不同手術方案對膽結石患者免疫功能的影響

李昌陽,李明宏,朱桂祥

(江蘇省中西醫結合醫院 普外科,江蘇 南京210000)

不同手術方案對膽結石患者免疫功能的影響

李昌陽,李明宏,朱桂祥*

(江蘇省中西醫結合醫院 普外科,江蘇 南京210000)

目前臨床上主要采用腹腔鏡膽囊切除術與腹腔鏡微創保膽取石手術治療膽結石，其中腹腔鏡微創保膽取石手術是新興手術，其極大程度地保證了手術療效，同時有助于對膽囊結石疾病的全面認識，其具有手術創傷性小、安全性好、恢復快、術后不良反應少等一系列優點，已被廣泛應用[1]。手術期間的應激反應會對機體體內的免疫功能造成一定的負面干擾，導致機體體液免疫、非特異免疫及細胞免疫系統受抑制[2]。本研究旨在通過對比分析腹腔鏡膽囊切除術與腹腔鏡微創保膽取石手術治療膽結石患者的臨床療效及安全性，探析兩種手術各自對患者體液免疫及細胞免疫機制等的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

分析2015年1月至2016年1月在我院接受腹腔鏡微創保膽取石術治療的85例膽結石患者(觀察組)的臨床資料。另外選取同期在我院行腹腔鏡膽囊切除術治療的88例膽結石患者作為本次研究的對照組。入選標準：(1)近1個月無急性發作。(2)B超提示膽囊功能良好，膽囊壁厚小于4 cm。(3)無嚴重心肺肝腎嚴重病史及凝血機制障礙。(4)年齡小于50歲。(5)無其他手術史。(6)臨床信息資料完整，同意參加此次研究者。排除標準：(1)不愿配合此次研究及臨床信息資料缺失者。(2)合并其它重要臟器器質性疾病患者。(3)膽囊萎縮、膽道畸形、膽道手術史(4)合并急性胰腺炎、急性酒精性或病毒性肝炎等疾患者。(5)妊娠及哺乳期女性患者。(6)膽囊急性炎癥期患者。(7)合并梗阻性黃疸及其他基礎疾病無法耐受手術者。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者知情同意此次研究并簽署相關知情同意書。

1.2 方法

1.2.1手術方法 手術中均采用全麻氣管插管麻醉。(1)對照組：采用腹腔鏡膽囊切除手術。①肚臍上緣穿刺建立氣腹，置入腹腔鏡(10 mm孔)。②劍突下偏左作一主要操作孔(10 mm)。③鎖骨中線及肋緣下作一操作孔(5 mm)，和(或)腋前線及肋緣下作一操作孔(5 mm)。④處理膽囊三角：分辨膽囊管、膽總管及肝總管，膽囊頸部切開漿肌層，鈍性分離，顯露肝總管、膽總管及膽囊管。分離膽囊管周圍組織，夾閉膽囊管并切斷。在膽囊三角內側用鉗夾切斷膽囊動脈。⑤剝離膽囊：將膽囊頸部提起，從膽囊床上切下膽囊，并充分電凝處理膽囊床上滲血。⑥放出二氧化碳，消除氣腹，縫合各切口。(2)觀察組：采用腹腔鏡微創保膽取石術。①肚臍上緣穿刺建立氣腹，置入腹腔鏡(5 mm孔)。②觀察膽囊于體表位置，在肋緣下作一2-2.5 cm長度的小切口入腹，以便牽引出膽囊，在膽囊底部切開并插入硬質膽囊鏡。③取石：于硬質膽囊鏡直視條件下，通過負壓吸引器將膽囊內膽汁吸凈，取石期間可放入適量的生理鹽水沖洗膽囊腔以便使手術視野更清晰。④檢查有無結石殘留：取石結束后通過膽囊鏡對膽囊腔內反復檢查，確認是否存在微小結石殘留現象，并對膽汁流入膽囊情況進行詳細觀察，以便排除膽囊管內的結石嵌頓現象。⑤縫合：確認無結石殘留后，采用可吸收線鎖邊將膽囊底縫合。術前30 min及術后常規1次一代頭孢抗感染，余營養補液、止痛等方案亦相同。

1.2.2觀察項目 (1)詳細詢問并記錄兩組患者的性別、年齡、體質指數(BMI)等一般資料信息。(2)觀察并記錄兩組患者的總手術時間、手術期間出血情況、術后肛門首次排氣時間、鎮痛劑使用情況等手術指標。(3)術前1 d與術后3 d分別采集兩組患者的空腹靜脈血送檢，檢測CD4+、CD8+及IgA、IgM、IgG的表達水平，計算CD4+/CD8+。(4)觀察并記錄兩組患者手術后的并發癥發生情況。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

本研究共納入173例膽囊結石患者，其中觀察組(腹腔鏡微創保膽取石術)85例，對照組(腹腔鏡膽囊切除術)88例。表1結果提示，兩組患者的一般資料無明顯統計學差異(P>0.05)。

2.2 手術指標

表2結果提示，兩組患者的手術時間、住院時間、切口長度、術中出血量、術后肛門首次排氣時間、術后首次下床活動時間及術后鎮痛劑使用率均無明顯統計學差異(P>0.05)。

表1 兩組患者的一般資料比較

表2 兩組患者手術指標比較

2.3 免疫功能檢測

表3結果提示，術前兩組患者的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgM、IgG水平無明顯統計學差異(P>0.05)；術后觀察組患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgM、IgG水平較術前無明顯變化(P>0.05)，而對照組患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgM、IgG水平均較術前明顯降低(P<0.05)。

表3 兩組患者手術前后的免疫功能變化比較

注：與同組治療前相比，*P<0.05；與同時間點對照組相比，#P<0.05。

2.4 術后并發癥發生情況

表4結果提示，觀察組患者術后并發癥發生率(3.5%)明顯低于對照組(23.9%)(χ2=14.96，P<0.01)。

表4 兩組患者術后并發癥發生率比較(例，%)

3 討論

目前臨床上膽結石患者主要通過腹腔鏡膽囊切除術與腹腔鏡微創保膽取石術進行治療，其中微創保膽取石術為新興手術，其在最大程度地提高取石效率的同時盡可能地減少了膽道受損發生率，保留了膽囊功能，滿足了患者的訴求。然而，目前廣大學者對腹腔鏡微創保膽取石術尚存爭議。本研究旨在通過對比分析腹腔鏡膽囊切除術與腹腔鏡微創保膽取石術在膽結石患者中的治療療效、對免疫功能的影響及術后并發癥發生率，為膽結石患者的治療提供一定的理論依據。

本研究結果顯示，兩組患者的手術時間、住院時間、術中出血量、術后肛門首次排氣時間、術后首次下床活動時間及術后鎮痛劑使用率均無明顯統計學差異(P>0.05)，提示腹腔鏡手術的臨床應用價值較高[4,5]。手術創傷會導致患者術后免疫抑制，T淋巴細胞亞群(CD4+、CD8+)可以有效反映患者免疫系統調節狀態，而CD4+/CD8+的比值下降則提示機體免疫功能衰退[6]。本研究結果顯示，術前兩組患者的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平無明顯統計學差異(P>0.05)；術后觀察組患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平較術前無明顯變化(P>0.05)，而對照組患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均較術前明顯降低(P<0.05)，說明腹腔鏡膽囊切除術后患者免疫功能受損，而腹腔鏡微創保膽取石手術對機體免疫功能影響則可忽略不計。

B淋巴細胞經抗原刺激后可以分泌合成大量特異性免疫球蛋白(Ig)，機體如果受到手術創傷或外界創傷時，體內Ig水平會明顯下降，且下降幅度與患者創傷嚴重程度存在一定的關聯性[7]；其中IgA是機體黏膜重要的防護因子[8]；IgM具有較強的調理吞噬功能和激活補體功能，經補體介導吞噬作用得以增強[9]；IgG則可以有效結合巨噬細胞、固定補體以及促進調理和吞噬，同時還可以幫助其它細胞殺傷靶細胞[10]。本研究發現，觀察組機體手術后IgA、IgM、IgG水平雖較術前有所降低，但無明顯統計學差異(P>0.05)，但對照組術后IgA、IgM、IgG水平明顯較術前降低，提示腹腔鏡微創保膽取石術對機體體液免疫及創傷的影響遠不及腹腔鏡膽囊切除術。此外，我們發現，觀察組患者術后并發癥發生率(3.5%)明顯低于對照組(23.9%)(χ2=14.96，P<0.01)，提示腹腔鏡微創保膽取石手術治療膽結石患者術后并發癥相對較少。

總之，采用腹腔鏡微創保膽取石術治療膽結石患者術后并發癥發生率相對較低，且對免疫功能具有良好地保護作用。

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*通訊作者

1007-4287(2017)12-2153-03

2016-12-11)