醫(yī)院醫(yī)保管理工作探索

文/冬梅，內(nèi)蒙古錫林郭勒盟醫(yī)院

醫(yī)院醫(yī)保管理工作探索

文/冬梅，內(nèi)蒙古錫林郭勒盟醫(yī)院

作為醫(yī)改的基礎(chǔ)環(huán)節(jié),醫(yī)保管理有著重要的地位和作用。隨著醫(yī)療費(fèi)用的較快增長(zhǎng),矛盾越來(lái)越凸顯,維護(hù)好醫(yī)保資金、醫(yī)院利益、患者利益,是醫(yī)保工作的挑戰(zhàn)。在充分考慮提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)療公平性等基礎(chǔ)上,醫(yī)保管理工作是一項(xiàng)長(zhǎng)期的持續(xù)的工作。

醫(yī)保管理；規(guī)范醫(yī)療行為；醫(yī)保制度

隨著《全國(guó)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》的出臺(tái)及新醫(yī)改的不斷深入，全民醫(yī)保的逐步實(shí)施，醫(yī)保管理開始發(fā)揮越來(lái)越大的作用，影響和制約著醫(yī)院的整體管理水平。

1 當(dāng)前面臨的主要問(wèn)題

1.1 醫(yī)保全覆蓋面臨的壓力。截至2015年底，參保人數(shù)超過(guò)13億人，覆蓋全國(guó)96.5%人口，年醫(yī)療費(fèi)用支出超2.7萬(wàn)億元，年度醫(yī)保基金支出超1.3萬(wàn)億元。參保人員成為最大就醫(yī)群體，醫(yī)?；鸪蔀樽畲笫杖雭?lái)源，效益最大化需要規(guī)范管理。

1.2 醫(yī)?；鸩蝗輼?lè)觀，控費(fèi)方式發(fā)生轉(zhuǎn)變。轉(zhuǎn)變支付方式，轉(zhuǎn)變醫(yī)院補(bǔ)償方式，建立分級(jí)診療體系，鼓勵(lì)形成醫(yī)療竟?fàn)帯ａt(yī)?；鸸芾砟Ｊ桨l(fā)生轉(zhuǎn)變，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償方式發(fā)生轉(zhuǎn)變，生存與發(fā)展亟待規(guī)范管理。

如何建立在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的同時(shí)處理好醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用控制的關(guān)系十分重要。對(duì)于醫(yī)保費(fèi)用管理和醫(yī)?；鸬氖褂?，要建立在合理的基礎(chǔ)之上，倡導(dǎo)“合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費(fèi)，”在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。在不增加總體醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，讓患者得到更規(guī)范、更合理的治療，利用有限的醫(yī)療資源讓百姓享受更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

2 完善組織機(jī)構(gòu)，建立醫(yī)保長(zhǎng)效管理機(jī)制

2.1 健全組織管理體系

根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理要求和服務(wù)協(xié)議，結(jié)合本單位的具體情況制定醫(yī)療保險(xiǎn)管理計(jì)劃，并對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理規(guī)定執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考核，成立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)和改進(jìn)。

2.2 健全醫(yī)保管理體系

2.2.1 建立由醫(yī)保辦牽頭，相關(guān)部門聯(lián)動(dòng)的醫(yī)保質(zhì)量聯(lián)合管理考核體系。定期進(jìn)行醫(yī)保管理質(zhì)量考核，同時(shí)把質(zhì)量管理體系建立到臨床和每位醫(yī)生，調(diào)動(dòng)臨床人員貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策的積極性、主動(dòng)性和參與性。

2.2.2 醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)要素實(shí)行月考核、季平衡、年總結(jié)的考核辦法及獎(jiǎng)懲措施，同時(shí)將醫(yī)保的各項(xiàng)管理指標(biāo)下達(dá)到各臨床科室，使各科室和每位臨床醫(yī)生及時(shí)掌握經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況，明確目標(biāo)，合理控費(fèi)。醫(yī)保辦每月對(duì)各臨床科室的醫(yī)保指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)將統(tǒng)計(jì)結(jié)果上報(bào)給院領(lǐng)導(dǎo)并在內(nèi)網(wǎng)上通報(bào)，強(qiáng)化“三合理”，對(duì)不合理的輔助用藥堅(jiān)決停用，對(duì)使用不合理用藥的醫(yī)生直接與獎(jiǎng)懲掛鉤；一方面加大對(duì)高值耗材審批，增加對(duì)職工醫(yī)保藥品+材料均次費(fèi)用的絕對(duì)值的考核，提高科室收入含金量和收支結(jié)余，使醫(yī)保超支調(diào)控在合理范圍內(nèi)，讓有限的醫(yī)?；鸢l(fā)揮更好地效益。

2.2.3 建立科室自查核對(duì)制度。醫(yī)保辦將檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題反饋給相關(guān)科室，科室進(jìn)行自查，及時(shí)查找原因。

2.2.4 建立科室申訴制度。科室對(duì)檢查中有疑問(wèn)或異議的方面提出書面情況說(shuō)明，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)與相關(guān)檢查部門聯(lián)系溝通。

2.2.5 建立工作會(huì)議制度。按照“公開透明”的原則，組織醫(yī)院分管院長(zhǎng)、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人進(jìn)行培訓(xùn)及專題講座。定期召開醫(yī)保工作會(huì)議，通過(guò)晨會(huì)、OA網(wǎng)等方式及時(shí)傳達(dá)醫(yī)保會(huì)議精神。針對(duì)性的對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行督促、指導(dǎo)，普及醫(yī)保控費(fèi)技巧，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中遇到的難點(diǎn)問(wèn)題，分析原因，改進(jìn)措施。

3 建立宣傳培訓(xùn)體系

加大宣傳力度。定期組織醫(yī)保政策培訓(xùn)，不定期就不同主題召開專題會(huì)議、及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)反映醫(yī)保的相關(guān)問(wèn)題等。制定培訓(xùn)計(jì)劃。對(duì)工作人員進(jìn)行政策和操作培訓(xùn)，配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳和教育，認(rèn)真做好醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢、問(wèn)題解答等工作。多形式的宣教。利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、外網(wǎng)、電子觸摸屏及媒體等多種形式，有針對(duì)性的宣傳和介紹醫(yī)療保險(xiǎn)政策，費(fèi)用支付規(guī)定、報(bào)銷工作流程等。

4 建立溝通協(xié)調(diào)體系

與上級(jí)部門間的溝通。良好的溝通是成功的關(guān)鍵，在工作中，面對(duì)上級(jí)部門我們要積極為醫(yī)院爭(zhēng)取政策。如有多名兒童統(tǒng)籌白血病患者，需要通過(guò)骨髓移植來(lái)治療，費(fèi)用高達(dá)幾十萬(wàn)甚至上百萬(wàn)。如按正常的規(guī)定來(lái)報(bào)銷，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)簡(jiǎn)直是杯水車薪，根本無(wú)法解決患者的實(shí)際困難。針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，我們積極向上級(jí)部門反映并建議，使“低水平、廣覆蓋”這項(xiàng)原則能真正讓更多的人得到實(shí)惠。

與職能科室間的溝通。醫(yī)院各職能部門之間的溝通效果直接影響到醫(yī)院的整體利益，因此通過(guò)相互協(xié)調(diào)、相互交流，進(jìn)行有效溝通，達(dá)到相互補(bǔ)充，互相信任的溝通效果，這樣才能保證各部門間的團(tuán)結(jié)合作。

醫(yī)患間的溝通。醫(yī)患關(guān)系是互動(dòng)的、雙向的。面對(duì)一些不了解醫(yī)保政策的患者，我們不僅僅是首問(wèn)負(fù)責(zé)、耐心解答，而且要與患者進(jìn)行面對(duì)面的交流、溝通，使患者在了解醫(yī)保政策的同時(shí)能享受到更多的關(guān)懷，同時(shí)也讓患者真正了解基本醫(yī)療保險(xiǎn)中“基本”的含義，降低對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)高的期望值。

5 加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，建立反饋機(jī)制

醫(yī)保信息透明化。通過(guò)社保監(jiān)控平臺(tái)，實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)控在院醫(yī)保患者的費(fèi)用情況，審核在院費(fèi)用明細(xì)，對(duì)用藥量較大、用藥費(fèi)用較高的醫(yī)生及均次費(fèi)用較高的科室進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)行事前提示、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯的管理目標(biāo)，同時(shí)，臨床科室通過(guò)網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)及時(shí)了解科室指標(biāo)完成情況，形成雙向反饋機(jī)制，以便進(jìn)行合理有效的決策調(diào)整。

加強(qiáng)醫(yī)保質(zhì)控管理。定期對(duì)醫(yī)保質(zhì)量和醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評(píng)估、總結(jié)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的控制，及時(shí)進(jìn)行通報(bào)和點(diǎn)評(píng)，提出改進(jìn)措施，落實(shí)獎(jiǎng)懲規(guī)定，以臨床治療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。

6 結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)院最根本的是依法行醫(yī)，而《全國(guó)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》的出臺(tái)，進(jìn)一步規(guī)范了我國(guó)醫(yī)院的醫(yī)保管理和服務(wù)工作，今后醫(yī)院醫(yī)保將納入法制軌道，同時(shí)給醫(yī)院規(guī)范醫(yī)保管理和服務(wù)提供了依據(jù)，對(duì)完善醫(yī)保工作制度和管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度規(guī)范化、程序化，提升內(nèi)涵建設(shè)和服務(wù)水平提供了有力保障，進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)保和諧、健康、可持續(xù)發(fā)展。

[1]陳瑩.醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)保管理研究[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息.2017(11).

[2]孫關(guān)寧.新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保管理工作探析[J].管理觀察.2016(15).