甲胎蛋白聯合異常凝血酶原檢測對原發性肝癌診斷價值的Meta分析*

倪 穎 李瀚旻

1．湖北中醫藥大學 （湖北 武漢，430065） 2．湖北省中醫院 3．湖北省中醫藥研究院

·循證醫學·

甲胎蛋白聯合異常凝血酶原檢測對原發性肝癌診斷價值的Meta分析*

倪 穎1李瀚旻2，3

1．湖北中醫藥大學 （湖北 武漢，430065） 2．湖北省中醫院 3．湖北省中醫藥研究院

目的：探討血清標志物異常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）聯合甲胎蛋白（AFP）檢測對比甲胎蛋白單項檢測對原發性肝癌的診斷價值。方法：檢索已經發表的關于PIVKA-Ⅱ聯合AFP檢測及AFP單項檢測診斷原發性肝癌的文獻，按照制定的納入排除標準篩選文獻，提取需要的數據；采用STATA12．0軟件對診斷的準確度指標進行Meta分析，分別繪制綜合受試者工作特征曲線比較不同方法的差異。結果：經過篩選有14篇符合納入標準，異質性檢驗提示檢驗不存在閾值效應，其他異質性Cochran．Q檢驗提示存在其他因素引起的異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。分析提示：AFP單項檢測診斷原發性肝癌的匯總靈敏度、特異性、綜合受試者工作特征曲線下面積及Q指數分別為0．75、0．89、0．83、0．83；聯合檢測的匯總靈敏度、特異性、綜合受試者工作特征曲線下面積及Q指數分別為0．90、0．83、0．94、0．87。結論：PIVKA-Ⅱ聯合AFP檢測能提高原發性肝癌診斷的靈敏度，特異度，仍保持在較高水平有利于肝癌的診斷和篩查。

肝癌；異常凝血酶原；甲胎蛋白；腫瘤標志物；Meta分析

目前，臨床上用于肝癌診斷的腫瘤標志物主要有甲胎蛋白、α－L－巖藻糖苷酶、白細胞介素IL－6和IL－10以及一些糖類抗原，其中以AFP最為常用。其中約40%的肝癌患者AFP并不升高，呈陰性［1，2］。所以找到其它便捷靈敏的診斷指標尤為重要。日益增多的研究表明，異常凝血酶原在肝癌的診斷和鑒別診斷中具有重要的臨床價值，有望成為肝癌早期診斷的血清學標志物［3～7］。因為單一的血清標記物在診斷肝癌時會有一定的假陽性和假陰性，因此多數學者主張采取PIVKA－Ⅱ和AFP聯合檢測的方式診斷早期肝癌。鑒于這些研究多為單中心、小樣本量資料，且檢測的結果存在較大差異，我們對這些報道進行了一次系統性評價和Meta分析。

1 資料與方法

1．1 研究納入和排除標準 ①納入標準：研究類型為國內外公開發表的關于PIVKA－Ⅱ聯合AFP檢測與PIVKA－Ⅱ、AFP單項檢測診斷原發性肝癌的對比試驗研究；試驗檢驗閾值在PIVKA－Ⅱ 40mAU／m l，AFP 20ng／m l附近。②排除標準：綜述、述評類文章；動物試驗等非人體研究；數據或資料不完整，無非肝癌患者對照組的研究。③分組：以確診的原發性肝癌患者為病例組，以臨床確診的非肝癌患者為對照組。

1．2 檢索策略 計算機檢索中國知網、維普、萬方、中國生物醫學、PubMed等醫學文獻數據庫。檢索時間限制為2000年1月至2017年3月。限定文獻語種為中文和英文。中文數據庫檢索的關鍵詞為“異常凝血酶原”、“甲胎蛋白”、“肝癌”、“肝腫瘤”。英文數據庫的檢索詞為“PIVKA－Ⅱ”、“DCP”、“AFP”、“HCC”、“liver cancer”、“hepatocellular carcinoma”。

1．3 文獻篩選和資料提取 由研究者獨立瀏覽所獲文獻的題目和摘要。剔除明顯不符合納入標準的文獻后，對剩下的文獻閱讀全文，以確定其是否完全符合納入標準。如果兩位研究者間存在分歧，則通過討論或由第三研究者決定該文獻是否納入。數據及資料提取由研究人員獨立完成，并進行交叉核對。對于重復發表的文獻選取報道較全面和較新的文獻。提取的主要資料：①試驗的基本情況：作者、發表時間、試驗地點、檢測方法、診斷閾值等；②試驗對象：試驗與對照的例數、對象選擇（是否連續性收集）；③試驗指標：真陽性（TP）、假陽性（FP）、真陰性（TN）、假陰性（FN）例數。

1．4 質量評價 參照QUADAS（quality assessmentof diagnostic accuracy studies）的14個條目對納入文獻的質量進行評分。每個條目以“是”“否”及“不清楚”三種結果界定。“是”表示入選文獻符合該項條目，計2分；“否”表示不滿足，計0分；無法提取足夠的信息判定為“不清楚”，計1分。總分0～15分表示文獻質量較低，16～28分表示文獻質量較高。分別從變異（條目1、2）、偏倚（條目3～7、10～12、14）和報告質量（條目 8、9、13）三方面對入選文獻進行評價，找出偏倚及變異產生的原因。

1．5 統計學方法 采用STATA 12．0軟件進行Meta分析。首先檢測文獻的異質性，通過Spearman相關分析判斷有無閾值效應導致的異質性。對其他原因引起的異質性采用Cochran．Q統計學方法進行檢驗。當不存在顯著異質性時，采用固定效應模型對各統計學指標進行匯總處理；當存在顯著異質性時，采用隨機效應模型對各統計學指標進行匯總處理，通過Moses線性模型繪制綜合受試者工作特征（sum．mary receiver operating characteristic，SROC）曲線，計算曲線下面積（area under curve，AUC），最后采用 Deeks’Funnel Plot Asymmetry Test檢驗有無發表偏倚。

2 結 果

2．1 文獻檢索結果及納入文獻的基本特征 將檢索到的文獻標題、摘要、關鍵詞和全文按設定的納入和排除標準進行篩選。在檢索到的627篇文獻中，613篇因不符合納入標準、重復發表或屬綜述、非臨床研究、檢驗閾值相差太大而被排除，最后符合納入標準的文獻總共14篇。原發性肝癌組合計2137例，對照組合計2644例。所有試驗均以病理學檢查及影像學檢查為參考標準，以血清AFP和PIVKA－Ⅱ為檢測指標。納入文獻基本特征見表1。

2．2 入選文獻質量評價 在有關偏倚的9個條目中，有7個條目“是”的符合率為100%，條目6和條目14“不清楚”的符合率為100%，表明入選文獻存在著一定的偏倚。在關于變異的2個條目，“是”的符合率均為100%，表明入選文獻納入標準比和疾病譜的描述均符合標準。條目8“是”的符合率為100%，表明文獻對待評價試驗實施的報告很完整；條目9“是”的符合率為42．85%，表明部分文獻對參考標準實施的報告不夠清楚；而條目13“否”的符合率為100%，表明沒有文獻報道難以解釋的中間試驗結果，14篇入選文獻的評分為22～24分，表明納入文獻的質量符合要求。

2．3 異質性分析 因為不同的臨界（cutoff）值可導致診斷試驗的靈敏度（sensitivity）、特異性（specificity）不同，繼而產生閾值效應，所以首先檢測診斷試驗是否存在閾值效應。研究中靈敏度 AFP單項檢測的 Spearman相關系數 ＝0．4983，P＝0．0698（P＞0．05）；PIVKA－Ⅱ單項檢測的 Spearman相關系數 ＝0．2419，P＝0．4048；PIVKA－Ⅱ聯合AFP檢測的Spearman相關系數＝－0．3616，P＝0．20470，特異性 AFP單項檢測的 Spearman相關系數 ＝0．2780，P＝0．3358；PIVKA－Ⅱ單項檢測的 Spearman相關系數 ＝－0．3884，P＝0．1700；PIVKA－Ⅱ聯合 AFP檢測的Spearman相關系數 ＝－0．2894，P＝0．3155，提示研究中 AFP單項檢測、PIVKA-Ⅱ單項檢測、PIVKA－Ⅱ和AFP聯合檢測均不存在閾值效應。但對其他來源的異質性進行檢測結果顯示：PIVKA-Ⅱ、AFP單項檢測、PIVKA-Ⅱ和 AFP聯合檢測的靈敏度、特異性均存在其他來源的異質性（I2＞50%，P＜0．05）。

2．4 合并效應量的Meta分析 因異質性分析顯示AFP單項檢測、PIVKA－Ⅱ單項檢測、PIVKA－Ⅱ聯合AFP檢測的靈敏度、特異性存在異質性，故采用隨機效應模型合并效應量。AFP單項檢測、PIVKA－Ⅱ單項檢測、PIVKA-Ⅱ聯合AFP檢測診斷HCC的靈敏度、特異性、DOR、SROC曲線下面積（AUC）、Q指數等匯總值及95%CI詳見表2。三者靈敏度、特異性的森林圖和SROC曲線見圖1～6。Q指數是敏感度和特異性相等時SROC曲線左上角的點的對應值，Q指數越大則表示診斷試驗的準確度越大，由表2可知聯合檢測的準確度最大。PIVKA-Ⅱ單項檢測的靈敏度（0．83）雖比AFP單項檢測高（0．75），但不及聯合檢測（0．90），故對AFP單項檢測、PIVKA－Ⅱ聯合AFP檢測的靈敏度采用兩個率的差值RD為效應指標作Meta分析，檢驗統計量 Z＝－11．553，P＝0．000＜0．001；結果提示具有顯著性差異，可以認為PIVKA－Ⅱ聯合AFP檢測的靈敏度大于AFP單項檢測。綜合受試者工作特征曲線下面積面積在0．5以下時表示無診斷價值；0．5－0．7時表示有較低的診斷準確性；0．7－0．9時表示有較高的診斷準確性；面積在0．9以上時診斷準確性最高。［19］表明AFP聯合PIVKA-Ⅱ檢測的準確性最高。Meta分析結果表明檢驗效能由高到低依次為聯合檢測、PIVKA－Ⅱ單項檢測、AFP單項檢測。

表1 納入文獻的基本特征

2．5 發表偏倚檢測 采用 Deeks’Funnel Plot Asymmetry Test，PIVKA－Ⅱ單項檢測P＝0．85；AFP單項檢測 p＝0．81；PIVKA-Ⅱ聯合AFP檢測P＝0．96，均提示發表偏倚不顯著。

2．6 敏感性分析 在Meta分析中逐一剔除進行單個獨立研究時，剔除結果前后并無統計學意義（P＞0．05），證明此研究文獻選取合理，Meta分析結果均為可靠。

表2 外周靜脈血AFP、PIVKA-Ⅱ及其聯合檢測對原發性肝癌診斷的比較

圖1 AFP的靈敏度、特異性森林圖

圖2 PIVKA-Ⅱ的靈敏度、特異性森林圖

圖3 AFP聯合PIVKA-Ⅱ的靈敏度、特異性森林圖

圖4 AFP的綜合受試者工作特征曲線

圖5 PIVKA-Ⅱ的綜合受試者工作特征曲線

圖6 AFP聯合PIVKA－Ⅱ的綜合受試者工作特征曲線

3 討論

原發性肝癌患者在早期階段通常沒有明顯不適，出現癥狀往往已到達中晚期，錯過了最佳的治療階段［18］。目前，由于診斷技術的不斷進步以及術前、術后支持治療的不斷完善，肝癌患者的手術適應證顯著擴大，但是，早期診斷、早期治療仍為改善肝癌患者預后的重要因素。目前，AFP仍為診斷肝癌的首選血清標志物，但其敏感性較差，在一定程度上影響了其在肝癌診斷中的臨床實用性。人異常凝血酶原，即維生素K缺乏或拮抗劑Ⅱ誘導的蛋白，在肝臟合成后釋放入血，生物學上不具凝血酶活性［19］，目前已經在國內臨床上使用，自身雖有一定診斷靈敏度和特異性，但聯合AFP檢驗可提高肝癌早期診斷的靈敏度和特異性，可以減少肝癌患者的漏診。建議對疑似肝癌的患者應同時檢測血清AFP與PIVKA-Ⅱ兩個指標，以提高肝癌早期診斷篩查的靈敏度，有助于早期發現無臨床癥狀的肝癌，從而及時治療提高肝癌患者的生存期。但本Meta分析最終入選文獻14篇，主要為國內的研究報道，可能導致一定偏倚，所獲結論僅供參考，期待更多高級別的循證證據和相關研究。

［1］Toyoda H，Kumada T，Tada Tet al．Clinical utility of highly sensitive Lens culinarisagglutinin－reactive alpha－fetoprotein in hepatocellular carcinoma patientswith alpha－fetoprotein［J］．Cancer science，2011，102（5）：1025－1031．

［2］Jia，Xiaobo，Liu，Jiao，Gao，Yingtangetal．Diagnosis Accuracy of Serum Glypican－3 in Patientswith Hepatocellular Carcinoma：A Systematic Review with Meta－analysis［J］．Archives of medical research，2014，45（7）：580－588．

［3］朱宇，王海，王宏潔，等．血清PIVKA－Ⅱ在肝癌診斷中的應用［J］．臨床和實驗醫學雜志，2014，13（7）：513－516

［4］席強．血清PIVKA－Ⅱ和AFP聯合檢測對原發性肝癌的診療價值［D］．青島大學，2015，7－9．

［5］黃述婧，姜菲菲，王穎，等．AFP與PIVKA－Ⅱ聯合檢測在原發性肝癌診斷中的應用研究［J］．標記免疫分析與臨床，2016，23（10）：1134－1138．

［6］黃婭，張鳳美，范志娟，等．甲胎蛋白、異常凝血酶原聯合檢測在肝細胞肝癌診斷中的臨床意義［J］．中國實驗診斷學，2013，17（5）：882－885．

［7］林鶯鶯，陳燕，等．異常凝血酶原（PIVKA－Ⅱ）檢測在肝細胞癌中的臨床價值［J］．現代免疫學，2015，23（4）：328－333

［8］濮玨彪，王學鋒，彭奕冰，等．血清異常凝血酶原檢測在原發性肝癌臨床診斷中的應用［J］．檢驗醫學，2014，（3）：270－273

［9］Kim DY，Paik YH，Ahn SHetal．PIVKA－II is a useful tumormarker for recurrent hepatocellular carcinoma after surgical resection［J］．Oncology．2007，72（1）：52－57．

［10］Wang CS，Lin CL，Lee HCet al．Usefulness of serum des－gammacarboxy prothrombin in detection ofhepatocellular carcinoma［J］．World JGastroenterol．2005，11（39）：6115－6119．

［11］Song P，Feng X，Inagaki Y，et al．Clinical utility of simultaneous measurement of alpha－fetoprotein and des－γ－carboxy prothrombin for diagnosis of patients with hepatocellular carcinoma in China：A multi－center case－controlled study of 1，153 subjects［J］．Biosci Trends．2014，8（5）：266－273．

［12］Mittal A，Gupta SP，Sathian B，etal．Des－gamma－carboxyprothrombin for early identification and prognosis of hepatocellular carcinoma－－a case control study from western Nepal［J］．Asian Pac J Cancer Prev．2012，13（11）：5773－5775．

［13］Park SJ，Jang JY，Jeong SW，et al．Usefulness of AFP，AFP－L3，and PIVKA－II，and their combinations in diagnosing hepatocellular carcinoma［J］．Medicine（Baltimore）．2017，96（11）：5811．

［14］Lok AS，Sterling RK，Everhart JE，et al．Des－gamma－carboxy prothrombin and alpha－fetopr otein as biomarkers for the early detection of hepatocellularcarcinoma［J］．Gastroenterology．2010，138（2）：493－502．

［15］Sterling RK，Jeffers L，Gordon F，etal．Utility of Lens culinarisagglutinin－reactive fraction of alpha－fetoprotein and des－gamma－carboxy prothrombin，alone or in combination，as biomarkers for hepatocellular carcinoma［J］．Clin Gastroenterol Hepatol．2009，7（1）：104－113．

［16］Ji J，Wang H，Li Y，et al．Diagnostic Evaluation of Des－Gamma－Carboxy Prothrombin versusα－Fetoprotein for Hepatitis B Virus－Related Hepatocellular Carcinoma in China：A Large－Scale，Multicentre Study［J］．PLoSOne．2016，11（4）：1－17

［17］SwetsJA．Measuring the accuracy of diagnostic systems［J］．Science，1988，240（4857）：1285－1293．

［18］吳孟超．原發性肝癌在中國的治療和研究現狀［J］．成都醫學院學報，2012，07（2）：161－162．

［19］Inagaki Y，TangW，MakuuchiMet al．Clinical and molecular insights into the hepatocellular carcinoma tumour maker des－gamma－carboxyprothrombin．［J］．LiverInternational，2011，31（1）：22－35．

10．3969／j．issn．1005-0264．2017．05．017

國家自然科學基金資助項目（No．81373513，81102531，81603484，81573815，90709041，30672590，30271562）；國家中醫臨床研究基地（湖北）重點病種研究基金資助項目（No．JDZX2012054，JDZX2015172）；△通訊作者，Email：lihanmin69＠126．com

2017-06-04 編輯：高 翔）