術失敗綜合癥[6]等并發癥。AxiaLIF在2004年由美國醫師Cragg 等提出[3]，這種新穎的手術巧妙利用了骶前間隙特殊的解剖結構，通過工作管道及特殊工作系統完成操作。國內外學者認為在特定解剖區內AxiaLIF是安全的[7]，且術中血管、神經、腸管損傷等發生率較傳統開放手術低[8]。此手術最大限度避免了后柱及椎旁軟組織肌肉的損傷，理論上增強了生物力學穩定性，提高了融合率，文獻報道AxiaLIF術后總體融合率為95%左右[9]。經皮椎弓根螺釘技術能增強脊柱抗旋轉穩定性，理論上進一步提高了術后融合率[4]。先通過經皮椎弓根螺釘提拉復位，再行AxiaLIF實現相鄰椎體間融合，這種“組合微創”技術可以達到提拉、撐開、復位、固定、融合的目的。本次研究結果顯示兩組病例術前Meyerding分級、椎間隙高度、VAS評分與術后比較均明顯好轉；而“組合微創”組術中出血量小于“傳統開放”組，且差異有統計學意義(P<0.05)。我們認為“組合微創”這種手術方式避免了傳統后路手術創傷大、出血多的缺點，并發癥發生率和傳統手術相比無顯著區別，是治療輕中度腰椎滑脫的一種有效的治療方式。

3.2經皮骶前間隙軸向融合術適應癥與并發癥探討此種手術適合腰骶滑脫癥Meyerding分級標準≤Ⅱ度、伴有機械性腰痛且嚴格保守治療6個月以上無效、術前腰骶椎MRI檢查未發現手術通道存在異常(如腸粘連、腫瘤、血管變異等)者。AxiaLIF并發癥綜合發生率較低，但仍要注意骶直腸筋膜、骶前靜脈叢橫干和骶前血管變異的存在，術中不慎就可能引起大血管損傷、腸管破裂、骶骨骨折、泌尿道損傷、空氣栓塞、椎間融合器破裂、神經損傷等嚴重不良后果[9-11]。需要特別要注意的是，AxiaLIF最嚴重的并發癥還是因穿刺定位過程中腸管損傷引發嚴重的全身感染以及血管破損引發的大出血[7,12]，所以對于術前影像學檢查提示有腸粘連的患者，因術中出現腸管損傷風險較高，我們認為應仔細鑒別并建議完善腹部CT，嚴格把握手術適應癥。

3.3手術操作要點和注意事項經皮骶前間隙軸向融合聯合經皮椎弓根螺釘技術是一種成熟、安全可靠的手術方式[7]，但仍需注意術前嚴格禁食、灌腸以及對于肛周部位消毒和圍手術期抗生素的使用。術者應十分熟悉解剖結構，盡可能使用鈍器分離建立通道以減少對重要組織損傷的風險，確保工作管道在安全、正確的解剖區域。穿刺導針在正側位片的延長線應盡可能接近上位椎體的中線，這是充分擴張、撐開、減壓的前提條件。用特殊的刮刀循序漸進刮除纖維環及髓核，應充分刮除上下軟骨終板利于骨性融合，且在通道內注入適量生理鹽水防止因器械反復進出引發空氣栓塞。為加強穩定性及提高融合率，椎間融合器頂部應靠近上位椎體上終板下緣，但也要注意避免穿破終板或突入腹腔。

綜上所述，經皮骶前間隙軸向融合聯合經皮椎弓根螺釘技術治療腰5/骶1滑脫癥相對于傳統腰椎后路開放手術具有出血少、創傷小等微創優勢，嚴格把握手術適應癥是此種手術的重點。通過本次對比研究，我們認為此種手術是一種治療Meyerding分級≤Ⅱ度且無根性癥狀的腰5/骶1滑脫癥可行且有效的治療方式。

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Axiallumbarinterbodyfusionpluspercutaneouspediclescrewsforthetreatmentofmildtomoderatelumbosacralspondylolisthesis

OUYANG Zhihua，QUE Yichen,SONG Xizheng,et al

(DepartmentofSpinalSurgery，theFirstAffiliatedHospitalofUniversityofSouthChina,Hengyang421001，Hunan，China)

ObjectiveTo evaluate the clinical outcomes of axial lumbar interbody fusion (AxiaLIF) plus percutaneous pedicle screws and traditional posterior pedicle screws for mild to moderate lumbosacral spondylolisthesis.MethodsAmong 39 patients with waist 5 vertebral slippage disease of no root symptom,17 cases suffering from lumbosacral spondylolisthesis underwent AxiaLIF plus percutaneous pedicle screws treatments and other 22 cases were treated with traditional posterior pedicle screws,which were reviewed retrospectively (all the cases without root symptoms and Meyerding classification ≤Ⅱ degree).Perioperative index,follow-up imaging indicators and pain assessments were analyzed within and between groups.ResultsThere was significant difference at the time of 1 week postoperatively and final follow-up in both groups compared with preoperatively in Meyerding grade,intervertebral disc height and visual analogue scale score(P<0.05).There was no statistical difference between 1 week postoperatively and final follow-up.The average intraoperative blood loss during AxiaLIF plus percutaneous pedicle screws group was significantly lower than traditional posterior pedicle screws group(P<0.05).No statistical difference was found in average operative time and hospitalization days between the two groups.ConclusionsAxiaLIF plus percutaneous pedicle screws compared with the traditional posterior pedicle screws has statistical advantages in less bleeding，less trauma for lumbosacral spondylolisthesis (without root symptoms and Meyerding classification ≤Ⅱ degree).This surgical procedure is an alternative and promising method for mild to moderate spondylolisthesis treatment.

axial lumbar interbody fusion; percutaneous pedicle screw; lumbar spondylolisthesis; combination of minimally invasive

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.03.003

欄目主持人——王文軍教授

2017-02-10；

2017-04-16

國家自然科學基金(81272055).

*通訊作者，E-mail：wwj1202@hotmail.com.

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