早期胃癌 治療進入“微”時代

梅語

與傳統外科手術相比，內鏡下切除具有創傷小、并發癥少、恢復快、費用低等優點，且兩者療效相當。因此，國際多項指南和共識均推薦內鏡下切除為早期胃癌的首選治療方式。

專家簡介

劉海峰，武警總醫院醫務部主任、武警部隊消化內科中心主任、中國醫療救援暨武警部隊醫學救援研究所副所長，主任醫師、教授，醫學博士，博士研究生導師。在早期胃癌診斷及微創治療研究領域具有較深的造詣，率先開展消化內鏡分子影像轉化應用理論及技術創新探索，研發三種新型內鏡用于消化道早癌診療研究。兼任中國研究型醫院學會消化內鏡分子影像學專業委員會主任委員、武警部隊消化內科專業委員會主任委員。武警部隊高層次學科拔尖人才，享受國務院政府津貼，享受軍隊優秀專業技術人才一類崗位津貼。2016年獲中國醫師獎，榮立集體二等功1次，三等功3次。先后承擔科研課題20余項，發表論文200余篇，主編副主編醫學專著25部，獲武警部隊科技進步一等獎、中華醫學科技獎一等獎、華夏醫學科技獎二等獎等11項科技成果獎。

胃癌細胞像是“恐怖分子”。它們悄無聲息地產生，靜觀默察地聚集，隱藏著自己的力量。所以，醫生與胃癌之間的斗爭，就像是一場反恐戰爭。要想贏得戰爭的勝利，就需要先進的武器和戰術。

《養生大世界》：上一期您講到早期發現、早期診斷、早期治療，可以有效地降低胃癌病死率。那么，當我們發現早期胃癌時，該如何治療，患者的預后情況又怎樣呢？

劉海峰：早期胃癌是1962年由日本內鏡協會首先提出的概念，指癌細胞局限于胃黏膜層或黏膜下層，不論病灶大小及是否存在淋巴結轉移，至今一直被國內外沿用。

早期胃癌一經確診，推薦接受內鏡下切除或外科手術治療。內鏡治療作為保留全胃的技術，雖沒有正式測試，但可以推斷內鏡治療后的生活質量要優于外科手術。與傳統外科手術相比，內鏡下切除具有創傷小、并發癥少、恢復快、費用低等優點，且兩者療效相當。因此，國際多項指南和共識均推薦內鏡下切除為早期胃癌的首選治療方式。

胃癌的預后與診治時機密切相關。進展期胃癌即使接受了治療，五年生存率仍低于30%，且生活質量低，為國家和家庭帶來沉重的負擔。而大部分早期胃癌在內鏡下即可獲得根治性治療，五年生存率在90%以上，大大節約了醫療資源。

《養生大世界》：內鏡下切除是早期胃癌的首選治療方法，那么，哪些患者適合這項治療，對于一些特殊患者又有什么需要注意的問題？

劉海峰：國內較為公認的早期胃癌內鏡切除適應證包括絕對適應證和相對適應證。

1.絕對適應證：（1）病灶大小≤2厘米、無合并潰瘍的分化型黏膜內癌；（2）胃黏膜上皮內瘤變。

2.相對適應證：（1）病灶>2厘米、無潰瘍的分化型黏膜內癌；（2）病灶大小≤3厘米、有潰瘍的分化型黏膜內癌；（3）病灶大小≤2厘米、無潰瘍的未分化型黏膜內癌；（4）病灶大小≤3厘米、無潰瘍的分化型淺層黏膜下癌；（5）除外以上條件的早期胃癌，伴有一般情況差、外科手術禁忌證或拒絕外科手術者，可視為內鏡切除的相對適應證。而對于已經明確淋巴結轉移的早期胃癌，癌癥侵犯固有肌層，存在凝血功能障礙的這些患者則是內鏡切除的禁忌證。

對于近期置入冠狀動脈支架而行抗血小板治療的患者，建議盡可能推遲6周或應用藥物洗脫支架12個月后進行治療；如必須盡快治療，應盡量避免完全停用抗血小板藥物，可嘗試保留阿司匹林，建議停用噻吩吡啶類藥物。服用華法林的患者如存在較高血栓栓塞風險，建議使用肝素替代治療，但應密切關注遲發出血風險。

《養生大世界》：早期胃癌患者經過內鏡下切除治療后，是否還需要一些其他的治療

劉海峰：內鏡下切除屬于微創手術，但受設備器械、操作者經驗、技術方法、患者全身情況等因素的影響，仍存在較高的并發癥發生率，主要包括出血、穿孔、狹窄、腹痛、感染等。所以患者術后需要服用抑酸藥、抗酸藥及胃黏膜保護劑、止血藥物等，預防術后出血和促進人工潰瘍愈合。

患者行內鏡下切除術后3個月、6個月和12個月應各復查1次胃鏡，此后每年復查1次胃鏡，并進行腫瘤標志物和相關影像學檢查。建議患者復查胃鏡的同時進行腸鏡復查 。

《養生大世界》：對于不能進行內鏡下切除的早期胃癌患者，該怎么辦

劉海峰：目前有許多微創技術用于治療早期胃癌，包括病變組織的切除（內鏡下黏膜切除術、內鏡下黏膜剝離術等）、病變組織的破壞（激光治療、局部注射抗癌藥物、微波治療、光動力學治療和氬離子凝固術等）。隨著內鏡技術發展和器械不斷完善，內鏡下黏膜切除術和內鏡下黏膜剝離術技術基本上能夠切除胃內大多數部位的早期胃癌病灶，但當病灶位于食管胃結合部、胃底、胃后壁時，內鏡下往往難以完成手術，即使勉強完成了內鏡下切除術，這種做法極易造成腫瘤局部復發，因此這些部位的病變更適合于腹腔鏡胃內途徑進行手術。

隨著腔鏡技術的日臻完善，腹腔鏡和電子胃鏡結合可以進行各種胃病變的胃腔內切除。由于胃的擴張性好、胃內空間足夠大，因此非常適合腹腔鏡胃鏡內手術操作。當胃充分擴張充盈后，胃前壁靠近腹前壁，可以安全有效地建立經皮胃通路。傳統手術方法難以暴露胃后壁、食管胃結合部病變，往往需要巨大的腹部切口來暴露病變，即便腹腔鏡能夠觀察到胃上部，像肥胖癥等特殊體態的患者，其腹腔內的脂肪也妨礙了食管結合部的暴露。因此胃腔內途徑能夠避免傳統方法的缺點，充分暴露病變并實施手術。

對于胃癌這個“恐怖分子”，未來我們還需不斷努力改進，甚至革新我們的武器。不得不說，要贏得這場反恐戰爭并不輕松。