Q開關(guān)1064 nm Nd：YAG激光治療中度尋常型痤瘡30例療效評價

王曉林

·臨床研究·

Q開關(guān)1064 nm Nd：YAG激光治療中度尋常型痤瘡30例療效評價

王曉林

目的評價Q開關(guān)1064 nm Nd：YAG激光治療中度尋常型痤瘡的療效及安全性。方法選取臨床中度痤瘡患者30例， Q開關(guān)1064 nm Nd：YAG激光4 mm光斑掃描皮損處，能量密度4.0～6.0 J/cm2；無菌注射器清痘后再次以6/8 mm光斑全面部掃描，能量密度2.0～3.5 J/cm2。每兩周1次，共3次。治療后3個月評價療效。結(jié)果30例患者中，顯效20例(66.67%)，有效9例(30%)，無效1例(3.33%)。丘疹、粉刺、膿皰及紅斑消退率分別為69.70%，54.87%，93.25%，26.37%。結(jié)論Q開關(guān)1064 nm Nd：YAG激光治療中度尋常型痤瘡安全有效。

尋常型痤瘡； Q開關(guān)Nd：YAG 1064 nm激光

尋常型痤瘡是青少年和成人常見的慢性炎癥性疾病，愈后常遺留增生性或萎縮性瘢痕，嚴(yán)重影響患者心理和社交。傳統(tǒng)藥物治療療程長，全身性毒副作用及局部刺激發(fā)生率高，且復(fù)發(fā)問題很難解決。我科自2016年開始應(yīng)用Q開關(guān)1064 nm Nd：YAG激光進(jìn)行嫩膚治療，發(fā)現(xiàn)其中的輕中度痤瘡患者得到了明顯的改善，現(xiàn)將其中30例痤瘡患者情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①按照《中國痤瘡治療指南(2014修訂版)》[1]法：輕度(I級)：僅有粉刺；中度(II級)：炎性丘疹；中度(III級)：膿皰；重度(IV級)：結(jié)節(jié)、囊腫。選取中度II級和III級患者；②近6個月內(nèi)無口服維A酸類藥物史，近1個月內(nèi)無其他口服治療痤瘡用藥史；③近1個月無任何外用治療痤瘡用藥史；④無嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病病史和并發(fā)其他皮膚病者；⑤非光敏性體質(zhì)；⑥非妊娠和哺乳期婦女；⑦近三個月未使用任何物理性或化學(xué)性方法治療痤瘡者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 不能按時復(fù)診或失訪者，自行合并任何其他治療者。

1.1.3 一般資料 所有患者均來自于濟(jì)南市皮膚病防治院門診2016年2～7月的確診病例。其中男11例，女19例，年齡15～35歲，平均25.6歲，病程1～10年，平均4.98年。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 ①每次治療前徹底清潔面部后拍照；②Q開關(guān)1064 nm Nd：YAG激光4 mm光斑掃描皮損處皮膚，根據(jù)患者膚色、膚質(zhì)及耐受程度選擇能量密度4.0～6.0 J/cm2，頻率5 Hz，保護(hù)好毛發(fā)和眼部，所有類型皮損處均勻掃描，記錄治療參數(shù)及不良反應(yīng)；③無菌注射器清痘，清除黑頭粉刺、白頭粉刺中的毛囊角栓，清除膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫中的壞死物質(zhì)，膿液及角栓；④清痘后再次激光掃描全面部皮膚，6/8 mm光斑，根據(jù)患者膚色，膚質(zhì)及耐受程度選擇能量密度2.0～3.5 J/cm2，頻率10 Hz，掃描至皮膚均勻微紅；⑤激光治療每兩周一次，共三次；⑥治療后囑患者加強保濕，注意防曬；⑦治療結(jié)束后3個月復(fù)診，拍照，皮損計數(shù)。

1.2.2 療效判定 ①皮損計數(shù)：所有患者在每次治療前，三次治療后兩周，三次治療后3個月拍照，由同一醫(yī)師對粉刺、丘疹、膿皰、紅斑分別進(jìn)行計數(shù)；②安全性評價：隨時記錄治療后出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如疼痛、紅斑、水腫、紫癜等；③療效判定：皮損減退率=(治療前皮損總數(shù)-治療后皮損總數(shù))/治療前皮損總數(shù)×100%，皮損減退率≥90%為基本痊愈，60%～89%為顯效，20%～59%為有效，≤19%為無效，有效率以基本痊愈+顯效+有效計。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 三次治療后臨床療效 顯效2例(6.67%)，有效25例(83.33%)，無效3例(10%)。3個月后隨訪顯效20例(66.67%)，有效9例(30%)，無效1例(3.33%)。

2.2 各類型皮損計數(shù)及消退情況 見表1。

表1 各類型皮損計數(shù)及消退情況

2.3 不良反應(yīng) 激光治療的不良反應(yīng)主要包括疼痛29例(96.67%)，紅斑30例(100%)，蕁麻疹樣水腫11例(36.67%)，經(jīng)冷敷鎮(zhèn)靜處理后1～2小時均可自行消退。輕微紫癜的發(fā)生率為53.33%(16例)，2～3天后自行消退。治療區(qū)域瘙癢性丘疹2例(6.67%)，發(fā)生于治療后1～2天，可持續(xù)6～12天，未做特殊處理均自行消退。以上不良反應(yīng)均為一過性。無感染、瘢痕、色素沉著等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

近年來各種理化療法治療輕中度痤瘡，如化學(xué)換膚、激光、可見光、光動力治療等，均取得了良好的療效，且沒有藥物治療的致畸及細(xì)菌耐藥等問題[1]。筆者臨床應(yīng)用Q開關(guān)1064 nm Nd：YAG激光治療輕中度痤瘡可以得到明顯改善，且對炎癥性皮損的療效好于非炎癥性皮損，這與其它學(xué)者觀察結(jié)果相似[2，3]。除紅斑外各種皮損的消退率隨治療次數(shù)的增加而增加，炎性紅斑經(jīng)治療反而有小幅度的增加可能與炎性皮損消退較快，愈后遺留新發(fā)的紅斑所致，最終也呈消退趨勢。最令人鼓舞的是療程結(jié)束后三個月顯效病例由2例增加為20例，無效病例由3例轉(zhuǎn)為1例，大部分有效病例繼續(xù)改善，轉(zhuǎn)為顯效。說明療程結(jié)束后治療仍在發(fā)揮作用，皮損繼續(xù)消退，這與事先預(yù)想的激光治療效果不夠持久相反，提示激光治療也可獲得較長的臨床緩解期。

痤瘡的光電治療中，強脈沖光主要通過內(nèi)源性的光動力作用殺滅痤瘡丙酸桿菌，通過封閉真皮淺層血管減輕炎癥，治療紅色痘印，還可減少皮脂腺的分泌[4]。強脈沖光和脈沖染料激光可用于治療痤瘡后期紅色印痕[1]。

1064 nm激光治療痤瘡的研究也屢見報道。有學(xué)者將強脈沖光和長脈寬1064 nm激光進(jìn)行半臉對照實驗治療尋常型痤瘡，每月一次，共三次。治療結(jié)束后炎性皮損強脈沖光側(cè)減少了67.1%，長脈寬1064 nm側(cè)減少了70.2%，非炎性皮損的減退率分別為18.3%和19.3%。但兩種治療對炎性和非炎性皮損的消退率沒有顯著性差異[5]。可見1064 nm激光的抗炎作用與強脈沖光相類似，二者對血管的作用也是促進(jìn)炎性皮損消退的又一重要原因。另一項實驗中,一側(cè)臉用長脈寬和Q開關(guān)1064 nm雙模式激光治療,一側(cè)臉不做任何處理,每半月治療一次,共三次。療程結(jié)束后治療側(cè)炎性皮損減少了58.6%，而對照側(cè)增加了5%。非炎性皮損治療側(cè)減少了52.4%。并且治療側(cè)皮脂分泌減少，炎癥程度較輕，組織病理顯示毛囊周圍角質(zhì)層厚度變薄，全層上皮年輕化效應(yīng)明顯。免疫組化顯示治療側(cè)皮損處IL-8、MMP-9、TLR-2、NF-κB和TNF-α表達(dá)明顯較對照側(cè)減少[2]。可見1064 nm激光對皮脂腺功能也有一定的抑制作用，同時減輕毛囊口的角化過度。各種炎癥因子的減少提示1064 nm激光可能通過調(diào)節(jié)炎癥因子的分泌減輕痤瘡皮損的炎癥。

痤瘡丙酸桿菌的定植是痤瘡發(fā)病的重要環(huán)節(jié),但粉刺形成的過程中痤瘡丙酸桿菌不是必需的，痤瘡丙酸桿菌的密度與皮損炎癥程度不相關(guān)[6，7]。相反,炎癥和免疫在痤瘡發(fā)病中的作用越來越受到重視,自亞臨床期開始,炎癥一直持續(xù),直到皮損晚期[6]。筆者發(fā)現(xiàn),Q開關(guān)1064 nm激光不僅對炎癥性皮損效果較好,對閉合性和開放性粉刺也有較好療效。這可能與Q開關(guān)1064 nm激光較強的抗炎作用相關(guān)[2]。1064 nm波長雖然穿透較深，但不是激發(fā)光動力反應(yīng)的最佳波長，因此對非炎癥性皮損的治療作用可能與殺滅痤瘡丙酸桿菌無關(guān)。

本實驗中患者和醫(yī)生均發(fā)現(xiàn)治療區(qū)域的皮膚有明顯油脂分泌減少，與文獻(xiàn)報道的一致[2，3]。多種近紅外激光，如1320 nm，1450 nm，1550 nm等，主要針對的色基是水，而水是皮脂腺的主要成分，這一類激光直接通過加熱，破壞皮脂腺，減少皮脂腺分泌來發(fā)揮治療作用，而且作用較為持久[4],通常用于治療痤瘡炎癥性皮損。1064 nm激光波長與這一波段相近，Q開關(guān)激光的瞬間峰值功率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于毫秒級激光,因此可能通過抑制皮脂腺的功能治療炎性痤瘡。另外筆者也發(fā)現(xiàn)1064 nm激光對毛孔粗大，痤瘡后萎縮性瘢痕也有一定的改善作用,但本實驗因缺乏有效的評測方法沒有對毛孔和痤瘡后萎縮性瘢痕進(jìn)行統(tǒng)計分析,但進(jìn)一步證實了其可有效刺激膠原纖維增生的作用[8，9]。雖然改善瘢痕的作用沒有二氧化碳和鉺點陣激光好,但1064 nm激光治療無創(chuàng),恢復(fù)更快[8]也是其不可忽略的優(yōu)勢。

Q開關(guān)1064 nm激光治療痤瘡的安全性較好，本實驗中所有患者均能耐受完成療程，主要的副作用包括一過性的紅斑、水腫、灼熱、干燥、輕微紫癜，經(jīng)保濕鎮(zhèn)靜后均自行消退，無需特殊處理。有2例患者治療后1～2天出現(xiàn)治療區(qū)域瘙癢性丘疹，未特殊處理，均于6～12天后自行消退。國外學(xué)者曾將1064 nm激光用于對系統(tǒng)用藥有禁忌的孕婦痤瘡患者，未見明顯毒副作用，但用于孕婦治療仍需大樣本實驗證實[10]。

Q開關(guān)1064 nm激光治療尋常型痤瘡適用于以炎癥性皮損為主，有系統(tǒng)用藥禁忌，或不能耐受局部用藥者，安全有效。但本實驗病例數(shù)有限,自身前后對照不夠嚴(yán)謹(jǐn),結(jié)果仍需更科學(xué)的對照實驗證實。

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Assessmentof1064nmNd:YAGlaserinthetreatmentof30caseswithmoderateacnevulgaris

WANGXiaolin.

JinanDermatosisPreventionandControlHospital,Jinan250001,China

Objective: To assess the efficacy and safety of Q-Switched 1064 nm Nd:YAG laser in the treatment of moderate acne vulgaris.MethodsThirty patients with moderate acne vulgaris were treated with Q-Switched 1064 nm Nd:YAG laser, firstly 4mm spots, 4.0-6.0 J/cm2, and then, cleaned the comedos or/and pustules with sterile injection syringe followed by Q-Switched 1064 nm Nd:YAG laser for 6/8mm spots, 2.0-3.5 J/cm2, once two weeks for 3 times.ResultsOf 30 patients, 20 patients (66.67%) were remarkably improved, 9 (30%) were moderately improved and one (3.33%) was ineffect. The clearance rates of papules, pimples, pustules, and erythema were 69.70%, 54.87%, 93.25% and 26.37%, respectively.ConclusionQ-Switched 1064nm Nd:YAG laser is effective and safe in the treatment of acne vulgaris.

acne vulgaris; Q-Switched Nd：YAG 1064 nm laser

濟(jì)南市皮膚病防治院醫(yī)學(xué)美容科，250001

(收稿：2017-06-06 修回：2017-08-02)