急性缺血性卒中血管內治療過程中狹窄病變的處理

韓紅星 朱其義 宮健 王賢軍 劉運涌 趙振宇 王浩

急性缺血性卒中血管內治療過程中狹窄病變的處理

韓紅星 朱其義 宮健 王賢軍 劉運涌 趙振宇 王浩

目的探討合并顱內外動脈狹窄的急性缺血性卒中患者血管內治療過程中狹窄病變的處理策略。方法共36例合并顱內外動脈狹窄的急性缺血性卒中患者行單純血管內治療或橋接治療，記錄入院或住院期間病情突然加重至股動脈穿刺時間、股動脈穿刺至血管再通時間，術后即刻采用改良腦梗死溶栓血流分級（mTICI）評價血管再通情況，術后90 d采用改良Rankin量表（mRS）評價臨床預后并記錄癥狀性顱內出血發生率和病死率。結果36例患者中13例（36.11%）行靜脈溶栓橋接血管內機械取栓。顱內動脈狹窄21例（58.33%）、顱外動脈狹窄15例（41.67%），前循環狹窄16例（44.44%）、后循環狹窄20例（55.56%）。25例（69.44%）采用支架取栓裝置，11例（30.56%）行球囊擴張術和（或）支架植入術。21例顱內動脈狹窄患者中4例單純行球囊擴張，9例植入Wingspan自膨式支架，8例植入Apollo球囊擴張式支架；15例顱外動脈狹窄患者均行球囊擴張術和支架植入術。36例患者中33例（91.67%）血管再通（mTICI分級2b～3級），21例（58.33%）預后良好（mRS評分≤2分），2例（5.56%）發生癥狀性顱內出血，5例（13.89%）死亡，其中顱內動脈狹窄組與顱外動脈狹窄組、前循環狹窄組與后循環狹窄組預后良好率、癥狀性顱內出血發生率和病死率差異均無統計學意義（Fisher確切概率法：均P＞0.05）。結論對于合并顱內外動脈狹窄的急性缺血性卒中患者血管內治療安全、有效。

卒中； 腦缺血； 血栓切除術； 支架； 血管成形術； 血管造影術，數字減影

晚近研究顯示，靜脈溶栓橋接血管內機械取栓對前循環大血管閉塞致急性缺血性卒中的治療效果優于單純靜脈溶栓，并獲得美國心臟協會（AHA）/美國卒中協會（ASA）急性缺血性卒中血管內治療指南的高級別推薦［1］。顱內外大動脈重度狹窄性閉塞是導致急性缺血性卒中的常見病因，頸內動脈（ICA）顱外段閉塞合并顱內段或大腦中動脈（MCA）串聯閉塞約占全部大血管閉塞的15%［2］，顱內動脈狹窄致急性缺血性卒中在亞洲人群中的比例更高，達30%～50%［3］。此類患者急診血管內治療過程中如何處理狹窄病變，目前研究和治療指南尚無統一結論。本文回顧分析近3年在山東省臨沂市人民醫院行急診血管內治療的合并顱內外大動脈狹窄的急性缺血性卒中患者的臨床資料，探討血管內治療過程中狹窄病變的處理策略。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入與排除標準 （1）急性缺血性卒中的診斷符合1995年第四屆全國腦血管病學術會議制定的標準。（2）經頭部CT證實大腦中動脈和（或）基底動脈高密度影，或經頭部多模式MRI和（或）數字減影血管造影術（DSA）證實大血管閉塞。（3）年齡≥18歲。（4）發病至入院時間為前循環閉塞6 h內、后循環閉塞24 h內。（5）入院時美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分＞8分。（6）Alberta腦卒中計劃早期CT 評分（ASPECTS）≥6分。（7）經頭部CT排除顱內出血，大面積梗死灶早期征象或低密度影。（8）排除《急性缺血性腦卒中血管內治療中國專家共識》［4］的禁忌證。（9）本研究經山東省臨沂市人民醫院道德倫理委員會審核批準，所有患者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

2.一般資料 選擇2014年1月-2016年12月在山東省臨沂市人民醫院行急診血管內治療的急性缺血性卒中患者共106例，其中36例（33.96%）合并顱內外大動脈狹窄，男性32例，女性4例；年齡27～76歲，平均57.67歲；發病至入院時間30～430 min，平均154.12 min（除外8例住院期間病情突然加重患者）；入院時NIHSS評分11～36分，平均21.13分；頭部MRA和（或）DSA顯示，顱內動脈狹窄21例［58.33%，分別為基底動脈10例（27.78%）、椎動脈V4段6例（16.67%）、大腦中動脈M1段5例（13.89%）］和顱外動脈狹窄15例［41.67%，分別為頸內動脈C1段11例（30.56%）、椎動脈V1段4例（11.11%）］，前循環狹窄16例（44.44%）和后循環狹窄20例（55.56%）。

二、研究方法

1.血管內治療 患者仰臥位，于氣管插管全身麻醉或者丙泊酚、咪達唑侖或右美托咪啶局部麻醉下經右側股動脈置入8F動脈鞘（美國Cordis公司），穿刺失敗或路徑迂曲的患者選擇左側股動脈或上肢動脈入路。前循環狹窄患者采用8F導引導管（美國Cordis公司）或8F球囊導引導管（BGC，美國Stryker公司）置于同側頸總動脈（CCA），后循環狹窄患者采用6F導引導管（美國Cordis公司）或70 cm長鞘（美國Cook Medical公司）置于同側鎖骨下動脈（SCA）或椎動脈V2段，對于顱內血管嚴重迂曲的患者，可配合使用Navien導管（美國EV3公司）或遠端通路導引導管（DAC，美國Stryker公司）。然后以0.014英寸微導絲和微導管配合通過閉塞段血管，如果存在明顯阻力難以通過，則提示可能存在局部重度狹窄。微導管通過狹窄段后行DSA檢查，以評價遠端血管情況。對于頸內動脈顱外段閉塞合并顱內段或大腦中動脈串聯閉塞和椎動脈起始部閉塞合并基底動脈遠端串聯閉塞，首先對頸內動脈顱外段進行球囊擴張，以進一步行血管內機械取栓和建立有效的前向血流。術中應避免狹窄段附近的血栓向遠端移動，應用保護傘行遠端保護或球囊導引導管行近端保護，并配合導管負壓抽吸。顱內動脈狹窄致急性閉塞常于血管內機械取栓后發現局部殘留重度狹窄時方能確定。無論是頸內動脈顱外段還是顱內段狹窄，如果球囊擴張后不能維持前向血流，應進一步植入支架，顱外段選擇閉環的Wallsent支架（美國Boston Scientific公司）更為合理，顱內段可以選擇Apollo球囊擴張式支架（中國微創醫療公司）、Wingspan自膨式支架（美國Stryker公司）或Solitaire AB取栓支架（美國EV3公司）解脫在狹窄部位。血管內機械取栓支架可以選擇適宜大小的Solitaire AB支架或Trevo支架（4 mm×20 mm，美國Stryker公司），其中應用Trevo支架時應通過推拉釋放技術使支架更好地與血栓融合。使用Navien導管時，采用Solumbra技術以提高血管再通率［5］。對于頸內動脈顱外段閉塞合并遠端串聯閉塞，球囊預擴張狹窄段后球囊導引導管沿球囊輸送系統通過狹窄段至遠端，待頸內動脈顱內段或大腦中動脈再通后回撤球囊導引導管，保持負壓抽吸，將狹窄段可能存在的血栓抽吸出。對于發病4.50 h內且符合靜脈溶栓指征的患者，先予重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）靜脈溶栓，再行血管內機械取栓的橋接治療。

2.圍手術期處理 手術過程中不予全身肝素化。導引導管加壓滴注沖洗液中加入法舒地爾（法舒地爾4 ml+生理鹽水1000 ml）預防腦血管痙攣。靜脈應用替羅非班抗血小板治療，先予以負荷量的2/3靜脈注射，再以維持劑量持續靜脈泵入至術后24 h。術后轉入神經科重癥監護病房（NICU）進行綜合管理，以防止再灌注損傷和出血性轉化（HT）。全身麻醉患者可以不喚醒，局部麻醉患者持續鎮靜，控制血壓于110～130/60～80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。分別于術后即刻、6 h和24 h行C型臂CT檢查，根據腦水腫情況應用脫水藥，必要時行去骨瓣減壓術。如果術后24 h未發生顱內出血或出現非癥狀性顱內出血，停用替羅非班，改為阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d口服或鼻飼；如果出現癥狀性顱內出血，予阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d口服單藥抗血小板治療。

3.預后評價 記錄本組患者入院或住院期間病情突然加重至股動脈穿刺時間以及股動脈穿刺至血管再通時間；術后即刻采用改良腦梗死溶栓血流分級（mTICI）評價血管再通情況，2b～3級為血管再通［6］。隨訪至術后90 d，采用改良Rankin量表（mRS）評價臨床預后，≤2分為預后良好，＞2分為預后不良；并記錄癥狀性顱內出血發生率和病死率。癥狀性顱內出血定義為任意性質的顱內出血且NIHSS評分增加≥4分。

4.統計分析方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據處理與分析。計數資料以相對數構成比（%）或率（%）表示，采用Fisher確切概率法。以P≤0.05為差異具有統計學意義。

結 果

本組有13例患者符合靜脈溶栓適應證（發病4.50 h內），12例予rt-PA靜脈溶栓、1例于外院接受尿激酶靜脈溶栓，橋接治療比例為36.11%（13/36）。本組36例患者中25例（69.44%）采用支架取栓裝置，應用Solitaire AB支架23例、應用Trevo支架2例，余11例（30.56%）行球囊擴張術和（或）支架植入術。21例顱內動脈狹窄患者中4例單純行球囊擴張，9例植入Wingspan支架（圖1），8例植入Apollo支架。15例顱外動脈狹窄患者中1例為頸內動脈C1段重度狹窄未合并顱內段閉塞，單純植入支架；1例為頸內動脈C1段閉塞合并大腦中動脈M2段串聯閉塞，開通近端血管（單純球囊擴張或球囊擴張后植入支架），遠端予rt-PA動脈溶栓治療；1例為雙側椎動脈V1段重度狹窄合并基底動脈串聯閉塞，開通優勢側椎動脈起始部（單純球囊擴張或球囊擴張后植入支架），遠端予rt-PA動脈溶栓治療；余12例均為顱外動脈閉塞合并顱內動脈串聯閉塞，采用支架取栓裝置，其中1例椎動脈V1段閉塞合并椎動脈顱內段和基底動脈串聯閉塞患者因取栓過程中出現椎動脈夾層，將Solitaire AB支架解脫在椎動脈V4段，3例頸內動脈C1段閉塞患者采用球囊導引導管作為近端保護裝置。

本組36例患者中33例mTICI分級達2b～3級，血管再通率為91.67%；入院或住院期間病情突然加重至股動脈穿刺時間23～460 min，平均158.05 min；股動脈穿刺至血管再通時間8～250 min，平均為72.03 min；23例（63.89%）行全身麻醉，13例（36.11%）行局部麻醉。術后90 d隨訪時，mRS評分≤2分者21例，預后良好率達58.33%，其中顱內動脈狹窄組13例（61.90%，13/21），顱外動脈狹窄組8例（8/15），組間差異無統計學意義（Fisher確切概率法：P=0.736）；前循環狹窄組11例（11/16），后循環狹窄組10例（50%，10/20），組間差異亦無統計學意義（Fisher確切概率法：P=0.320）。術后發生顱內出血6例，顱內出血發生率約16.67%，其中2例為癥狀性顱內出血，均為顱外動脈狹窄患者，顱內動脈狹窄組和顱外動脈狹窄組癥狀性顱內出血發生率差異無統計學意義（Fisher確切概率法：P=0.167）；前循環狹窄組和后循環狹窄組各1例，癥狀性顱內出血發生率組間差異亦無統計學意義（Fisher確切概率法：P=1.000）；1例前循環狹窄患者予去骨瓣減壓術，余1例未行去骨瓣減壓術，僅予藥物保守治療。術后死亡5例，病死率約13.89%，顱內動脈狹窄組4例（19.05%，4/21），顱外動脈狹窄組1例（1/15），組間差異無統計學意義（Fisher確切概率法：P=0.376）；前循環狹窄組1例（1/16），后循環狹窄組4例（20%，4/20），組間差異亦無統計學意義（Fisher確切概率法：P=0.355）。

圖1 男性患者，60歲，主因右側肢體無力、言語模糊1 h急診入院，入院時NIHSS評分6分，臨床診斷為基底動脈閉塞致急性缺血性卒中。急診行阿替普酶靜脈溶栓，治療后即刻NIHSS評分1分，治療后1 h癥狀再次加重伴意識障礙，NIHSS評分30分，遂行血管內治療。頭部影像學檢查所見 1a 靜脈溶栓前橫斷面CT顯示基底動脈高密度影（箭頭所示） 1b 靜脈溶栓后橫斷面CT仍可見基底動脈高密度影（箭頭所示） 1c 靜脈溶栓后MRA顯示，基底動脈閉塞（箭頭所示） 1d 靜脈溶栓后橫斷面DWI未見明顯梗死灶 1e 術中左側椎動脈Towne's位DSA顯示，基底動脈閉塞（箭頭所示），側支代償良好 1f，1g 術中DSA顯示，Solitaire AB支架（4 mm×15 mm）取栓后，基底動脈呈現局部重度狹窄（箭頭所示），不能維持前向血流 1h 術中DSA顯示，Gateway球囊（2.50 mm×9.00 mm）擴張后植入Wingspan支架（3.50 mm×15.00 mm） 1i 支架植入后5 min DSA顯示，急性支架內血栓形成（箭頭所示）1j 于DSA路徑圖引導下，再次行球囊擴張，并局部注射替羅非班10 mg后血管再通 1k 術后4 d MRA顯示，基底動脈血流通暢1l 術后4 d橫斷面DWI顯示，雙側枕葉和左側小腦半球多發點片狀新發梗死灶（箭頭所示）Figure 1 A 60-year-old man was admitted for right limb weakness and slurred speech for one hour,with NIHSS 6 score on admission.Clinical diagnosis was acute ischemic stroke caused by basilar artery occlusion.After rt-PA intravenous thrombolysis,NIHSS decreased to one score.But one hour later,the condition was aggravated with disorder of consciousness and NIHSS rising to 30 score.Endovascular treatment was done.Head imaging findings Axial CT scan before intravenous thrombolysis showed high density signal of basilar artery(arrow indicates,Panel 1a).Axial CT after intravenous thrombolysis still showed high density signal of basilar artery(arrow indicates,Panel 1b).MRA after intravenous thrombolysis showed occlusion of basilar artery(arrow indicates,Panel 1c).Axial DWI after intravenous thrombolysis showed no apparent infarction(Panel 1d).Intraoperative DSA of Towne's view of left vertebral artery showed occlusion of basilar artery(arrow indicates)with good collaterals(Panel 1e).Intraoperative DSA showed severe stenosis of basilar artety(arrows indicate)after thrombectomy with Solitaire AB(4 mm×15 mm)and the forward blood flow could not be maintained(Panel 1f,1g).Intraoperative DSA showed angioplasty with Gateway balloon(2.50 mm×9.00 mm)and stenting with Wingspan self-expandable stent(3.50 mm×15.00 mm,Panel 1h).DSA 5 min after stenting showed acute in-stent thrombosis occurred(arrow indicates,Panel 1i).DSA showed recanalization completely after balloon angioplasty again and 10 mg tirofiban injection(Panel 1j).MRA 4 d after endovascular treatment showed good flow of basilar artery(Panel 1k).Axial DWI 4 d after endovascular treatment showed newly onset patchy infarction in bilateral occipital lobes and left cerebellar hemisphere(arrows indicate,Panel 1l).

討 論

目前已發表的關于大血管閉塞致急性缺血性卒中血管內治療的隨機對照臨床試驗均是針對前循環閉塞的，對顱內動脈狹窄尚無針對性分析［7-8］。臨床實踐中常遇到顱內動脈狹窄或后循環閉塞致急性缺血性卒中患者，盡管指南尚未給出高級別推薦，但針對此類患者的急診血管內治療也在如火如荼地開展。

頸動脈或椎動脈顱外段血管成形術目前主要用于缺血性卒中的預防而非急性期治療，但在以下兩種情況時，血管成形術可以用于急性缺血性卒中的治療：頸動脈或椎動脈顱外段狹窄或閉塞致急性缺血性卒中，如重度動脈粥樣硬化或動脈夾層造成動脈完全或接近完全閉塞；頸動脈顱外段閉塞致導引導管無法進入顱內動脈血栓中，應在對遠端進行干預前行頸動脈或椎動脈顱外段血管成形術［4］。然而在手術細節方面，指南并未給出建議，包括急診植入支架的時間和安全性、保護裝置的選擇、圍手術期抗血小板藥的選擇等。2015年，N Engl J Med發表5項血管內機械取栓治療大血管閉塞致急性缺血性卒中的前瞻性多中心隨機對照臨床試驗，除血管內機械取栓作為急性缺血性卒中血管內主要治療試驗（SWIFT PRIME）外，其余4項試驗均納入頸動脈顱外段狹窄或閉塞患者，所占比例為18.6%～32.2%［1］。前循環近端閉塞小病灶性卒中的血管內治療并強調最短化CT掃描至再通時間臨床試驗（ESCAPE）不建議行支架植入術［9］；血管內治療急性缺血性卒中的多中心隨機臨床試驗（MR CLEAN）納入的75例頸動脈顱外段狹窄或閉塞患者中30例在血管內機械取栓過程中行支架植入術［10］；西班牙8小時內支架取栓與內科治療隨機對照試驗（REVASCAT）所納入的19例近端頸動脈狹窄或閉塞患者中9例于血管內機械取栓過程中行支架植入術［11］。血管內機械取栓過程中行支架植入術有利有弊，盡管即刻開通血管可以降低腦卒中復發風險，但是由于支架植入術后需行抗血小板治療，可能增加顱內出血風險。《急性缺血性腦卒中血管內治療中國專家共識》［4］建議，球囊擴張術或支架植入術中予以負荷劑量阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，但本組患者術中不能配合服用，故采用替羅非班抗血小板治療，先予負荷劑量的2/3靜脈注射，再以維持劑量持續靜脈泵入至術后24小時。

頸內動脈顱外段狹窄或閉塞合并頸內動脈顱內段或大腦中動脈串聯閉塞有兩種手術策略，一種是順向開通血管，即先開通近端頸動脈（球囊擴張術或支架植入術），再開通遠端動脈（機械取栓、抽吸或動脈溶栓）；另一種是逆向開通血管，即先行遠端血管內機械取栓，再處理近端血管狹窄或閉塞。有文獻報道，逆向開通血管的方法值得關注，特別是存在Willis環側支代償的患者，預后更佳［12］。球囊擴張術或支架植入術過程中保護裝置的應用也存有爭議。傳統的頸動脈顱外段支架植入術可以使用保護傘等遠端保護裝置，也可以使用近端腦保護裝置MO.MA（意大利Invatec公司）。有研究顯示，血管內機械取栓過程中應用球囊導引導管可以縮短股動脈穿刺至血管開通時間，獲得更好的臨床預后［13］。越來越多的臨床研究中心將球囊導引導管作為前循環大血管閉塞致急性缺血性卒中血管內治療的標準配置，能否以其替代保護傘或近端腦保護裝置作為頸動脈球囊擴張術或支架植入術中的保護裝置值得關注，畢竟更少的材料意味著更低的治療費用和更少的操作時間。

本研究頸內動脈顱外段狹窄或閉塞僅11例，約占30.56%，而顱內動脈狹窄（21例，58.33%）和后循環狹窄（20例，55.56%）比例較高，對此類患者的處理更缺乏臨床證據。目前的《急性缺血性腦卒中血管內治療中國專家共識》［4］對急性期顱內動脈球囊擴張術和支架植入術的推薦意見是其有效性尚不確定，可以根據患者個體情況選擇（Ⅲ級推薦，C級證據）。急性缺血性卒中支架輔助再通研究（SARIS）納入20例不符合靜脈溶栓適應證或靜脈溶栓失敗患者，行支架植入術，結果顯示，術后部分或完全血管再通；術后30天隨訪時mRS評分0～3分患者比例為60%（12/20），術后6個月仍為60%；7例死亡，生存的13例患者中11例復查全腦血管造影，未發生支架內再狹窄［14］，該項研究提示顱內動脈支架植入術有一定的臨床應用前景。癥狀性顱內動脈狹窄支架植入術的有效性和安全性在2011年支架成形術和強化藥物治療預防顱內動脈狹窄患者腦卒中復發研究（SAMMPRIS）結果發布后受到廣泛質疑［15］。該項研究比較支架成形術和強化藥物治療對癥狀性顱內動脈狹窄預防腦卒中復發的療效，結果顯示，支架成形術組30天內病死率為14.7%（10.2%為缺血性卒中，4.5%為出血性卒中），而強化藥物治療組僅為5.8%［15］。由于支架成形術組終點事件發生率過高，該項研究被提前終止。盡管此后有前瞻性登記研究顯示，支架植入術組30天內病死率僅為4.3%［16］，但是由于該項研究證據級別較低，并未改變現有的癥狀性顱內動脈狹窄治療指南。單純球囊擴張術的常見問題是狹窄動脈擴張后的即刻彈性回縮、術后殘留狹窄、再狹窄和動脈夾層等。2011年，Nguyen等［17］回顧分析4個臨床研究中心的74例行單純球囊擴張術的癥狀性顱內動脈狹窄患者的臨床資料，術后血管狹窄程度顯著改善，技術成功率為92%，術后30和90天腦卒中發生率和病死率分別為5%和8.5%。迄今尚無單純球囊擴張術治療癥狀性顱內動脈狹窄的前瞻性多中心隨機對照臨床試驗，亦無急性期球囊擴張術的臨床研究。在本研究中，21例顱內動脈狹窄患者預后良好率約為61.90%（13/21），20例后循環狹窄患者為50%（10/20），與2015年發表的5項臨床試驗結果相一致［1］，提示對于顱內動脈或后循環大血管閉塞致急性缺血性卒中急性期球囊擴張術或支架植入術是安全、有效的。

本研究13例采用橋接治療的患者中10例（76.92%）術后90天mRS評分≤2分，23例行單純血管內治療的患者中11例（47.83%）術后90天mRS評分≤2分，組間差異無統計學意義（Fisher確切概率法：P=0.159）。Broeg-Morvay等［18］的研究也顯示，前循環大血管閉塞致急性缺血性卒中單純血管內機械取栓與橋接治療效果類似，但該項研究未區分大動脈粥樣硬化型（LAA型）和心源性栓塞型（CE型）。麻醉方法的選擇也頗具爭議，MR CLEAN試驗中全身麻醉比例為37.8%［9］，本研究中這一比例高達63.89%，可能與后循環狹窄患者比例較高、入院時NIHSS評分較高有關。

綜上所述，合并顱內外動脈狹窄的急性缺血性卒中患者血管內治療安全、有效，術后90天預后良好率（mRS評分≤2分）為58.33%（21/36），癥狀性顱內出血發生率為5.56%（2/36），病死率為13.89%（5/36）。然而由于本研究納入的病例數較少且為回顧性研究，這一結論尚待擴大樣本量進一步驗證。

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［9］from five randomised trials.Lancet,2016,387:1723-1731.Goyal M,Demchuk AM,Menon BK,Eesa M,Rempel JL,Thornton J,Roy D,Jovin TG,Willinsky RA,Sapkota BL,Dowlatshahi D,Frei DF,Kamal NR,Montanera WJ,Poppe AY,Ryckborst KJ,Silver FL,Shuaib A,Tampieri D,Williams D,Bang OY,Baxter BW,Burns PA,Choe H,Heo JH,Holmstedt CA,Jankowitz B,Kelly M,Linares G,Mandzia JL,Shankar J,Sohn SI,Swartz RH,Barber PA,Coutts SB,Smith EE,Morrish WF,Weill A,Subramaniam S,Mitha AP,Wong JH,Lowerison MW,Sajobi TT,Hill MD;ESCAPE Trial Investigators.Randomized assessment of rapid endovascular treatment of

［10］ischemic stroke.N Engl J Med,2015,372:1019-1030.Berkhemer OA,Fransen PS,Beumer D,van den Berg LA,Lingsma HF,Yoo AJ,Schonewille WJ,Vos JA,Nederkoorn PJ,Wermer MJ,van Walderveen MA,Staals J,Hofmeijer J,van Oostayen JA,Lycklama à Nijeholt GJ,Boiten J,Brouwer PA,Emmer BJ,de Bruijn SF,van Dijk LC,Kappelle LJ,Lo RH,van Dijk EJ,de Vries J,de Kort PL,van Rooij WJ,van den Berg JS,van Hasselt BA,Aerden LA,Dallinga RJ,Visser MC,Bot JC,Vroomen PC,Eshghi O,Schreuder TH,Heijboer RJ,Keizer K,Tielbeek AV,den Hertog HM,Gerrits DG,van den Berg-Vos RM,Karas GB,Steyerberg EW,Flach HZ,Marquering HA,Sprengers ME,Jenniskens SF,Beenen LF,van den Berg R,Koudstaal PJ,van Zwam WH,Roos YB,van der Lugt A,van Oostenbrugge RJ,Majoie CB,Dippel DW;MR CLEAN Investigators.A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke.N Engl J Med,2015,372:

［11］11-20.Jovin TG,Chamorro A,Cobo E,de Miquel MA,Molina CA,Rovira A,San Román L,Serena J,Abilleira S,Ribó M,Millán M,Urra X,Cardona P,López-Cancio E,Tomasello A,Casta?o C,Blasco J,Aja L,Dorado L,Quesada H,Rubiera M,Hernandez-Pérez M,Goyal M,Demchuk AM,von Kummer R,Gallofré M,Dávalos A;REVASCAT Trial Investigators.Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic

［12］stroke.N Engl J Med,2015,372:2296-2306.Mbabuike N,Gassie K,Brown B,Miller DA,Tawk RG.Revascularization of tandem occlusions in acute ischemic stroke:review of the literature and illustrative case.Neurosurg

［13］Focus,2017,42:E15.Nguyen TN,Malisch T,Castonguay AC,Gupta R,Sun CH,Martin CO,Holloway WE,Mueller-Kronast N,English JD,Linfante I,Dabus G,Marden FA,Bozorgchami H,Xavier A,Rai AT,Froehler MT,Badruddin A,Taqi M,Abraham MG,Janardhan V,Shaltoni H,Novakovic R,Yoo AJ,Abou-Chebl A,Chen PR,Britz GW,Kaushal R,Nanda A,Issa MA,Masoud H,Nogueira RG,Norbash AM,Zaidat OO.Balloon guide catheter improves revascularization and clinical outcomes with the Solitaire device:analysis of the North American Solitaire Acute Stroke Registry.Stroke,2014,45:141-145.

［14］Levy EI,Rahman M,Khalessi AA,Beyer PT,Natarajan SK,Hartney ML,Fiorella DJ,Hopkins LN,Siddiqui AH,Mocco J.Midterm clinical and angiographic follow-up for the first Food and Drug Administration-approved prospective,single-arm trial of primary stenting for stroke: SARIS (Stent-Assisted Recanalization for Acute Ischemic Stroke).Neurosurgery,2011,69:915-920.

［15］Chimowitz MI,Lynn MJ,Derdeyn CP,Turan TN,Fiorella D,Lane BF,Janis LS,Lutsep HL,Barnwell SL,Waters MF,Hoh BL,Hourihane JM,Levy EI,Alexandrov AV,Harrigan MR,Chiu D,Klucznik RP,Clark JM,McDougall CG,Johnson MD,Pride GL Jr,Torbey MT,Zaidat OO,Rumboldt Z,Cloft HJ;SAMMPRIS Trial Investigators. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis.N Engl J Med,2011,365:993-1003.

［16］Miao Z,Zhang Y,Shuai J,Jiang C,Zhu Q,Chen K,Liu L,Li B,Shi X,Gao L,Liu Y,Wang F,Li Y,Liu T,Zheng H,Wang Y,Wang Y;Study Group of Registry Study of Stenting for Symptomatic Intracranial Artery Stenosis in China.Thirty-day outcome of a multicenter registry study of stenting for symptomatic intracranial artery stenosis in China.Stroke,2015,46:2822-2829.

［17］Nguyen TN,Zaidat OO,Gupta R,Nogueira RG,Tariq N,Kalia JS,Norbash AM,Qureshi AI.Balloon angioplasty for intracranial atherosclerotic disease:periprocedural risks and short-term outcomes in a multicenter study.Stroke,2011,42:107-111.

［18］Broeg-Morvay A,Mordasini P,Bernasconi C,Bühlmann M,Pult F,Arnold M,Schroth G,Jung S,Mattle HP,Gralla J,Fischer U.Direct mechanical intervention versus combined intravenous and mechanical intervention in large artery anterior circulation stroke:a matched-pairs analysis.Stroke,2016,47:1037-1044.

Management of stenosis lesions during the period of endovascular treatment for acute ischemic stroke

HAN Hong-xing,ZHU Qi-yi,GONG Jian,WANG Xian-jun,LIU Yun-yong,ZHAO Zhen-yu,WANG Hao
Department of Neurology,Linyi People's Hospital,Linyi 276003,Shandong,China
Corresponding author:ZHU Qi-yi(Email:zhu_qiyi@126.com)

ObjectiveTo investigate the management of stenosis lesions during endovascular treatment for acute ischemic stroke.MethodsA total of 36 acute ischemic stroke patients combined with intracranial/extracranial arterial stenosis were treated with endovascular treatment or bridging treatment.Time from aggravation on admission or in hospital stay to femoral artery puncture,from femoral artery puncture to recanalization were recorded.Modified Thrombolysis in Cerebral Infarction(mTICI)was used to assess the recanalization immediately after operation.Modified Rankin Scale(mRS)was used to evaluate prognosis at 90 d after operation.Occurrence rate of symptomatic intracranial hemorrhage and mortality were recorded.ResultsAmong 36 patients,13 patients(36.11%)underwent intravenous thrombolysis and then endovascular thrombectomy.In all patients,there were 21(58.33%)with intracranial stenosis and 15(41.67%)with extracranial stenosis,16(44.44%)with anterior circulation stenosis and 20(55.56%)with posterior circulation stenosis.Stent thrombectomy was used in 25 patients(69.44%),while balloon dilatation and/or stent implantation was used in 11 patients(30.56%).For 21 patients with intracranial arterial stenosis,4 were treated with balloon dilatation only,9 with Wingspan self-expandable stents and 8 with Apollo balloon-expandable stents.Fifteen patients with extracranial arterial stenosis were treated with balloon dilatation and stent implantation.A total of 33 patients(91.67%)achieved recanalization(mTICI 2b-3 grade),21 patients(58.33%)had good outcomes(mRS≤2 score),while symptomatic intracranial hemorrhage occurred in 2 patients(5.56%)and 5(13.89%)died.There were no statistically significant differences in the rate of good prognosis,symptomatic intracranial hemorrhage and mortality between intracranial and extracranial arterial stenosis,anterior and posterior circulation stenosis(Fisher exact probability:P＞0.05,for all).ConclusionsFor acute ischemic stroke patients combined with intracranial/extracranial arterial stenosis,endovascular treatment is safe and effective.

Stroke; Brain ischemia; Thrombectomy; Stents; Angioplasty; Angiography,digital subtraction

10.3969/j.issn.1672-6731.2017.11.007

276003山東省臨沂市人民醫院神經內科

朱其義（Email：zhu_qiyi@126.com）

2017-10-26）

·小詞典·

中英文對照名詞詞匯（五）

心源性栓塞 cardioembolism（CE）

行為異常型額顳葉癡呆behavioral variant frontotemporal dementia（bvFTD）

行為異常型額顳葉癡呆國際標準聯盟International Behavioral Variant Frontotemporal Dementia Criteria Consortium（FTDC）

血管內機械取栓作為急性缺血性卒中血管內主要治療試驗Solitaire?with the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke（SWIFT PRIME）trial

血管內治療急性缺血性卒中的多中心隨機臨床試驗Multicenter Randomized CLinical Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands（MR CLEAN）

血栓切除術治療腦卒中的機械取栓和再通研究Mechanical Retrieval and Recanalization of Stroke Clots Using Embolectomy（MR RESCUE）study

血栓彈性描記圖 thrombelastography（TEG）

煙霧病 moyamoya disease（MMD）

延長急性神經功能缺損至動脈內溶栓時間的臨床試驗EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy（EXTEND-IA）trial

衣殼抗原 virus capsid antigen（VCA）

英國牛津郡社區腦卒中項目Oxfordshire Community Stroke Project（OCSP）

遠端通路導管 distal access catheter（DAC）

支架成形術和強化藥物治療預防顱內動脈狹窄患者腦卒中復發研究Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis（SAMMPRIS）study

Vitesse支架治療缺血性卒中研究Vitesse Intracranial Stent Study for Ischemic Therapy（VISSIT）

中國卒中學會 Chinese Stroke Association（CSA）

軸向擴散率 axial diffusivity（AD）

蛛網膜下隙出血 subarachnoid hemorrhage（SAH）