硬膜內型腰椎間盤突出癥1例并文獻復習

劉 睿，張 郡，于海馳，王瑞強，田海清，萬 騰，劉欽毅

(吉林大學第二醫院 脊柱外科，吉林 長春130041)

硬膜內型腰椎間盤突出癥1例并文獻復習

劉 睿，張 郡，于海馳，王瑞強，田海清，萬 騰，劉欽毅*

(吉林大學第二醫院 脊柱外科，吉林 長春130041)

硬膜內型椎間盤突出癥(IDH)是髓核突入硬膜內的一種罕見而嚴重的椎間盤退變性疾病，占所有椎間盤突出癥的0.27%-0.33%[1]。1942年Dandy[2]首次報道1例IDH，至今150余例IDH被報道[1]。即使先進的影像學檢查，術前仍很難明確診斷，通常診斷為中央型椎間盤突出、椎管內腫瘤[1]。本院近期收治1例術前診斷為腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、馬尾綜合征,術中證實為硬膜內型腰椎間盤突出癥(ILDH)的病例,現將ILDH的診治過程報道如下。

1 臨床資料

患者，男性，39歲，以反復腰痛伴雙下肢疼痛8年，加重伴尿便障礙25天入院。患者8年前勞累后出現腰痛伴雙下肢放射痛，于當地醫院牽引理療后癥狀緩解。期間腰腿痛反復發作，休息后稍緩解。3月前無明顯原因出現腰腿痛加重，左側重于右側，臥床休息后癥狀未緩解。25天前排尿排便無力，不能控制尿便，遂就診于我院。查體:脊柱生理曲度存在，腰屈曲活動受限，雙下肢肌肉萎縮。腰部壓痛及叩擊痛陽性，雙下肢放射痛。患者會陰區皮膚感覺減退，雙下肢小腿后外側、雙足皮膚感覺減退。左拇趾背伸、跖曲肌力4-級，右下肢肌力4級。雙側膝腱反射減弱，雙下肢直腿抬高及加強試驗陽性。腰椎CT(圖1A、1B)所示：L4-5間盤突出伴骨贅增生，L4-5節段后縱韌帶骨化，相應節段椎管狹窄。腰椎MRI(圖1C、1D)所示：L4/5間盤突出游離，相應水平硬膜囊及馬尾神經受壓。

完善術前相關檢查，入院第2天擬行腰椎后路椎板減壓間盤摘除植骨融合內固定術。插管全麻后，取俯臥位，以L4-5棘突為中心行縱形切口，分別于L4和L5兩側植入椎弓根螺釘，連接鈦棒。咬除L4-5部分棘突和椎板，見硬膜囊膨隆，小心分離腹側硬膜囊和L4-5節段骨化的后縱韌帶，清除游離髓核、增生骨贅和L4-5椎間隙的終板和間盤組織，于L4-5椎間隙植入1枚椎間融合器。見L4-5平面硬膜囊膨隆未消失，頭側硬膜囊搏動良好，尾端硬膜囊搏動明顯減弱，并且可觸及硬膜囊內硬質團塊。遂切開硬膜探查，見約1.5 ×1.0 ×1.0 cm髓核組織位于馬尾神經叢之間，仔細分離并摘除送病理。連續縫合硬膜囊背部切口，留置引流管1枚，逐層嚴密縫合切口。術后給予激素、脫水、抗炎、營養神經治療，順利康復出院。

術后病理回報退變性軟骨組織，符合ILDH。術后第1天雙下肢疼痛癥狀消失，術后2月后雙下肢皮膚感覺恢復正常，右下肢肌力5級，左拇趾背伸、跖曲肌力4級。術后6個月會陰區皮膚感覺麻木癥狀緩解，二便控制無力基本恢復正常，可自主控制尿便。

2 討論

硬膜內型椎間盤突出癥是脫垂游離型間盤突出的一種少見而特殊的并發癥，腰椎最常受累，約占92%，依次為胸椎(5%)、頸椎(3%)[3]。ILDH最常見的部位是L4-L5(55%)，其次是L3-L4(16%)、L5-S1(10%)、L2-L3和L1-L2[4]。首先在解剖結構上，L4-5平面硬膜囊和后縱韌帶是最接近的；其次腰椎間盤突出癥也多好發于L4-5，因為此節段椎間盤承受壓力最大[5]。Mut等[6]將IDH分為兩類，A型：髓核突入硬膜囊內，B型：髓核突入神經根鞘內。

2.1發病機制

突出的髓核需要突破纖維環、后縱韌帶和硬膜囊，進入蛛網膜下腔直接壓迫脊髓或馬尾神經，造成嚴重的后果。目前IDH的發病機制不是很明確，國外研究報道硬膜囊與后縱韌帶粘連是一種重要的發病因素，分為三方面：①先天性硬膜囊與后縱韌帶粘連；②由于椎間盤退行性病變，局部炎癥促進硬膜囊與后縱韌帶粘連；③手術導致的醫源性粘連[7,8]。硬膜的長期機械壓迫也是IDH的發病因素之一，骨化的后縱韌帶和骨贅長期刺激硬膜從而使硬膜囊脆性增加、局部硬膜囊變薄，硬膜在長期的機械壓迫下很可能被穿破[9]。本例患者有8年的腰椎間盤突出病史，腰腿痛反復發作，腰椎CT(圖1A、1B)示L4-5間隙后縱韌帶骨化伴骨贅增生。因此，慢性炎癥導致粘連和骨贅對硬膜囊的長期機械壓迫導致了本例患者ILDH的發生。

圖1A、B腰椎CT示L4-5后縱韌帶骨化伴骨贅增生。C、D腰椎MRI示L4-5間盤突出游離

2.2臨床表現

大多數ILDH患者有長期腰背痛的病史，常以急性馬尾綜合征和進行性神經功能損傷為主要特征[1,8]。研究表明30-60%ILDH患者出現馬尾綜合征，機械壓縮理論、缺血理論、化學刺激理論闡明了馬尾綜合征的發病機制[1,5]。本例患者長期腰背痛病史合并急性馬尾綜合征，患者未及時就醫而導致進行性神經功能損傷。

2.3影像學檢查

由于IDH缺乏特異性，術前CT、MRI等影像學檢查很難明確診斷，主要依據術中明確診斷。Hidalgo-Ovejero等[10]認為CT顯示椎管內的氣體影可提示IDH，并且發生率是椎管內未發現氣泡者的6倍。MRI是研究神經成像的金標準，MRI矢狀位T2像顯示“鷹嘴癥”以及后縱韌帶的連續性中斷可提示IDH[11]。增強MRI影像中，椎間盤邊緣增強成為IDH的典型特征，髓核邊緣的肉芽組織及其新生血管在增強MRI顯示周圍環增強，有助于鑒別硬膜內神經鞘瘤和腦膜瘤[5,12]。本例腰椎CT未顯示空氣影，MRI顯示后縱韌帶連續性中斷，而未顯示“鷹嘴癥”。術前認為巨大游離間盤突出，未行增強MRI檢查。

2.4治療方式

ILDH通常在術中最終確診，多數文獻強調手術切除的必要性[1,5,12]。一般行后路椎板減壓術，完全暴露髓核突入硬膜囊的區域，在顯微鏡下切開硬膜，小心分離髓核與馬尾神經，術后嚴密縫合肌肉層和棘上韌帶，防止腦脊液漏的發生。Huliyappa等[1]報道一例使用經皮脊柱內鏡治療L5-S1節段ILDH。本例術前未診斷ILDH，術中確診，切開硬膜取出突入的髓核組織，術后未發生腦脊液漏，順利康復。

2.5預后

ILDH預后與癥狀持續時間和馬尾綜合征的嚴重程度有關，文獻報道，患者術前出現馬尾綜合征，一般恢復困難或者殘留部分神經損害癥狀，例如會陰部感覺減退，尿便控制無力或失禁[5,11,13]。本例患者出現馬尾綜合征25天后才來我院就診，現術后6個月，患者會陰部皮膚感覺逐漸恢復，可自行控制尿便，目前仍在隨訪中。

[1]Huliyappa HA,Singh RK,Singh SK,et al.Transdural herniated lumbar disc disease with muscle patch for closure of durotomy-A Brief review of literature[J].Neurol Neurochir Pol,2017,51(2):149.

[2]WE D.Serious complications of ruptured intervertebral disks [J].Am Med Assoc ,1942,119:474.

[3]Epstein NE,Syrquin MS,Epstein JA,et al.Intradural disc herniations in the cervical,thoracic,and lumbar spine:report of three cases and review of the literature [J].J Spinal Disord,1990,3(4):396.

[4]Kataoka O,Nishibayashi Y,Sho T.Intradural lumbar disc herniation.Report of three cases with a review of the literature [J].Spine (Phila Pa 1976),1989,14(5):529.

[5]Kobayashi K,Imagama S,Matsubara Y,et al.Intradural disc herniation:radiographic findings and surgical results with a literature review [J].Clin Neurol Neurosurg,2014,125:47.

[6]Mut M,Berker M,Palaoglu S.Intraradicular disc herniations in the lumbar spine and a new classification of intradural disc herniations [J].Spinal Cord,2001,39(10):545.

[7]Matsumoto T,Toyoda H,Terai H,et al.Utility of Discography as a Preoperative Diagnostic Tool for Intradural Lumbar Disc Herniation [J].Asian Spine J,2016,10(4):771.

[8]Liu CC,Huang CT,Lin CM,et al.Intradural disc herniation at L5 level mimicking an intradural spinal tumor[J].Eur Spine J,2011,20 Suppl 2:S326.

[9]Borota L,Jonasson P,Agolli A.Spontaneous resorption of intradural lumbar disc fragments [J].Spine J,2008,8(2):397.

[10]Hidalgo-Ovejero AM,Garcia-Mata S,Gozzi-Vallejo S,et al.Intradural disc herniation and epidural gas:something more than a casual association?[J].Spine (Phila Pa 1976),2004,29(20):E463.

[11]Choi JY,Lee WS,Sung KH.Intradural lumbar disc herniation--is it predictable preoperatively? A report of two cases [J].Spine J,2007,7(1):111.

[12]Ducati LG,Silva MV,Brandao MM,et al.Intradural lumbar disc herniation:report of five cases with literature review [J].Eur Spine J,2013,22(Suppl 3):S404.

[13]Koc RK,Akdemir H,Oktem IS,et al.Intradural lumbar disc herniation:report of two cases [J].Neurosurg Rev,2001,24(1):44.

*通訊作者

1007-4287(2017)12-2193-02

2017-01-08)