電子病案對病案管理職能轉變的影響

◎李金玲 易強英

電子病案對病案管理職能轉變的影響

◎李金玲 易強英

醫(yī)療衛(wèi)生改革正在如火如荼進行，如何提升醫(yī)療服務質量是每一個醫(yī)院持之以恒需要思考的問題。電子病案的應用為醫(yī)院病案管理職能轉變和醫(yī)療衛(wèi)生服務質量的提升提供了便捷的條件。本文分析了電子病案的優(yōu)勢，闡述了電子病案對病案管理職能的轉變影響，力求通過電子病案的有效應用來提升病案管理效果，為醫(yī)院健康發(fā)展提供更加良好的條件。

電子病案優(yōu)勢分析

在信息化時代，電子病案管理的優(yōu)勢可以體現(xiàn)為以下幾點：第一，能夠極大地提升工作效率，電子病案能夠及時地調閱相關資料、動態(tài)地了解患者的病情變化，提升工作效率；第二，可以在很大程度上提升醫(yī)療服務質量。電子化的病例填寫使得病例在復制的過程中避免疾病檢查、病情癥狀和治療內容抄寫上的繁瑣性和重復性，對于病歷中存在錯誤也可以及時進行校對和修改，這導致病歷的打印和復制都變得極為簡便。同時，醫(yī)生可以對同等病情的病例進行綜合性分析和經(jīng)驗性總結，使得醫(yī)療質量得到持續(xù)提升，對待相似病情愈加得心應手；第三，電子病案能夠為病案管理質量的提升奠定良好的基礎環(huán)境，管理人員可以對科室患者的病案進行動態(tài)、即時和全面的把握，使得崗位盡職性檢查、崗位指導和監(jiān)督工作的開展變得有據(jù)可依；第四，電子病案的應用便于良好醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺的建設，這意味著不僅僅病案存儲方式得到了進步，醫(yī)療方式和會診方式也發(fā)生了極大的轉變，使得醫(yī)院內部、醫(yī)院和醫(yī)院之家的資源共享變得更加方面，醫(yī)療水平的進一步提升指日可待。

電子病案對病案管理職能轉變的影響

電子病案對病案管理工作流程的轉變

第一，有利于優(yōu)化病案管理工作流程。電子病案在臨床中的普及率已經(jīng)越來越高，病案管理工作程序也在這個過程中發(fā)生了很大的轉變，病案管理的實際效果也呈現(xiàn)出了質的提升。借助病例模板和編輯工具，電子病案可以在很大程度上提升病案書寫效率，節(jié)省醫(yī)生和護士很多的時間，使之能將更多的時間和精力用在病人身上。電子病案相較于傳統(tǒng)檔案而言可以大幅度降低筆抄引起的失誤和錯誤。醫(yī)生也可以以最快的速度查找相同或者類似病例的處理結果，綜合過往的診療經(jīng)驗來選擇最佳治療方案，與此同時醫(yī)生還可以對病人的情況進行動態(tài)掌握，隨時了解病人的病情發(fā)展狀況，這樣可以有效地避免在傳統(tǒng)病案管理中醫(yī)生因為借閱不便或者工作繁忙而忘記歸還的現(xiàn)象。調查統(tǒng)計結果顯示，電子病案普及之后，因為手抄和復制而導致的醫(yī)療失誤數(shù)量下降了78%，醫(yī)療衛(wèi)生服務質量大大提升；與此同時90%的醫(yī)生表示電子病案對個人治療病人、掌握病人情況大有裨益。

第二，有利于病案的共享。很多醫(yī)院都已經(jīng)成立了病案科，進行專門的電子病案數(shù)據(jù)存儲，病案科需要和醫(yī)院各個診室、護士站、影像科和信息科等其他科室應該建立起順暢的信息溝通渠道，患者的個人情況、診療信息和其他相關信息都可以在網(wǎng)絡技術的支持下匯總到病案科進行電子數(shù)據(jù)存儲和歸檔，最終形成病案管理數(shù)據(jù)庫。電子病案和傳統(tǒng)紙質病案相比具有無可比擬的優(yōu)勢，能夠實現(xiàn)多個病案的共享和還原，便于集中閱覽、打印和調取，能在很大程度上減少醫(yī)院和患者在醫(yī)療上的資金投入和其他成本投入。所以電子病案都需要有電子簽名，這為追責管理提供了更加有力的保障。

第三，有利于加強科室之間的溝通和合作。電子病案一方面可以更為便捷地進行歸檔和存儲，另一方面則可以有效地節(jié)約存儲空間，提升存儲的安全性。歸檔之后的電子檔案通過應用權限控制技術和硬件密鑰技術來提升數(shù)據(jù)存儲和傳輸過程中的安全性，使得病案的調取和打印能夠得到有效的控制與監(jiān)督，在這種情況下病案科能夠對電子病案進行更好地管理，不同科室之間的溝通和合作也會變得更加便捷和高效。電子病案的普及讓病案管理人員能夠從繁雜的事務性工作中解脫出來，能夠將更多的精力集中在提升專業(yè)技能和業(yè)務素質上，使得自身在病案管理工作中表現(xiàn)得愈加游刃有余。在應用電子病案之后，各個科室之間可以共享和合作，通過電子病案進行交流，針對病因復雜、治療困難的患者進行全方位了解，筆者所在醫(yī)院去年通過電子病案加強科室間合作，使得一患有眼疾的糖尿病患者得到了妥善的治療。

第四，有利于自動生成和完善診斷信息。電子病案的應用使得疾病診斷數(shù)據(jù)無時無刻不處于更新和完善之中，病案分類工作也從手工分類轉變成為診斷編碼分類，病案分類工作負擔將會大大降低，電子病案診斷信息質量也會在無形之中得到提升，臨床研究借此可以得到最為準確的臨床研究信息，病種研究質量和費用控制工作的開展變得有據(jù)可依。

電子病案對病案管理人員工作方式的改變

第一，電子病案對病案管理人員的工作方式產(chǎn)生了很大的轉變。病案管理人員的工作重點不再是繁重的體力勞動，而是轉變?yōu)閷?shù)據(jù)信息錄入和備份的實時監(jiān)控，病案信息的準確性和及時性得到很大的提升。電子病案可以讓病案管理人員能深度分析網(wǎng)絡醫(yī)療信息，持續(xù)地提升醫(yī)療質量；也可以在得到精準的醫(yī)療保險信息后再進行賠付。患者可以在這種情況下得到更加健康和貼心的信息服務。云技術的應用使得病案管理職能得到了徹頭徹尾的轉變。醫(yī)院需要為病案管理人員提供的相關培訓活動，不斷提升自身的專業(yè)技術和業(yè)務素質，為醫(yī)院醫(yī)療服務水平的提升得到更加堅實的保證。

第二，電子病案有利于對患者病歷進行存檔。電子病案更加強調內容填寫的即時性，要求每一張病例都要有負責醫(yī)生的簽字，病案管理人員不僅僅需要對病案資料進行及時的存儲和歸檔，還要負責檢查病案填寫是否及時，病案簽字是否合法等。

第三，有利于醫(yī)療信息的交流和共享。醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)近年來在全國范圍內得到普及，醫(yī)療保險體制的穩(wěn)固、數(shù)據(jù)格式的規(guī)范、云計算的普及使得醫(yī)療保險漸漸實現(xiàn)了網(wǎng)絡賠付。電子病案的應用為網(wǎng)絡賠付和審核奠定了良好的基礎。互聯(lián)網(wǎng)技術的廣泛發(fā)展和應用也使得遠程病例會診得以實現(xiàn)，電子病案管理實現(xiàn)了更大范圍的外延服務。病案管理人員一方面需要做好歸檔管理工作，另一方面要積極主動地與其他醫(yī)院進行交流和溝通，使得本院醫(yī)生可以和其他醫(yī)院醫(yī)生進行技術交流和學術溝通。管理人員應該對平臺進行動態(tài)更新和維護，使得醫(yī)護人員能夠隨時在平臺上進行溝通和交流。在應用了電子病案之后，越來越多的醫(yī)院已經(jīng)開始合作和交流，筆者所在市縣2016年曾經(jīng)實現(xiàn)跨醫(yī)院溝通和治療案例35例，高質量地完成了對患者的質量。

總而言之，電子病案從轉變病案管理流程和病案管理人員工作方式來轉變病案管理職能，在無形之中轉變醫(yī)療衛(wèi)生服務的模式和方式。

（作者單位：湖南省株洲市中心醫(yī)院）