EB病毒性腦膜腦脊髓炎一例

宋丹丹 王晴晴 郭起峰 戚曉昆 邱峰

·病例報告·

EB病毒性腦膜腦脊髓炎一例

宋丹丹 王晴晴 郭起峰 戚曉昆 邱峰

皰疹病毒4型，人； 腦膜炎； 腦脊髓炎； 病例報告

患者 男性，17歲，學生，主因頭痛、頭暈、嗜睡伴高熱4 d，于2015年12月3日入院。患者4 d前無明顯誘因出現全頭部脹痛、頭暈，持續數小時不能自行緩解，無其他伴隨癥狀，數小時后出現視物模糊、嗜睡、發熱（體溫38.2℃），予以抗感染治療（具體方案不詳）3 d，未見明顯好轉，病程中體溫最高達40.2℃，高熱前常伴全身發抖、寒戰。患者自發病以來，精神可，睡眠、飲食正常，大便正常，發病前1周出現尿等待現象，體重未見明顯變化。既往史、個人史和家族史均無特殊，否認蚊蟲叮咬、動物抓咬傷和傳染性疾病接觸史。入院后體格檢查：體溫39.5℃，脈搏84次/min，呼吸14次/min，血壓122/82 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；嗜睡，神志清楚，語言流利，高級皮質功能正常；雙側瞳孔等大、等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，視力、視野正常，眼球各向活動充分，無眼震；四肢肌力和肌張力正常，感覺系統和共濟運動未見異常，雙側腱反射活躍，生理反射存在，病理反射未引出；頸部抵抗，頦下4橫指，Kernig征陽性。實驗室檢查：血常規單核細胞比例0.091（0.03～0.10，2015年12月3日）、0.134（2015年12月6日）和0.167（12月8日），單核細胞計數為1.09×109/L［（0.12～1.00）×109/L，2015年12月6日］和1.28×109/L（12月9日），余各項指標均于正常水平；外周血涂片異形淋巴細胞比例0.02（0.00～0.02）；外周血EB病毒衣殼抗原IgM（VCA-IgM）呈陽性，衣殼抗原IgG（VCA-IgG）呈陽性；免疫學指標、副腫瘤綜合征相關抗體、自身免疫性抗體、甲狀腺功能試驗、肝腎功能試驗、血清紅細胞沉降率（ESR）和C-反應蛋白（CRP）均于正常值范圍；傷寒桿菌凝集試驗陰性，結核結明試驗（MycoDot）陰性，結核分枝桿菌干擾素-γ釋放試驗（IGRA）陰性，寄生蟲相關抗體陰性，聚合酶鏈反應（PCR）檢測外周血EB病毒DNA陽性。2015年12月4日行腰椎穿刺腦脊液檢查，外觀渾濁、呈淺黃色、無凝塊，壓力220 mm H2O（1 mm H2O=9.81×10-3kPa，80～180 mm H2O），白細胞計數357×106/L［（0～6）×106/L］、淋巴細胞比例為0.95、中性粒細胞比例為0.05，紅細胞計數54×106/L，蛋白定量1382 mg/L（150～450 mg/L）、葡萄糖水平為 3.20 mmol/L（2.50～4.50 mmol/L）、氯化物119 mmol/L（120～132 mmol/L）；細胞學檢查可見輕度異形淋巴細胞（圖1a）；腦脊液EB病毒VCA-IgM陽性，VCA-IgG陽性；腦脊液涂片、MycoDot試驗、寡克隆區帶（OB）、髓鞘堿性蛋白（MBP）、IgG合成指數、抗神經節苷脂抗體（AGA）、副腫瘤綜合征相關抗體和自身免疫性抗體均呈陰性，PCR檢測腦脊液EB病毒DNA陰性。2015年12月7日再次行腰椎穿刺腦脊液檢查，外觀微渾濁、呈淺黃色、無凝塊，壓力265 mm H2O，白細胞計數302×106/L、淋巴細胞比例0.95，蛋白定量1266 mg/L；細胞學檢查仍可見輕度異形淋巴細胞（圖1b）。骨髓穿刺（2015年12月14日）未見明顯異常。影像學檢查：頭部MRI檢查（2015年12月9日）顯示，胼胝體壓部半月形長T1、長T2信號影（圖2a，2b），擴散加權成像（DWI）呈高信號（圖2c），增強掃描病灶未見明顯強化（圖2d）。脊椎MRI檢查（2015年12月9日）顯示，T8水平髓內片狀稍長T2信號影（圖3a），增強掃描病灶稍強化（圖3b）。腦電圖、心電圖、肌電圖、胸部CT和腹部超聲檢查均未見明顯異常。臨床診斷為EB病毒性腦膜腦脊髓炎。遂予以阿昔洛韋0.50 g/8 h和地塞米松10 mg/d靜脈滴注，連續5 d后頭痛癥狀未見緩解，仍持續高熱，復查腦脊液未見明顯變化；增加膦甲酸鈉3 g/12 h靜脈滴注和靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）22.50 g/d，連續3 d后體溫降至正常，頭痛、嗜睡癥狀消失；維持上述治療方案4 d后，血常規單核細胞比例降至0.072，連續治療7 d后小便恢復正常。復查頭部和脊椎MRI（2015年12月24日）顯示，異常信號消失。腰椎穿刺腦脊液復查（2016年1月4日），白細胞計數50×106/L、淋巴細胞比例0.90，蛋白定量978 mg/L，細胞學檢查未見異形淋巴細胞。患者共住院35 d，出院后6個月隨訪，未再出現發熱、頭痛等癥狀。

討 論

EB病毒是一種嗜淋巴細胞的人類皰疹病毒，人群感染率達95%以上［1］。EB病毒感染后的臨床表現和轉歸多樣，主要包括原發性急性感染、慢性活動性感染、淋巴細胞增生性疾病和腫瘤等［2-4］。免疫功能正常人群初次感染EB病毒通常無癥狀或僅表現為以發熱、咳嗽、淋巴結和肝脾大等為主的傳染性單核細胞增多癥（IM）［5-6］，少數免疫功能缺陷患者進展為EB病毒相關性嗜血細胞性淋巴組織細胞增生癥（HLH）。EB病毒感染可以直接引起腦、脊髓和腦脊膜損傷，甚至累及中樞神經系統和周圍神經系統［7］，也可誘發免疫反應［1］，出現EB病毒感染后免疫介導的脫髓鞘疾病，如急性播散性腦脊髓炎（ADEM）、吉蘭-巴雷綜合征（GBS）和橫貫性脊髓炎（TM）等［7-8］。

該例患者外周血EB病毒DNA測定呈陽性，單核細胞比例增加，外周血和腦脊液EB病毒VCA-IgM和VCA-IgG陽性，出現持續高熱，符合EB病毒感染表現；由于EB病毒對抗病毒藥敏感性較差，故阿昔洛韋治療效果欠佳，遂加用膦甲酸鈉，與阿昔洛韋有協同抗病毒作用，患者臨床癥狀明顯好轉，腰椎穿刺腦脊液檢查白細胞計數和淋巴細胞比例下降、蛋白定量下降，細胞學檢查異形淋巴細胞消失；外周血單核細胞比例降至正常值范圍，復查頭部和脊椎MRI無異常征象，綜合考慮EB病毒感染可能性大，但腦脊液EB病毒DNA測定呈陰性，考慮可能與檢測技術、檢測時間和試劑有關。然而，該例患者頭部和脊椎MRI顯示的異常信號，究竟是EB病毒直接感染所致還是與EB病毒感染后急性播散性腦脊髓炎相關，較難區別。急性播散性腦脊髓炎是免疫介導的中樞神經系統炎性脫髓鞘疾病［9-10］，腦和脊髓白質可見廣泛性多灶性病變［11-13］。該例患者同時出現胼胝體壓部和脊髓病變，最初予阿昔洛韋0.50 g/8 h和地塞米松10 mg/d靜脈滴注，效果欠佳，聯合膦甲酸鈉3 g/12 h靜脈滴注和靜脈注射免疫球蛋白22.50 g/d后，癥狀明顯改善，故考慮EB病毒感染合并免疫反應可能性大，但發熱前即有脊髓損傷表現且腦病癥狀較輕為不支持點。

圖1 腦脊液細胞學檢查光學顯微鏡觀察所見 Wright-Giemsa染色 ×1000 1a 2015年12月4日可見輕度異形淋巴細胞，胞質深染，胞核不規則，可見異常核分裂象（箭頭所示） 1b 2015年12月7日仍可見輕度異形淋巴細胞，胞核不規則，可見異常核分裂象（箭頭所示）Figure 1 CSF cytology optical microscopy findings Wright-Giemsa staining ×1000 Mildly atypical lymphocytes with deep-dyed cytoplasm,abnormal karyomorphism and mitosis were found on December 4,2015(arrows indicate,Panel 1a).Mildly atypical lymphocytes with abnormal karyomorphism and mitosis were found on December 7,2015(arrows indicate,Panel 1b).

該例患者胼胝體壓部病變呈現可逆性，發病后15天影像學檢查顯示病灶完全消失，考慮為可逆性胼胝體壓部病變綜合征（RESLES）。可逆性胼胝體壓部病變綜合征又稱伴有可逆性胼胝體壓部病變的臨床輕微腦炎或腦病，是以影像學呈現胼胝體壓部可逆性病變為表現的新型綜合征，臨床較少見，病因多樣，如感染、抗癲藥物（AEDs）突然停藥和嚴重代謝障礙［14］等，感染性病因中以病毒感染最為常見。多數患者頭部MRI檢查可見胼胝體壓部呈孤立性、邊界清楚的類圓形病灶，少數位于胼胝體膝部或全部胼胝體，甚至累及胼胝體外，如深部白質或皮質下白質，增強掃描病灶無強化征象。

中樞神經系統病毒感染后，腦脊液出現異形淋巴細胞較為少見，主要見于EB病毒感染和巨細胞病毒感染［15］，為人體受到病毒感染后正常淋巴細胞激活和發生生物學作用時的形態改變，若腦脊液中出現異形淋巴細胞，應注意與惡性腫瘤相鑒別，該例患者骨髓穿刺未見明顯異常，經抗病毒治療后腦脊液異形淋巴細胞消失，故排除腫瘤。如果重度感染患者腦脊液細胞學顯示胞核深染或核分裂象時，應考慮病毒感染的可能，積極予抗病毒治療并定期復查腦脊液細胞學。

圖2 頭部MRI檢查所見 2a 橫斷面T1WI顯示，胼胝體壓部對稱分布的片狀異常低信號影，呈“小回旋鏢”狀（箭頭所示）2b 橫斷面T2WI顯示，胼胝體壓部對稱分布的片狀異常高信號影，呈“小回旋鏢”狀（箭頭所示） 2c 橫斷面DWI顯示，病變呈高信號（箭頭所示） 2d 橫斷面T1WI增強掃描顯示，病灶無異常強化改變 圖3 脊椎MRI檢查所見 3a 矢狀位T2WI顯示，T8水平髓內片狀稍高信號影，界限模糊（箭頭所示） 3b 矢狀位T1WI增強掃描顯示，病灶呈輕度強化（箭頭所示）Figure 2 Head MRI findings Axial T1WI showed abnormal low-intenisity signals presenting symmetrical striped shape as"small boomerang"in the splenium of corpus callosum(arrow indicates,Panel 2a). Axial T2WI showed abnormal highintenisity signals presenting symmetrical striped shape as"small boomerang"in the splenium of corpus callosum(arrow indicates,Panel 2b).Axial DWI showed high-intensity signal(arrow indicates,Panel 2c). Axial enhanced T1WI showed no enhancement of lesion(Panel 2d). Figure 3 Spinal MRI findings Sagittal T2WI showed slightly patchy high-intensity signal in T8 level and the lesion was ambiguous and unclear(arrow indicates,Panel 3a).Sagittal enhanced T1WI demonstrated mild enhancing lesion(arrow indicates,Panel 3b).

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Herpesvirus 4,human;Meningitis;Encephalomyelitis;Case reports

Meningoencephalomyelitis associated with Epstein-Barr virus infection:one case report

SONG Dan-dan,WANG Qing-qing,GUO Qi-feng,QI Xiao-kun,QIU Feng
Department of Neurology,Navy General Hospital of Chinese PLA,Beijing 100048,China
Corresponding author:QIU Feng(Email:qiufengnet@hotmail.com)

10.3969/j.issn.1672-6731.2017.11.014

100048北京，海軍總醫院神經內科［宋丹丹（現在兵器工業北京北方醫院內科，郵政編碼：100089）］

邱峰（Email：qiufengnet@hotmail.com）

2017-10-25）

天津市腦卒中綜合防控策略研討會通知

由天津市衛生計生委、天津醫科大學聯合舉辦的天津市腦卒中綜合防控策略研討會擬定于2017年12月2日在天津醫科大學研究生院精術廳召開。會議旨在推進腦卒中高危人群篩查和腦卒中綜合防控，對腦卒中篩查與防治策略、腦卒中流行病學特征與趨勢、膳食營養與腦血管病防治、預防腦卒中民生工程工作進展、腦卒中臨床治療進行學術講座。

1.征文內容 （1）論著、綜述類：腦卒中預防、治療、預后、健康管理，腦卒中防控政策研究，腦卒中研究國內外進展及動向，糖尿病與腦卒中，高血壓與腦卒中，血脂異常與腦卒中，心房顫動與腦卒中，肥胖與腦卒中，腦卒中流行病學調查，社區腦卒中健康管理與健康宣教等。（2）腦卒中篩查與干預、腦卒中中心建設工作經驗總結與交流：腦卒中防控、腦卒中診斷與治療流程改進、多學科合作、院前院中對接等相關工作體會、經驗總結、工作中存在的問題分析和建議等。

2.征文要求 尚未在國內外學術會議公開宣讀或國內外期刊公開發表的論著全文或摘要，綜述和經驗交流全文，內容要求科學性強、重點突出、數據可靠、結論恰當、文字通順精煉。（1）論著全文：請按照文題、作者、單位、郵政編碼、中文摘要（800字以內，包含研究背景或目的、方法、結果和結論四部分）、關鍵詞、正文、參考文獻格式書寫；具體撰稿要求請參照《中國現代神經疾病雜志》投稿指南（http://manu21.magtech.com.cn/cjcnn/CN/column/column292.shtml）。（2）論著摘要：字數500～1000字，請參照文題、作者、單位、郵政編碼、關鍵詞、目的、材料與方法、結果和結論格式書寫。（3）綜述和經驗交流：字數不超過2000字，請按照文題、作者、單位、郵政編碼、中文摘要、關鍵詞、正文、參考文獻格式書寫。如果已經在國內外學術會議上宣讀或已經發表的論文仍希望在會議上交流，請在投稿時注明"已宣讀或已發表"。優秀論文將推薦至《中國現代神經疾病雜志》擇期發表。

3.投稿方式 會議僅接受電子版投稿，請發送至：stroketg@163.com，并在郵件中注明投稿類型、第一作者和通訊作者聯系方式和Email地址。

4.聯系方式 天津市和平區氣象臺路22號天津醫科大學，天津市衛生計生委疾控處。郵政編碼：300070，300171。聯系人：鄭森爽，張磊。聯系電話：13512266389，（020）23337676，18622220573。Email：stroketg@163.com。