基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行及基金管理存在的問題及建議

文/何飛，四川省巴中市巴州區(qū)人力資源和社會(huì)保障局

隨著國家不斷深化改革，社會(huì)向全面小康快速發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)制度也在不斷完善之中。如何保障制度的執(zhí)行能夠準(zhǔn)確傳達(dá)和落實(shí)是每個(gè)管理人員重視和關(guān)心的問題。也是民眾所熱切關(guān)注的，這涉及到參保人員的切身利益。參保人員是否滿意關(guān)系到制度能否順利實(shí)施，整個(gè)制度能否健康可持續(xù)運(yùn)行。國家有好的政策也更需要好的執(zhí)行力度來完成落實(shí)。為了給參保人員提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，對醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)管行為尤為重用，規(guī)范醫(yī)療體系，管理好基金，要讓參保人員切身感受到醫(yī)療保險(xiǎn)制度的好，真正為民眾謀福利。

1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)問題

首先是醫(yī)療人員方面的問題。一些醫(yī)療人員將醫(yī)保基金視為唐僧肉，通過各種方式各種途徑增加個(gè)人醫(yī)療服務(wù)收入、增加醫(yī)保基金支出、占用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，同時(shí)損傷老百姓的健康。一是將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的病種改成可報(bào)銷類，通過改寫病歷獲取醫(yī)療基金支付。二是個(gè)別醫(yī)務(wù)人員不根椐患者病情因病施治，不論病情輕重如何，醫(yī)療人員都會(huì)讓病人進(jìn)行全面的身體檢查，或者是各種檢查使病人得到過度治療，一些沒必要留院觀察的病人醫(yī)生也會(huì)要求留下，并且一些醫(yī)務(wù)人員開藥方時(shí)沒有考慮到病人實(shí)際情況，導(dǎo)致藥物開得過多又非常昂貴，實(shí)際上病人吃一兩次后就不用再繼續(xù)食用藥物了，藥物只能白白浪費(fèi)掉。現(xiàn)在醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施都十分發(fā)達(dá)和健全，醫(yī)療人員看病手段治療也比之前豐富多了，但因此導(dǎo)致許多病人一進(jìn)醫(yī)院就被拉去做各種檢查。三是醫(yī)務(wù)人員沒根據(jù)病人實(shí)際需要濫用器材，亂收費(fèi)，明明是小病硬是看成了大病。

其次是是參保人員方面的問題。參保人員不斷上升的醫(yī)療服務(wù)需求與國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策相違背，國家保障的是老百姓享受到最基本的醫(yī)療需求，保障其不因病致窮、不因病返窮。而參保人員盲目的一味的追求高、精、尖的檢查、治療和材料。導(dǎo)致大量不涌向高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，增加醫(yī)保基金的支出、增加了患者個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例，形成了惡性循環(huán)，導(dǎo)致三級醫(yī)院一床難求，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門可羅*。某些未參保人員借用參保人員的醫(yī)療卡進(jìn)行看病，獲取醫(yī)保基金的問題。某些參保人員沒有什么大病依舊辦理住院手續(xù)的問題，空占床位，浪費(fèi)醫(yī)療資源，病例上和實(shí)際的身體健康狀態(tài)不一樣，以此來騙取醫(yī)保的治療基金。一些不法分子也會(huì)利用醫(yī)保制度的漏洞制造假的病例，發(fā)票等等騙取醫(yī)保基金，這類行為已達(dá)到犯罪的程度。我國年齡在六十歲的人群人數(shù)不斷在增加，并且老齡人的醫(yī)療費(fèi)用要比年輕人花銷大，并且老年人不需要繳納太多醫(yī)保費(fèi)用，直接由國家承擔(dān)，因此，老年人一旦患病，國家需要支出的費(fèi)用很多，目前老齡人的患病率不斷提高，意味著醫(yī)保基金需要大量增加，同時(shí)基金的風(fēng)險(xiǎn)程度呈上升狀態(tài)。

2 制度及基金管理建議

2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，首先盡快擬出醫(yī)保規(guī)章制度，要規(guī)范醫(yī)院的看病流程，對醫(yī)院藥物進(jìn)行統(tǒng)一監(jiān)管。醫(yī)院所有要熟知醫(yī)保規(guī)章制度，要提高醫(yī)療人員的素質(zhì)，重新喚醒醫(yī)者的父母心，真心實(shí)意的是為民眾著想。醫(yī)院所有的病例，報(bào)銷的相關(guān)數(shù)據(jù)都需要定期核對。病人的患病情況以及病人治療過程都要有記錄，醫(yī)院醫(yī)療人員之間防止串通，提高醫(yī)療人員的待遇，并且醫(yī)療人員要統(tǒng)一經(jīng)過培訓(xùn)，治療方面是其次，有用一顆為病人著想的心才是最重要的。醫(yī)療人員要自覺遵守相關(guān)的制度規(guī)定。所有的操作流程必須清楚，干凈。對相關(guān)監(jiān)管人員的工作要積極配合。醫(yī)藥從生產(chǎn)渠道就要把控，藥品的質(zhì)量和價(jià)格都要經(jīng)過監(jiān)督管理才能出售，藥品從制造成本到最后的出售價(jià)格都要登記起來，保證醫(yī)院的藥品價(jià)格合理化，并且從根源把關(guān)藥品質(zhì)量問題，最大程度降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，帶來好的藥物效果。

2.2 參保人員方面，參保人員同樣要提高個(gè)人素質(zhì)，不投機(jī)取巧獲取醫(yī)療基金，讓更多基金留給更需要它的人，擁有憐憫之心。參保人員也要熟知醫(yī)保的規(guī)章制度，遵守制度，并且可以有效知道自己擁有哪些權(quán)利，哪些醫(yī)療優(yōu)惠政策沒有落實(shí)到自己身上，參保人員要懂得維護(hù)自己的權(quán)益。每個(gè)參保人員的資料需要進(jìn)行完善，保證醫(yī)療資金落實(shí)到參保人員本人身上。讓參保人員主動(dòng)關(guān)心醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為及醫(yī)保基金使用情況，讓參保人員主動(dòng)積極參與到監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為上來。

2.3 健全醫(yī)保支付政策。根椐不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定不同的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例，通過政策的杠桿，引導(dǎo)參保人員理性就醫(yī)，慢慢改變老百姓的就醫(yī)習(xí)慣。

2.4 社會(huì)的監(jiān)督非常重要，目前網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行發(fā)達(dá)，不良的醫(yī)療現(xiàn)象一經(jīng)爆發(fā)立刻能得到群眾響應(yīng)，所以，群眾起到了良好的監(jiān)管作用。管理人員要對醫(yī)保資金定期公布，堅(jiān)持放在表面進(jìn)行操作運(yùn)行，接受社會(huì)的監(jiān)督，及時(shí)的發(fā)現(xiàn)問題，找出問題，解決問題。監(jiān)管工作要做到獨(dú)立，要做到公正，民眾的眼睛是雪亮的，醫(yī)保制度的完善離不開群眾的支持和建議，有關(guān)人員要虛心聽取群眾的有效建議，本著為民服務(wù)的心態(tài)，努力做好自己的工作。

2.5 要盡快規(guī)范城鄉(xiāng)大大小小的醫(yī)院，由于各地的人文、經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況不一樣，醫(yī)療差異也相當(dāng)大，繳費(fèi)也不同，帶來了管理難度和風(fēng)險(xiǎn)。目前流動(dòng)人口非常多，在外地的務(wù)工人員要想報(bào)銷一部分醫(yī)療費(fèi)用還需要回到戶籍地，十分不便，為了避免損失參保人員應(yīng)有的權(quán)益，應(yīng)當(dāng)加快跨區(qū)域管理醫(yī)療基金，提高基金管理水平，盡量統(tǒng)一政策，執(zhí)行一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，盡快完善制度。

3 結(jié)束語

總的來說，一項(xiàng)好的制度是否能實(shí)施起來，是否能落實(shí)到位，關(guān)鍵要靠多方努力。這也間接體現(xiàn)了我們的國民素質(zhì)還有待提高。醫(yī)保制度真正的目的是為人民服務(wù)，我們要多方面努力，監(jiān)管醫(yī)保制度的實(shí)施到位。