基于醫院協同醫療系統的雙向轉診現狀及對策研究

凡 萌，周國鵬，段英偉

·中國全科醫療/社區衛生服務工作研究·

1.100035 北京市西城區什剎海社區衛生服務中心

2.100034 北京市，北京大學第一醫院健康管理中心

*通信作者：凡萌，主治醫師；E-mail：fanmeng30@sina.com

基于醫院協同醫療系統的雙向轉診現狀及對策研究

凡 萌1*，周國鵬2，段英偉1

分級診療是深化我國醫藥衛生體制改革的重點任務之一，有利于緩解當前的“看病難、看病貴”問題。為推進分級診療建設、促進雙向轉診工作開展，北京大學第一醫院于2013年4月與聯通公司合作開通醫院協同醫療轉診預約系統(醫院協同醫療系統)。本文介紹了基于醫院協同醫療系統的雙向轉診工作開展現狀，認為其在開展過程中仍存在患者向下轉診困難、轉診標準不明確、醫務人員之間缺乏溝通等問題。建議從建立評價反饋機制、開發匹配管理系統等方面進一步完善醫院協同醫療系統，同時落實財政與政策保障、加強社區衛生服務機構的全科人才培養、嚴格執行轉診流程和制度，以破解雙向轉診工作落實困難的難題。

社區衛生服務；雙向轉診；醫院協同醫療系統

協同醫療是指在眾多供應商和醫療環境之間安全且高效地共享醫療信息，通過在區域內建立協同醫療系統可以整合大型綜合醫院、?？漆t院、社區衛生服務機構的衛生資源，使醫療交流更加便捷。雙向轉診是指社區衛生服務機構由于受設備、技術等方面資源的限制，需要將一些無法確診的患者轉入上一級醫療機構進行診斷、治療；而上級醫療機構將病情進入恢復期的患者轉入社區衛生服務機構進行康復治療[1]。雙向轉診有效緩解了我國目前醫療衛生資源分配不均衡等社會民生問題[2-3]。為促進雙向轉診工作的開展、合理利用衛生資源、構建城市社區醫療衛生服務體系，北京大學第一醫院于2013年4月與聯通公司合作為社區開通了醫院協同醫療轉診預約系統(醫院協同醫療系統)。社區與醫院通過網上轉診系統開展醫療轉診預約，北京大學第一醫院共有內、外、婦、兒、五官科等37個?？圃卺t院協同醫療系統中開通了轉診通道，社區衛生服務機構可以隨時在平臺上為有需要的患者提供轉診服務。初步建立了通暢、有序、便利的雙向轉診通道，以信息技術為切入點初步解決了雙向轉診落實困難[4]、轉診信息化建設滯后[5]的問題。本文分析了醫院協同醫療系統的運行現狀和尚存問題，分析其原因并提出相應政策建議，以期為逐步完善雙向轉診、促進分級診療提供參考。

1 醫院協同醫療系統介紹

1.1 預約轉診流程 為使社區能夠更充分地利用三級醫院醫療資源，2013年4月北京大學第一醫院與聯通公司、轄區內多家社區衛生服務機構三方合作開通了醫院協同醫療系統。任何一家開通系統的社區衛生服務機構均可以在預約平臺上為前來就診的居民提供轉診服務。該系統分為信息通知、預約須知、預約、轉診詳情等9個操作模塊，社區醫生可登錄系統為患者進行實名注冊，根據患者病情選擇預約科室和醫生。預約時由社區醫生填寫患者資料，患者攜帶預約憑證(短信識別碼和身份證)在預約當日掛號處確認取號并就診。醫院掛號條和門診醫生工作站的工作界面均對社區預約患者有特殊標記，提醒醫生接診前查看轉診需求，以便回復雙向溝通。社區醫生可以通過系統查看轉診患者在北京大學第一醫院的就診情況，包括就診后1周內實驗室檢查信息，以實現雙向互動。轉診預約掛號時間實行24 h預約制和實名制，可預約1周內號源也可以提前1天取消預約。每位患者每次只能預約同一?？频?名醫生號源，如遇特殊情況不能準時取號可提前1天聯系掛號室取消或延長取號時間(見圖1)。

圖1 醫院協同醫療轉診預約系統預約流程圖

Figure1 The flow chart of reservation in the medical referral reservation system

1.2 系統管理 北京大學第一醫院與社區衛生服務機構共同簽署雙向轉診協議書，并制定雙向轉診制度、轉診流程。北京大學第一醫院的掛號室、門診辦公室、計算機網絡技術中心及社區衛生服務機構、聯通公司網絡技術研發部建立了聯絡網，并有專人負責。同時，根據社區衛生服務機構的需求，北京大學第一醫院的科室設置擴大了轉診科室范圍，如增加生殖與遺傳、臨床營養科、心理門診等科室，以滿足轉診需求。

2 醫院協同醫療系統的實施效果

什剎海社區衛生服務中心是北京市醫保定點機構，于2013年4月開始參與醫院協同醫療系統工作，至2015年底共轉診患者3 520人次。2015年，什剎海社區衛生服務中心的門診量為252 645人次，上轉患者1 175人次，上轉率為0.47%；上轉后通過系統轉回61人次(指系統中有治療回復的患者數)，僅占上轉患者的5.2%。通過系統轉回的患者中，44.26%的患者在?？茩z查后有明確診斷，應用?？扑幬镏委?；27.87%的患者無明確診斷，需要在?？漆t院接受進一步檢查；11.47%的患者處置用藥為社區現有或類似藥物，可以在社區完成；9.84%的患者無回復，可能轉診至?？坪鬅o法處理，或專科醫生未記錄、患者未按時就診；6.56%的患者接受社區沒有的專科藥物治療，且需回到北京大學第一醫院復診?？梢姡限D至北京大學第一醫院的患者中，78.69%達到了轉診目的，解決了患者的進一步診療需求(見表1)。

表1 轉回患者在北京大學第一醫院接受的醫療服務情況(n=61)

Table1 The medical services for patients transferred to Peking University First Hospital

服務項目患者數(人次)構成比(%)專科用藥(社區無)4656未予檢查、治療6984給予社區現有藥物或類似藥物71147進一步專科檢查172787?？茩z查后藥物治療274426

在上轉患者中，轉診至內科、婦科、皮膚科、外科、眼科、耳鼻喉科、骨科、兒科的比例較高，內科疾病中內分泌科、心內科、消化內科、呼吸內科、神經內科的比例較高(見表2)?？梢?，社區衛生服務機構尚不能承擔應重點管理常見病、多發病這一基本功能，社區醫生的全科醫療處理能力尚不全面，婦科、兒科、皮膚科等常見病的診治能力有待提高。另外，北京大學第一醫院接診上轉患者的醫務人員中，副高級及以上職稱者占93.71%(見表3)。可見，醫院協同醫療系統中提供了強大的醫學專家資源平臺，中級及以下?？漆t生的數量較少。

3 醫院協同醫療系統在應用中存在的問題

3.1 “上轉容易、下轉難” 應用系統進行雙向轉診，居民獲取專家號更加方便、快捷，省去了既往通過轉診單或傳真費時、費力、復雜的轉診模式。但是轉回患者數量與上轉數量仍差距較大，2015年上轉患者數是下轉患者數的19倍。導致發生“下轉難”的原因包括：(1)醫療服務體系建設不健全。目前我國的分級診療和雙向轉診制度缺乏更加實用、完善、健全的配套政策，分級診療仍限于政策指導，未制定相關法律規定，各級醫療機構功能界定不清晰，缺乏統一的區域規劃和規范的轉診模式，醫保政策和支付方式未能發揮經濟杠桿的引導作用，人事制度和薪酬制度也在一定程度上影響了分級診療制度的推進[6]。醫療服務體系建設是一項涉及不同利益主體較量和不同層級資源整合的系統工程，在這個過程中必須目標模式清晰，形成與醫療服務需求相匹配的總體設計，通過建立激勵約束機制和適宜的保障措施切實提高整個醫療服務體系的效能。(2)患者的就診選擇。患者的就診選擇與信任需求相關，信任需求分為4個層次，即醫術和療效、收費和開銷、人文和情感、流程和體驗[7]。既往研究結果也顯示，超過80.0%的患者在病情穩定后不愿意轉回社區衛生服務機構繼續治療，主要原因為不信任社區衛生服務機構的技術[8]。因此在未對雙向轉診進行強制要求的情況下，患者更愿意選擇技術水平較高的大醫院就診，進而造成“下轉難”的現象。(3)各方利益博弈。合作成本與合作收益是決定雙向轉診成功與否的關鍵，降低醫院雙向轉診的合作成本，提高其合作收益，方能有效推進雙向轉診制度的建立[9]。但目前的雙向轉診主要依靠行政命令推進，政府補償與激勵機制不足，各方合作收益不高，導致雙向轉診的積極性不高。另外，政府對衛生事業的投入不足，醫療機構和醫務人員收入與業務量相關，下轉患者會在一定程度上影響醫療機構和醫務人員的收入，導致“下轉難”發生。(4)轉診系統使用不當。系統設置要求轉診后必須填寫患者資料，才會有下轉回復，社區衛生服務機構不重視上轉患者的病歷資料填寫，導致自動回復較少。(5)社區衛生服務機構的轉診入口少。每個社區僅有1～2名負責人能夠憑借動態密碼登錄系統，由于權限設置，患者上轉不是由經治醫生進行，可能會導致病程填寫欠準確，經治醫師無法及時查看患者轉回情況。(6)轉診系統流程缺陷。目前的轉診流程為先轉診，成功后再填寫患者病歷，是否填寫患者信息與轉診成功與否無關，轉診流程設計不合理，導致忘填、漏填、不填情況發生較多，影響了下轉信息的輸出。(7)轉診系統不健全。轉診系統只對首次上轉情況進行反饋，后續檢查和治療情況在系統中不能持續追蹤，造成下轉資料不完整。(8)藥品種類不健全。社區衛生服務機構的藥品和檢查不能滿足患者需求，導致患者無法轉回社區治療。

表2 上轉患者在北京大學第一醫院的就診科室情況(n=1 175)

Table2 The number of patients transferred to each department of peking University First Hsopital

科室患者數(人次)構成比(%)內分泌科1531302婦科1271081心內科94800消化內科93792呼吸內科78664神經內科77655皮膚科89757泌尿外科73621普外科61519眼科46392腎內科44375耳鼻喉科43366骨科41349小兒眼科36306兒科22187風濕免疫科20170介入血管外科17145腫瘤外科16136產科14119其他31264

表3 北京大學第一醫院接診上轉患者的醫務人員情況(n=1 175)

Table3 The medical workers who treat patients transferred from the community health service center in Peking University First Hospital

職稱專家數(人次)構成比(%)主任醫師5885004副主任醫師3913328教授88749副教授16136研究員4034副研究員11094主任技師3026助理研究員1008主治醫師44374住院醫師29247

3.2 轉診無“門檻” 從系統設置上來看，轉診無任何條件限制，只需操作即可。從社區衛生服務機構角度而言，有雙向轉診標準作為衡量轉診的條件，但缺乏政府制定的具體細化的雙向轉診制度作為保證，系統本身也并未設置轉診條件[10]。如患者要求社區醫生直接進行上轉，社區醫生無法干預和拒絕，可能會導致醫院協同醫療系統僅成為三級醫院延伸到社區的掛號窗口。缺乏明確的轉診標準，雙向轉診很難真正實現，醫療資源也不能得到很好的利用，因此政策上和醫院協同醫療系統上均應建立明確且有效的轉診“門檻”。

3.3 醫務人員溝通平臺尚未搭建 醫院協同醫療系統建立了患者的轉診通道，但這只是完成了雙向轉診工作的第一步。雙向轉診的目的是上、下級醫療機構通過合作將社區衛生服務機構可以處理的患者留在社區衛生服務機構，將需要?？圃\治的患者轉到上級醫院相應科室，符合轉回條件的患者由上級醫院再轉回社區衛生服務機構。這個過程要求各級醫療機構的醫生間具有密切聯系。因此雙向轉診并不僅是患者在不同等級醫療機構之間的流動，更是上、下級醫院之間疾病診治技術、醫生信息、醫療資源的流動與溝通。但當前的醫院協同醫療系統中，?？婆c社區醫生無法直接溝通，關于上、下級醫療機構醫務人員溝通交流的模塊開發較少。

4 應用醫院協同醫療系統開展雙向轉診的對策建議

4.1 完善醫院協同醫療系統 醫院協同醫療系統的開發使用，在網絡平臺上實現了社區與三級醫院轉診的成功對接，推進了雙向轉診工作的開展。但電子轉診建設不是一勞永逸的工程，需持續維護和升級優化。

4.1.1 建立評價反饋機制，進一步完備系統功能 英國的轉診系統會通過升級流程機制和評價請求機制提升系統使用效果?；颊咴谑褂眠^程中遇到任何問題均可以聯系當地系統服務臺進行解決，除此以外，還有一些醫生團體會定期向系統的設計指導組提出改善需求[5]。因此系統應設置評價反饋功能，或建立由使用系統的醫生組成的評價小組定期提出使用建議，以便快速發現并解決轉診系統的尚存問題。

4.1.2 開發其他管理系統 在系統原有功能基礎上開發與之匹配的其他管理系統，調整系統轉診流程使其更符合實際操作需求，如轉診質量控制模塊、轉診醫生溝通模塊、上轉患者信息追蹤模塊、上轉患者評估模塊。使各級醫療機構的醫生間可以溝通轉診患者的病情、提出治療康復意見，從而便于轉回后患者在社區的治療；同時，使社區醫生掌握患者治療情況和病情進展，對其反思初診時的診療思維和處置方法、提升臨床醫療水平有一定幫助；另外，對社區醫生的轉診合理性進行評估，可以真正達到合理分流患者、避免醫療資源浪費的目的。因此從技術上對系統的升級優化是雙向轉診工作開展的關鍵手段。

4.2 財政與政策保障 醫院協同醫療系統是聯結各級醫療機構實現醫療資源共享的醫療平臺，其建立提升了全地區的醫療衛生信息系統建設水平，因此作為重要民生需求，應引起政府的重視與大力扶持，這也是雙向轉診開展成功的重要保證。

4.2.1 財政扶持 目前系統是三級醫院自主開發，資源有限，因此上轉掛號功能完善，而下轉資源共享功能不足，存在研發應用的局限性，醫療服務效果不均衡。從政府層面給予資金扶持，在區域醫療的宏觀角度進行研發、功能擴展，使之適合多級醫療機構共同使用，從而完成整合醫療資源、加強醫療合作、便于數據集成管理和集成應用、健康檔案信息共享、跨機構協作監管等電子信息系統的完善。

4.2.2 政策扶持 政策不僅是社會的整合機制，也是一種行為引導機制，雙向轉診的發展需要適當的衛生政策做保障[11]。在電子轉診方面，英美國家政府均建立了完善的轉診配套機制，建立了強制轉診制度，通過法律手段保證轉診的有效落實。另外，也應建立明確的轉診指征和標準，制定分疾病的轉診路徑，為臨床醫生、管理者提供轉診依據[12]。醫院患者的數量與工作人員經濟收入相關，轉出患者、強化基層會對二、三級醫院的業務量造成影響，這就需要政府層面的宏觀調控，以緩解醫療機構面臨的經濟壓力。因此信息化建設不能解決全部問題，需要建立完善的配套政策，并引導居民逐步進入雙向轉診的良性運行軌道。

4.3 加強社區衛生服務機構的全科人才培養 針對上海市某地區居民的調查結果顯示，社區居民的社區衛生服務中心首診意愿率僅為40.4%，居民對社區衛生服務機構的技術水平不信任[13]，患者信任度低是當前社區衛生服務機構面臨的主要問題，也是導致向下轉診不順暢的主要原因。上文結果顯示，11.47%的患者轉診后的用藥情況與社區相同，說明社區醫生對部分常見病的診斷和處置方法還未完全掌握。社區醫生應該充分利用系統的反饋功能對這一類患者的病情進行分析，針對自己處理的不足開展自學、積累經驗。上轉患者的就診科室除內分泌科、心內科、神經內科外，婦科、消化內科、呼吸內科、泌尿外科、普外科、皮膚科、眼科也是排在前10位的科室。說明全科醫生不光要掌握四種慢性病的管理技術，也要掌握婦科、外科、皮膚科、呼吸內科、消化內科等其他學科常見病的診療技術，才能真正做好社區醫療工作，滿足居民的就診需求。醫療行政部門的培訓學習內容應注重對社區醫生日常工作的針對性和實用性，并且提供可以參考的診斷流程和治療規范；同時注重理論與實踐相結合，為全科醫生提供更多的實踐機會。上文數據表示，通過轉診系統上轉患者的接診專家職稱以副高級及以上為主，初、中級職稱醫生在系統中未發揮更大作用。因此各級醫院間通過醫院協同醫療系統應該納入一部分初、中級職稱的專科醫生，與全科醫生建立初級醫生聯絡網，溝通全科與專科業務，使每一個家庭醫生團隊均能有一位或多位?？漆t生做專科顧問，帶動全科服務團隊的整體技術提高，使上下轉診的銜接更緊密，全科與專科醫生各司其職，推動雙向轉診的進一步落實。

4.4 嚴格執行轉診制度 各級醫療機構均應建立符合政策要求的醫院協同醫療系統轉診流程和制度，并組織相關人員進行學習，要求其明確轉診標準、規范書寫轉診文件、確保轉診患者的信息真實和診療過程清楚。同時社區醫生應積極對上轉患者進行追訪，并開展可及的后續治療。

醫院協同醫療系統使用3年以來，初步建立了上、下級醫療機構的轉診網絡平臺，改變了傳統雙向轉診方式落后、效率低、手續繁瑣等問題。應用互聯網開展雙向轉診是落實雙向轉診政策的最優路徑，但由于醫改的艱巨性和復雜性，目前的系統還遠不能滿足雙向轉診工作的實際需求，因此在系統升級、政策保障、內涵建設等諸多方面還需要調整和改進，才能實現社會效益與經濟效益的雙豐收。

作者貢獻：凡萌負責文章的構思與設計、資料的收集與整理、論文的撰寫和修訂，參與論文的英文修訂、質量控制和審校，對文章整體負責，監督管理；周國鵬參與論文的英文修訂；段英偉參與文章的質量控制和審校。

本文無利益沖突。

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PresentSituationandCountermeasuresofTwo-wayReferralBasedontheCooperativeMedicalSystem

FANMeng1*,ZHOUGuo-peng2,DUANYing-wei1

1.ShichahaiCommunityHealthServiceCenter,Beijing100035,China2.HealthManagementCenter,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China

*Correspondingauthor:FANMeng,Attendingphysician;E-mail:fanmeng30@sina.com

Hierarchical diagnosis and treatment is one of the key tasks in deepening the reform of medical and health system in China,which can help alleviate current problems of great medical expenses and difficult access to quality medical services.In order to promote the establishment of hierarchical medical system and facilitate the development of two-way referral,Peking University First Hospital cooperated with China Unicom to launch a joint medical referral reservation system(cooperative medical system) in April of 2013.As regards the current situation of two-way referral based on cooperative medical system,this paper analyses many problems in its implementation,such as difficulties in transferring patients from higher level hospitals to community hospitals,ambiguous referral standards,and lack of communication among medical staff.In order to resolve the difficulties in implementing the two-way referral,this paper suggests to further improve the cooperative medical system from the aspects of establishing an evaluation and feedback mechanism and developing a matching management system and at the same time the finance and policy support should be put into practice to strengthen the education of general practitioners in community health service institutions and to implement strictly the referral process.

Community health services;Two-way referral;Cooperative medical system

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.34.004

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2017-05-12；

2017-10-30)

王鳳微)