腹膜后平滑肌肉瘤肺轉移臨床分析1例

范嬌嬌，陳志深，范明亮，郝琳琳，郭 杰*

(1.吉林大學第二醫院 放療科，吉林 長春130041；2.鄭州大學第一附屬醫院)

腹膜后平滑肌肉瘤肺轉移臨床分析1例

范嬌嬌1，陳志深1，范明亮2，郝琳琳1，郭 杰1*

(1.吉林大學第二醫院 放療科，吉林 長春130041；2.鄭州大學第一附屬醫院)

1 臨床資料

患者，女，60歲。體檢發現腹部腫物3年，無臨床癥狀，故未予系統診治。后因腫物增大，于2014-07-31就診于我院基本外科，行腹腔CT檢查(2014-08-01)示：右上腹膜后右腎前間隙占位性病變，大小約8.2 cm×5.5 cm，考慮惡性，病變累及下腔靜脈，與右腎、十二指腸降段緊鄰(如圖1)。行相關檢查后于2014-08-06 在全麻下行腹膜后腫物切除術、下腔靜脈部分切除術、下腔靜脈人工血管置換術。術后病理(2014-08-12)：(腹腔)間葉來源腫瘤，結合免疫組化染色結果，大部分區域符合梭形平滑肌肉瘤，部分區域呈未分化高級別多形性肉瘤樣改變。免疫組化染色結果:ER(-)、PR(-)、CD117(-)、DOG-1(-)、CD68(局+)、SMA(+)、Desmin(+)、S-100(-)、H-Caldesmon(+)、Ki67(陽性率50%)、CD34(-)。術后15天復查腹部增強CT(2014-08-21)：右側腹膜后可見不規則形高密度影，密度不均勻增高，最大層面約為3.3 cm×4.1 cm，與鄰近輸尿管關系緊密，其上輸尿管及腎盂擴張，下腔靜脈受壓，局部顯示欠清。增強掃描：未見明顯強化(如圖2)。考慮腫瘤殘存，為行進一步治療就診于我科。根據患者病情給予三維調強適形放射治療同步化療。放療靶區為腹腔平滑肌肉瘤(T3NOMX)術后殘留病灶，采取常規分割方式，2.2Gy/次，5次/周，總劑量PGTV55Gy/25f。具體化療方案為：紫杉醇135 mg/m2ivd1，吡柔比星40 mg/m2iv d1，共行4周期。

患者治療結束后間斷行復查，腹部腫物明顯縮小，并維持不再增大(如圖3)，無明顯不適。于2016-10-09行胸部CT示：右側肺內貼近胸膜見多發類圓形及結節狀病灶，強化不均，大者直徑約6.8 cm(如圖4)。結合患者病史及平滑肌肉瘤的生物學特性考慮轉移所致。給予化學治療聯合免疫治療，方案為紫杉醇135 mg/m2iv d1，吡柔比星40 mg/m2iv d1，21天1周期；重組人血管內皮抑制素注射劑(恩度)2支/日(15 mg/2.4×105U/3 ml/支)，持續泵點7天，每天24 h，休息14天，21天為1周期。連續治療4周期。于2016-12-21復查胸部CT(如圖5)：右肺見兩個類圓形軟組織密度影，邊緣清楚，較大者位于右肺上葉，直徑大小為1.9 cm，其CT值約為19HU，右肺下葉見索條影，右側胸膜走行欠規整。診斷提示：胸部CT與前片(2016-11-08)相比，右肺上葉軟組織影明顯減小，右肺中葉炎癥吸收。

圖1術前圖2術后圖3復查

2 討論

腹膜后腫瘤是一種臨床上相對少見的腫瘤，多為惡性。其中，腹膜后平滑肌肉瘤(Retroperitoneal leiomyosarcoma)占腹膜后惡性腫瘤的11%，多起源于消化系統、生殖系統、后腹膜和其他軟組織，生長迅速[1]。平滑肌肉瘤患者多為中老年，以女性多見，呈侵襲性生長，其惡性程度較高，術后易復發。可血行轉移至多種器官，最常見的是肺，其次是肝[2]。由于腹膜后解剖位置較深，空間大，腫瘤引起的臨床癥狀發生較晚，患者就診時，腫瘤體積通常較大[3]。腹膜后軟組織肉瘤的患者預后很差，易遠處轉移。平均生存期為72個月，而對于有遠處轉移的患者則是10個月[4]。

圖4 胸部CT(化療前，較大病灶直徑約6.8 cm)

圖5 胸部CT(4周期化療后，較大病灶直徑約1.9 cm)

目前為止，手術切除仍是腹膜后平滑肌肉瘤的主要治療方法，但由于腫瘤體積過大,且與周圍重要血管及器官關系緊密，影響手術切除完整性，導致術后發生殘余腫瘤組織的機會增高，故術后的相對局部復發與遠處轉移率提高。平滑肌肉瘤術后5年，局部復發率是40%，遠處轉移率是44%[5]。平滑肌肉瘤對化療不敏感， 術后輔助化療的作用仍不明確。但Donato等認為，術后化療可降低腫瘤復發率,但對總生存期并無顯著的效果[6]。Bramwell等認為阿霉素聯合化療有效率高于單藥化療,但其毒副反應亦隨之增加。目前阿霉素已成為治療腹膜后腫瘤的標準藥物[7]。腹膜后軟組織肉瘤術后給予的放射治療，目前尚無標準的治療模式和方案可循。臨床報告多認為放療顯著降低了局部復發率，Heslin等分析，放療是唯一與降低局部復發危險性有意義的相關因素(P<0.02)[8]。一項納入261例腹膜后軟組織肉瘤的分析提示，單純手術并不足以治療腹膜后軟組織肉瘤，加入放療可將其5年局部復發率由36%降至21%[9]。Catton回顧分析36例完全切除的腹膜后肉瘤，術后分別照射≥35Gy、<35Gy和無照射患者，中值復發時間分別為103個月、60個月和30個月，故較高劑量的術后放療在延長局部區域復發的時間方面有顯著意義[10]。

腫瘤細胞的生長依賴于血管形成,而實體瘤的持續生長和侵襲轉移有賴于充足的微血管生成和血液供應營養，因此，抑制腫瘤血管的生成可作為治療癌癥的一種手段。重組人血管內皮抑制素注射液(Recombinant Human Endostatin Injection，恩度Endostar)的作用機制在于抑制腫瘤新生血管形成，阻斷腫瘤細胞的營養供應，從而抑制腫瘤生長。是由我國科學家自主研發的，于2005年由國家批準上市的一種新型血管內皮抑制劑，具有顯著抗腫瘤血管生成的作用。近些年尤其在非小細胞肺癌及惡性黑色素瘤方面取得了一定的療效，但在晚期軟組織肉瘤方面的報道較少見。本例患者為腹膜后平滑肌肉瘤肺轉移，也是一種血管生成依賴性腫瘤，故給予重組人血管內皮抑制劑(恩度)聯合化療(紫杉醇+吡柔比星)的治療方案，取得了顯著的療效，如圖5。但由于經濟原因，患者不愿再次接受聯合治療。在整個治療期間，患者的安全性及耐受性良好，未出現明顯不良反應。

[1]洪添吾.腹膜后平滑肌肉瘤 1 例[J].罕少疾病雜志,2004,11(1):47.

[2]林素賢.腹膜后平滑肌肉瘤術后遠處轉移1例[J].中國冶金工業醫學雜志,2014,31(1):3.

[3]高福平.腹膜后平滑肌肉瘤肝臟轉移一例_高福平[J].實用醫技雜志,2015,22(2):223.

[4]JJ L.Retroperitoneal Soft-Tissue Sarcoma:analysis of 500 patients treated and followed at a single institution[J].Ann Surg,1998,228(3):355.

[5]陳春球.腹膜后肉瘤診斷治療與預后評估[J].國際外科學雜志,2006,33(4):299.

[6]E DDP.The EORTC Soft Tissue and Bone Sarcoma Group[J].Eur J Cancer,2002,38(Suppl 4):138.

[7]SpiraAl E.The Use of Chemotherapy in Soft-Tissue Sarcomas[J].Oncologist,2002,7(4):348.

[8]Heslin MJ,Lewis JJ,Nadler E,et al.Prognostic factors associated with long-term survival for retroperitoneal sarcoma:implications for management[J].Journal of clinical oncology :official journal of the American Society of Clinical Oncology,1997,15(8):2832.

[9]Sampath S,Hitchcock YJ,Shrieve DC,et al.Radiotherapy and extent of surgical resection in retroperitoneal soft-tissue sarcoma:multi-institutional analysis of 261 patients[J].Journal of Surgical Oncology,2010,101(5):345.

[10]Catton CN,O'Sullivan B,Kotwall C,et al.Outcome and prognosis in retroperitoneal soft tissue sarcoma[J].International Journal of Radiation Oncology,Biology,Physics,1994,29(5):1005.

1007-4287(2017)12-2191-02

*通訊作者

范嬌嬌，女，碩士，主要從事各種腫瘤的放射治療;郭杰，女，博士、副主任醫師、副教授，主要從事婦科腫瘤的放射治療及精準放療。

2017-03-11)