胼胝體切開術后非癲癇癥狀隨訪結果分析

任 義 邵 翙 范吉康 李志濤 程軼峰 尹紹雅△

1)天津醫(yī)科大學研究生院，天津 300070 2)天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科，天津 300350 3)天津醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，天津 300211

·論著臨床診治·

胼胝體切開術后非癲癇癥狀隨訪結果分析

任 義1)邵 翙2)范吉康1)李志濤2)程軼峰3)尹紹雅2)△

1)天津醫(yī)科大學研究生院，天津 300070 2)天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科，天津 300350 3)天津醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，天津 300211

目的探討胼胝體切開術后難治性癲癇的有效性、安全性及非癲癇癥狀改善情況。方法9例難治性癲癇患者均行胼胝體前2/3切開手術，其中2例聯(lián)合致癇灶切除。結果隨訪平均38.7個月(2例失訪)，采用修正Engel分級評估患者術后癲癇控制情況：Engel Ⅰ級2例，Engel Ⅱ級2例，Engel Ⅲ級1例，Engel Ⅳ級2例，并根據(jù)1998年國際癲癇會議上討論的“癲癇術后生活質量預后分類”，結合本組患者的實際情況，發(fā)現(xiàn)2例患者術后認知表現(xiàn)有明確改善，達到I級，其余4例均為Ⅱ級。社會功能方面，2例達Ⅰ級，3例為Ⅱ級，1例無變化。結論胼胝體切開術后患者認知、職業(yè)等非癲癇癥狀及生活質量改善明顯，且可能與癲癇控制率并不完全相關。

胼胝體切開；難治性癲癇；生活質量

胼胝體切開術用于難治性癲癇治療已有70余年歷史。神經(jīng)影像學和電生理監(jiān)測技術的進步使得致癇灶發(fā)現(xiàn)率和定位準確性大大提高，而隨著難治性癲癇中切除性手術的明顯增多，胼胝體切開術的應用近年也逐漸減少。但對于一些無明顯致癇灶癲癇起源難以定位的難治性癲癇患者，胼胝體切開仍不失為一種行之有效的可選方法。既往關于胼胝體切開的臨床研究[1- 3]多著重于手術適應證、術后并發(fā)癥、癲癇控制率等方面。本研究選取了天津市環(huán)湖醫(yī)院功能神經(jīng)外科2011-2015年收治的9例行胼胝體切開術的患者(2例失訪)的長期隨訪結果，在觀察了術后癲癇控制率的同時，重點對非癲癇癥狀改善情況進行研究分析。

1 資料與方法

1．1臨床資料本組共9例患者，男6例，女3例；年齡14～44歲，平均24.1歲，病程12～26 a，平均17.3 a。發(fā)作類型包括全身大發(fā)作、強直發(fā)作、失神發(fā)作、跌倒發(fā)作等，多數(shù)患者不止一種發(fā)作類型。發(fā)作頻率為3次/月～10余次/d。所有患者服用兩種或以上抗癲癇藥物，且治療8 a以上無明顯改善，影響正常生活。所有患者接受了胼胝體前2/3切開手術(其中1例曾行胼胝體前部切開，效果不佳)，其中2例聯(lián)合致癇灶切除。

1．2術前評估所有患者術前行標準化的難治性癲癇術前評估，包括詳細的臨床病史、神經(jīng)影像學檢查、頭皮腦電圖、長程視頻腦電圖(VEEG)檢測[4](最短時間為24 h)等。其中頭顱磁共振成像(MRI)無明顯異常者3例，額葉異常信號者3例，結節(jié)性硬化者1例，雙頂葉軟化灶者1例。7例患者VEEG全導聯(lián)異常，2例額顳導聯(lián)異常(見表1)。2例患者有智力障礙，其中1例為智力低下，另1例輕度智障。

1．3手術方法麻醉后，患者取仰臥位，胸部抬高15°，Mayfield頭架固定，測量并標出正中矢狀線和冠狀縫位置，于右額發(fā)際內(如果患者為一側半球額葉病變，比如一側半球萎縮等，則在病變一側開顱)標出馬蹄形頭皮切口：皮瓣5 cm× 5 cm，前后邊緣分別位于冠狀縫前2 cm和后方3 cm，皮瓣達中線，蒂位于顱底側。消毒鋪巾，皮瓣切開翻向顱底側并牽開，作達中線跨冠狀縫骨瓣，瓣狀切開硬膜并向矢狀竇側牽開，在額上回處暴露縱裂，打開蛛網(wǎng)膜下腔釋放腦脊液以利于降低顱壓和手術操作，手術顯微鏡下沿縱裂向深處解剖(部分患者大腦鐮發(fā)育不全或缺如，會增加分離難度，注意勿損傷腦組織及動靜脈)，直至暴露胼周動脈，在兩條胼周動脈之間暴露白色發(fā)亮的胼胝體，嚴格按中線切斷胼胝體并向下暴露透明隔間腔，分別向前、后擴大切開范圍直至完全切斷胼胝體前部2/3。生理鹽水沖洗術腔，嚴密縫合硬膜，骨瓣復位固定，分層縫合頭皮，術畢。9例患者術中均未輸血。

2 結果

2．1術后癲癇發(fā)作情況術后影像學檢查示胼胝體切開術后改變(見圖1)。所有患者術后繼續(xù)使用抗癲癇藥物，其中5例術后2周內未見發(fā)作。隨訪平均38.7個月(2例失訪)。采用修正Engel分級，Engel Ⅰ級2例，Engel Ⅱ級2例，Engel Ⅲ級1例，Engel Ⅳ級2例。見表2。

表2 7例隨訪患者術后癲癇控制效果及非癲癇癥狀改善情況

2．2并發(fā)癥本組術后無死亡病例。3例出現(xiàn)發(fā)熱，其中2例腦脊液檢驗無細菌生長，考慮手術應激或術中出血進入側腦室周壁引起的中樞熱，對癥治療后體溫恢復正常；1例通過腦脊液檢驗證實為顱內感染，給予抗感染、腰大池引流后恢復。3例術后出現(xiàn)暫時性言語障礙，其中1例出現(xiàn)緘默，另2例為言語減少伴遲緩，3例出院時語言功能均恢復。1例出現(xiàn)硬膜下積液，3周后復查CT已吸收。隨訪中未發(fā)現(xiàn)長期并發(fā)癥。

2．3非癲癇癥狀隨訪結果我們根據(jù)1998年國際癲癇會議上討論的“癲癇術后生活質量預后分類”，結合本組患者的實際情況，從認知、社會功能、職業(yè)等方面的改善對患者進行了隨訪，發(fā)現(xiàn)2例患者術后認知表現(xiàn)(如記憶、語言、智力、注意力等)有明顯改善，達到Ⅰ級，其余4例均為Ⅱ級。社會功能方面，2例明顯改善達到Ⅰ級，3例部分改善，為Ⅱ級，1例無變化。2例患者擁有職業(yè)，其中1例術后就業(yè)級別轉高，達到Ⅰ級，另1例部分改善。本組隨訪的7例患者手術前后均未出現(xiàn)精神疾病。圖2展示了手術前后患者社會功能方面整體改善情況。根據(jù)患者實際情況，選取移動性、運動、消遣活動、社會聯(lián)系、生活狀況等方面進行評估，發(fā)現(xiàn)7例患者整體術后評分較術前顯著提高，其中移動性評分較術前提高222.22%，運動評分提高180%，消遣活動提高185.71%，社會聯(lián)系提高183.33%，生活狀況方面提高166.67%。而由于大部分患者無職業(yè)，故未對患者經(jīng)濟狀況進行隨訪。

圖1 胼胝體前2/3切開術 術后MRI影像(T1WI，正中矢狀位) 圖2 7例隨訪患者手術前后社會功能方面整體改善情況

3 討論

傳統(tǒng)癲癇外科的治療意義在于盡可能的切除致癇灶，通過消除或孤立癲癇放電的傳導，達到癲癇治愈的可能。而胼胝體切開僅僅限制了癲癇放電的同步化及向對側半球擴散的通路，是一種緩解性治療方法。1940年，科學家在動物實驗中發(fā)現(xiàn)切斷胼胝體后，猴子的痙攣性發(fā)作被局限在一側，自此人們發(fā)現(xiàn)了胼胝體切開對癲癇發(fā)作的治療作用。經(jīng)過神經(jīng)外科醫(yī)師的不斷探索，更多的研究證實了其有效性。Sunaga等[5]對78例患者行胼胝體切開術，隨訪至少3 a，全身發(fā)作患者滿意度(癲癇發(fā)作較前減少90%以上)達44%，跌倒發(fā)作則達88%。關于手術切開的范圍至今仍有異議[6]，目前多數(shù)手術醫(yī)師認為部分切開(前部)術后效果差，但全部切開后并發(fā)癥多且并未顯著提高術后發(fā)作控制率[7]。本組所有患者均接受了胼胝體前2/3切開手術，通過隨訪我們發(fā)現(xiàn)，2例額葉病變者術后癲癇控制率均達到Engel Ⅰ級，考慮可能是因胼胝體前部主要為額葉間連合纖維，切斷前2/3后，源于額葉的雙側同步放電被局限在一側，癲癇癥狀得到明顯緩解。而被證實[8]效果較好的跌倒發(fā)作，本組患者術后僅達到Engel Ⅲ級，可能與本組病例數(shù)量較少有關。

胼胝體切開術對于全身性發(fā)作難治性癲癇是一種安全有效的治療手段[9]。近年來有學者[10]在肯定了手術安全性的同時，表示現(xiàn)有研究尚缺乏相關病例對照及隨機對照試驗的證據(jù)。本組研究中患者圍術期無死亡病例，但多數(shù)患者出現(xiàn)了術后并發(fā)癥，包括術后發(fā)熱、言語障礙、硬膜下積液等短期并發(fā)癥，無長期并發(fā)癥，這與部分研究報道[11]相似。有研究[12- 13]指出，除切開胼胝體本身引起的急性失連綜合征、裂腦綜合征等，許多并發(fā)癥都與手術過程中的粗暴操作有關，因此Schaller等[9]主張?zhí)岣唢@微外科手術技巧及對大腦邊緣系統(tǒng)的解剖熟悉十分必要。作者認為，無框架立體定向神經(jīng)導航可能是個不錯的選擇，一方面對于兩側半球發(fā)育不對稱的患者、尤其是兒童，可以準確定位矢狀竇，利于恰到好處地暴露縱裂并減少術中出血，另一方面，可以在術中幫助確定切開胼胝體的長度。

目前關于胼胝體切開的臨床報道[1- 3]多著重于術后癲癇控制率及并發(fā)癥等方面，對其術后非癲癇癥狀及生活質量的研究鮮有報道，可能有以下幾點原因：(1)原有醫(yī)學模式僅從疾病本身角度觀察預后，研究局限在適應證、術式等對手術效果的影響而忽視了整體滿意度。(2)各研究組患者在年齡、認知等方面存在較大差異，現(xiàn)有評價標準適用面窄，不足以系統(tǒng)全面的評估其生活質量。(3)文化、經(jīng)濟等背景因素不同使得國情差異較大，評價細則僅適合本國國情下的患者使用。此前有研究報道[14]根據(jù)兒童行為量表對15例行胼胝體切開患者的行為與情感方面進行評估，發(fā)現(xiàn)患者注意力方面取得改善。我們在了解了現(xiàn)有評價標準(RAND- 36健康問卷、華盛頓社會心理發(fā)作問卷及癲癇患者生活質量評估量表等)后，選取1998年美國克利夫蘭舉辦的國際癲癇會議上討論的“癲癇術后生活質量預后分類”，結合我國國情，從認知、社會功能等方面對患者進行了隨訪。我們發(fā)現(xiàn)，本組中所有得到長期隨訪的7例患者術后認知情況(包括記憶、語言、智力、注意力等)均達到Ⅱ級或以上；而社會功能方面，除1例外，其余病例也均達到Ⅱ級以上。通過統(tǒng)計分析7例患者手術前后整體評分，發(fā)現(xiàn)包括移動、社交在內的單項評分均提高150%以上，其中整體移動性評分較術前提高達222.22%。同時我們發(fā)現(xiàn)，一些患者在術后癲癇發(fā)作改善為Engel Ⅱ級及以下時，仍可得到生活質量的明顯改善。因此我們考慮，胼胝體切除術后患者的非癲癇癥狀及生活質量的改善可能與癲癇控制率并不完全相關。但由于本組病例數(shù)較少，尚缺乏統(tǒng)計學意義。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學模式的逐漸轉變，人們對疾病特別是癲癇等慢性疾病的認識不再單單局限于治療效果，預后的生活質量受到愈來愈多的關注。對癲癇患者術后生活質量的評估可改善對疾病認知的刻板印象，提高醫(yī)師們對癲癇整體康復的認識，利于患者的康復。然而，隨訪中我們也注意到，一些較年輕的患者因受到監(jiān)護人的過度保護等原因，存在自卑、焦慮等心理問題，可能會對隨訪造成偏倚，未來仍需盡快建立完善適合我國國情的評估標準。

對于致癇性難以定位或切除困難的難治性癲癇，胼胝體切開術是一種安全有效的手術方式。盡管該術式僅為一種緩解性手術，但術后患者的非癲癇癥狀及生活質量的改善明顯，這可能與癲癇控制率并不完全相關。

[1] Turanli G，Yalnizoglu D，Genc- Acikgoz D，et al．Out- come and long term follow- up after corpus callosotomy in childhood onset intractable epilepsy[J]．Childs Nerv Syst，2006，22(10)：1 322- 1 327．

[2] 楊朋范，魏梁鋒，趙琳，等．胼胝體切開治療藥物難治性癲癇105例分析[J]．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17(1)：8- 11．

[3] Greiner HM，Tillema JM，Hallinan BE，et al．Corpus callosotomy for treatment of pediatric refractory status epilepticus[J]．Seizure，2012，21(4)：307- 309．

[4] 壽記新，高海東，李潔，等．胼胝體切開術治療難治性癲癇30例療效及腦電圖分析[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2016，19(22)：77- 78．

[5] Sunaga S，Shimizu H，Sugano H．Long- term follow- up of seizure outcomes after corpus callosotomy[J]．Seizure，2009，18(2)：124- 128．

[6] Kasasbeh AS，Smyth MD，Steger- May K，et al．Out- comes after anterior or complete corpus callosotomy in children[J]．Neurosurgery，2014，74(1)：17- 28．

[7] Kim DS，Yang KH，Kim TG，et al．The surgical effect of callosotomy in the treatment of intractable seizure[J]．Yonsei Med J，2004，45(2)：233- 240．

[8] Bower RS，Wirrell E，Nwojo M，et al．Seizure outcomes after corpus callosotomy for drop attacks[J]．Neurosurgery，2013，73(6)：993- 1 000．

[9] Schaller K，Cabrilo I．Corpus callosotomy[J]．Acta Neurochir (Wien)，2016，158(1)：155- 160．

[10] Graham D，Tisdall MM，Gill D．Corpus callosotomy outcomes in pediatric patients：A systematic review[J]．Epilepsia，2016，57(7)：1 053- 1 068．

[11] 劉強強，徐紀文，田鑫，等．胼胝體切開術治療藥物難治性全身性癲癇[J]．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17(4)：197- 199．

[12] Tanriverdi T，Olivier A，Poulin N，et al．Long- term seizure outcome after corpus callosotomy：a retrospective analysis of 95 patients[J]．J Neurosurg，2009，110(2)：332- 342．

[13] Jea A，Vachhrajani S，Johnson KK，et al．Corpus callosotomy in children with intractable epilepsy using frameless stereotactic neuronavigation：12- year experience at the Hospital for Sick Children in Toronto[J]．Neurosurg Focus，2008，25(3)：E7．

[14] Yonekawa T，Nakagawa E，Takeshita E，et al．Effect of corpus callosotomy on attention deficit and behavioral problems in pediatric patients with intractable epilepsy[J]．Epilepsy Behav，2011，22(4)：697- 704．

Follow-upanalysisofnonseizure-relatedoutcomesaftercorpuscallosotomy

RENYi*，SHAOHui，F(xiàn)ANJikang，LIZhitao，CHENGYifeng，YINShaoya

*GraduateSchoolofTianjinMedicalUniversity，Tianjin300070，China

ObjectiveTo investigate the efficacy，safety and nonseizure- related outcomes of refractory epilepsy after corpus callosotomy．MethodsNine patients with refractory epilepsy underwent anterior2/3 corpus callosotomy，2 of which were combined with removal of epileptic foci．ResultsAfter the average follow- up of 38.7 months(2 cases were lost)，the results were classified by modified Engel grade．2 cases were Engel Ⅰ，2 cases were Engel Ⅱ，1 case was Engel Ⅲ，2 cases were Engel Ⅳ．According to “post- epilepsy postoperative quality of life prognosis classification” discussed by the International Society of Epilepsy，combined with the actual situation of patients in this group，we found that 2 patients with postoperative cognitive performance improved significantly to Class Ⅰ，the remaining 4 cases were Level Ⅱ．In terms of social function，2 cases achieved grade Ⅰ，3 cases were grade Ⅱ，and 1 case had no changes．ConclusionThe quality of life of patients with cognition and occupation after corpus callosum incision is obviously improved，which may not be completely associated with the outcomes of seizure control．

Corpus callosotomy；Refractory epilepsy；Quality of life

10.3969/j.issn.1673- 5110.2017.20.014

天津市衛(wèi)計委科技攻關項目(2014KG116)

△通信作者：尹紹雅，主任醫(yī)師。研究方向：神經(jīng)外科及功能神經(jīng)外科。Email：Yinsy@163．com

R651.1+1

A

1673- 5110(2017)20- 0059- 04

(收稿2017- 06- 15)

關慧