術(shù)后三種動(dòng)脈止血方法的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

王一杰 張嘉欣 周乃彤 胡 明 楊 男 劉 菲

術(shù)后三種動(dòng)脈止血方法的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

王一杰1張嘉欣2周乃彤1胡 明1楊 男1劉 菲1

目的評(píng)價(jià)術(shù)后（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療PCI、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)CAG，等）三種動(dòng)脈止血方法的經(jīng)濟(jì)性，以期為臨床決策提供有益幫助。方法基于文獻(xiàn)研究和內(nèi)容分析法，將收集的相關(guān)文獻(xiàn)經(jīng)篩選后進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入，并采用最小成本分析法進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估。結(jié)果①共納入了3797例病例進(jìn)行研究，分別為傳統(tǒng)人工壓迫組1717例，止血有效率為97.3%；動(dòng)脈壓迫止血器組1396例，止血有效率為97.5%；血管閉合裝置組（VCDs）684例，止血有效率為94.8%。②在確定三種止血方法的止血效果沒有顯著差異的情況下，采用最小成本分析法進(jìn)行成本統(tǒng)計(jì)，并使用決策樹模型進(jìn)行分類計(jì)算，結(jié)果如下：傳統(tǒng)人工壓迫組成本為6422.31元，動(dòng)脈壓迫止血器組1922.85元，血管閉合裝置組則為3912.24元。結(jié)論在三種動(dòng)脈止血方法的有效性沒有差異且得到國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界一致證明的情況下，采用最小成本分析法計(jì)算可以得出，動(dòng)脈壓迫止血器在三種術(shù)后止血方法中成本最低，經(jīng)濟(jì)性最好。

動(dòng)脈止血；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；冠狀動(dòng)脈造影術(shù)；最小成本分析

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI），是指用心臟導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄的冠狀動(dòng)脈管腔，進(jìn)而改善心肌血流狀態(tài)的治療手段。冠狀動(dòng)脈造影又稱冠脈造影（CAG），是使冠狀動(dòng)脈在X光線的照射下顯影的治療方法。

由于CAG、PCI術(shù)后都存在著并發(fā)癥，例如血腫、假性動(dòng)脈瘤、出血、迷走神經(jīng)反射等等，嚴(yán)重時(shí)甚至威脅患者的生命，影響手術(shù)的安全，所以術(shù)后動(dòng)脈安全、有效、快速地進(jìn)行止血非常有必要。目前，其臨床常用的止血方法有三種，分別為傳統(tǒng)人工壓迫（Manual compression）、動(dòng)脈壓迫止血器壓迫（又稱機(jī)械壓迫，Mechanic compression）和血管閉合裝置縫合器（VCDs）。

人工壓迫止血法：屬于比較傳統(tǒng)的止血方法，不借用任何外部輔助裝置。留置鞘管在術(shù)后幾個(gè)小時(shí)后可以拔除，拔除條件為外周血白陶土部分凝血活酶時(shí)間（KPTT）值＜150 s。拔管前由操作人員摸清動(dòng)脈位置，然后對(duì)鞘管周圍皮膚進(jìn)行消毒，并輔以1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，以減輕患者痛苦。操作要求為手握無(wú)菌紗布在鞘管近心端實(shí)行壓迫，另一手拔管，直至拔除鞘管。護(hù)理人員在按壓時(shí)雙手不可自由替換，以能摸到足背動(dòng)脈搏動(dòng)，穿刺點(diǎn)不再出血為止，毫無(wú)疑問(wèn)這對(duì)于操作人員來(lái)說(shuō)是非常大的勞動(dòng)強(qiáng)度，造成極大的負(fù)擔(dān)。術(shù)后患者術(shù)肢應(yīng)制動(dòng)12～24 h，即臥床休息，不能自由活動(dòng)，利于傷口恢復(fù)。

機(jī)械壓迫止血法：機(jī)械壓迫裝置包括壓迫器、氣壓裝置及彈性膠布，同時(shí)有液壓系統(tǒng)的裝置。動(dòng)脈壓迫止血器是將可充氣（液壓）透明裝置于動(dòng)脈穿刺部位，再用塑料弓板和置于患者臀下的皮帶將其固定。導(dǎo)管鞘退出動(dòng)脈時(shí)，高壓充氣透明袋（液壓系統(tǒng)）可暫時(shí)阻斷血流起到止血作用，此方法不適用于皮膚病或皮膚過(guò)敏的患者，肥胖患者使用效果不好，因脂肪組織有緩沖壓力的作用。

血管閉合裝置縫合器：臨床一線使用的VCDs主要有膠原裝置如Anglo-seal，其被認(rèn)為是最好的VCDs，該止血裝置由三種可吸收部件組成，即血管內(nèi)面的矩形“錨”毛狀物、血管外所固定的膠原海綿和皮膚下的縫合線。其定位裝置由鞘管和擴(kuò)張定位內(nèi)芯組成，是一種所用的材料不產(chǎn)生瘢痕，不會(huì)促進(jìn)細(xì)胞再生，植入人體后1～2個(gè)月能完全被人體降解吸收的生物相容性機(jī)械閉合裝置。但是，如果一旦操作失敗，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)就不能再進(jìn)行VCDs血管閉合，只能采用人工壓迫進(jìn)行止血，且會(huì)加大止血難度。其止血操作在醫(yī)務(wù)人員熟練后能夠在很短的時(shí)間內(nèi)完成，止血非常迅速，一般只需5 h左右的制動(dòng)時(shí)間，在時(shí)間成本上大大優(yōu)于動(dòng)脈壓迫止血器和人工壓迫。VCDs還有血管手術(shù)止血裝置如Perclose，它有一個(gè)鞘，其上帶有2～4根縫針。用法為打結(jié)后，采用特殊的縫合結(jié)送到動(dòng)脈表面對(duì)動(dòng)脈進(jìn)行縫合止血，術(shù)后需要患者臥床4 h左右。可以看出，VCDs雖然使用的材料及設(shè)計(jì)的方案不同，目的都是快速、便捷地防止動(dòng)脈出血。但是，由于VCDs為進(jìn)口裝置，其本身昂貴的使用成本嚴(yán)重影響了他在臨床應(yīng)用中的普及性，國(guó)產(chǎn)化將毫無(wú)疑問(wèn)地帶來(lái)便利[1]。

具體來(lái)說(shuō)，人工壓迫需要耗費(fèi)護(hù)理人員大量的時(shí)間，造成資源浪費(fèi)，并且止血效果因人而異，也取決于護(hù)理水平，長(zhǎng)時(shí)間的定姿操作還會(huì)大大加重護(hù)理負(fù)擔(dān)，為相當(dāng)原始的治療方法。但是毫無(wú)疑問(wèn)，該方法是比較便宜且不受各種患者具體情況所限制的策略。與人工壓迫相比，動(dòng)脈壓迫止血器雖然大大地縮短了止血時(shí)間及制動(dòng)時(shí)間，但是其對(duì)患者的皮膚容易造成損傷，造成皮膚瘀斑，并且不適用于肥胖患者。VCDs在動(dòng)脈壓迫止血器的水平上，更進(jìn)一步地縮短了止血時(shí)間和制動(dòng)時(shí)間，但是其危險(xiǎn)性高，一旦進(jìn)行手術(shù)后，失敗很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)就不能再使用VCDs進(jìn)行血管封閉（以免堵塞血管），且其治療效果對(duì)于操作人員的手術(shù)水平極度敏感，有非常陡峭的學(xué)習(xí)曲線（學(xué)習(xí)曲線：practice curves，是指在一定時(shí)間內(nèi)獲得的技能或知識(shí)的速率，也稱為經(jīng)驗(yàn)曲線，隨著產(chǎn)品累計(jì)產(chǎn)量的增加，單位產(chǎn)品的成本會(huì)以一定的比例下降）。操作人員的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)在積累到一定程度后，治療水平將會(huì)大幅上升，但是在此之前，VCDs的治療效果并不明顯。

如上所述，由于三種動(dòng)脈止血方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)[2-17]，他們各自適用于不同的情況，所以都廣泛運(yùn)用于一線的臨床治療中。并且即使當(dāng)下有很多關(guān)于動(dòng)脈止血方法安全性、有效性報(bào)道，但深入探索其性價(jià)比優(yōu)劣、經(jīng)濟(jì)性與否的研究尚不多見。基于此種情況，本研究擬從患者的角度出發(fā)，以經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法就三種動(dòng)脈止血方法的有效性和經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期能夠?yàn)榕R床治療決策提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)納入文獻(xiàn)：①關(guān)于動(dòng)脈止血方法的臨床研究，并且可以獲得全文的文獻(xiàn)（不包括會(huì)議論文）；②文獻(xiàn)中要包含三種方法中的至少兩種方法，并且有止血成功率、制動(dòng)時(shí)間、并發(fā)癥等指標(biāo)，其中以同時(shí)分析其方法的經(jīng)濟(jì)性尤佳；③語(yǔ)言：中文、英文；④搜索年限：各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2017年5月1日。排除標(biāo)準(zhǔn)：與主題無(wú)關(guān)、指標(biāo)小于兩種或指標(biāo)數(shù)據(jù)不全，指標(biāo)數(shù)據(jù)嚴(yán)重偏離、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不合理、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)無(wú)對(duì)照等。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略以“動(dòng)脈止血”“費(fèi)用”“動(dòng)脈止血”“成本分析”、“PCI”“CAG”為主題詞在萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（Wanfang Data）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP network）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）上進(jìn)行檢索，共檢索到文獻(xiàn)254篇，初篩納入49篇；以arterial hemostasis、cost effect analysis、cost benefit analysis、cost effectiveness analysis、mechanic compression、VCDs、manual compression為關(guān)鍵詞，進(jìn)行組合檢索Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)，共搜索到48篇文獻(xiàn)，初篩納入8篇。

1.3 指標(biāo)提取閱讀共57篇文獻(xiàn)后，根據(jù)指標(biāo)齊全、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)合理、指標(biāo)數(shù)據(jù)合理、樣本容量大于30等原則納入共16篇[2-17]有明確相關(guān)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、指標(biāo)呈現(xiàn)、總結(jié)討論的文獻(xiàn)，進(jìn)行指標(biāo)提取，并采用合并分析的方法對(duì)提取的指標(biāo)進(jìn)行計(jì)算，計(jì)算的方法是求加權(quán)平均值，從而得出數(shù)據(jù)，見表1。

表1 指標(biāo)提取

表1中相關(guān)指標(biāo)解釋：①止血時(shí)間：從拔出動(dòng)脈鞘管開始，壓迫至穿刺部位無(wú)出血的時(shí)間；②制動(dòng)時(shí)間：患者從手術(shù)結(jié)束后開始直到可以無(wú)障礙地下床自由活動(dòng)所花費(fèi)的總時(shí)間；③止血成功：一次性壓迫止血后穿刺部位無(wú)出血，記為有效；若需重復(fù)壓迫才能止血者，記為無(wú)效[16]；④并發(fā)癥發(fā)生率：術(shù)后出現(xiàn)下列情況之一即發(fā)生并發(fā)癥：血腫、假性動(dòng)脈瘤、出血、迷走神經(jīng)反射、穿刺部位感染、動(dòng)靜脈瘺。

三種方法的例數(shù)及止血成功率分別為人工壓迫1717例（97.3%）、動(dòng)脈壓迫止血器1396例（97.5%）、VCDs 684例（95.0%）。由于樣本量大，且樣本資料復(fù)雜，不易進(jìn)行特定類型的統(tǒng)計(jì)分析，經(jīng)合并分析后，可以認(rèn)為三種方法的止血有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），此結(jié)論也可以在多篇文獻(xiàn)中得到證實(shí)[17-20]。

1.4 決策樹模型構(gòu)建綜合上述信息，從患者角度出發(fā)，使用決策樹模型進(jìn)行建模擬合（圖1），同時(shí)由于三種方法的有效性沒有差異，因此采用最小成本分析法對(duì)三種止血方法的經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

圖1 三種止血方法的決策樹模型

需要說(shuō)明：①止血不成功：一次性壓迫止血部位后，繼續(xù)出血，改用人工壓迫（動(dòng)脈壓迫止血器、VCDs）或需要長(zhǎng)時(shí)間壓迫甚至手術(shù)處理（人工壓迫）。②止血成功與否與并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)直接的關(guān)系，止血成功有可能會(huì)伴隨并發(fā)癥的發(fā)生，不成功同樣也有并發(fā)癥發(fā)生的可能，因此，單獨(dú)列出予以計(jì)算。根據(jù)文獻(xiàn)資料[21-22]治療1例血腫患者需要花費(fèi)189.5元，治療1例假性動(dòng)脈瘤患者需要花費(fèi)357.6元，治療1例出血患者需要花費(fèi)457.3元，與VCDs相比，制動(dòng)時(shí)間每增加1 h，成本增加198.71元（2008年）；治療1例迷走神經(jīng)反射患者費(fèi)用增加0.7元（2009年）。③決策樹[23]（Decision Tree）是一個(gè)縱向分支的模型，是分析患者接受了某種治療，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，會(huì)出現(xiàn)哪幾種治療結(jié)果（例如痊愈、維持、惡化、死亡等），每種結(jié)果的發(fā)生率有多大。首先，計(jì)算每種治療結(jié)果的成本和療效結(jié)果，再分別乘以每種結(jié)果的發(fā)生率，匯總可得該療法的總期望成本和療效；然后，比較不同療法的結(jié)果，再進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。④最小成本分析法（Minimum cost analysis）：是指對(duì)預(yù)防、診治或干預(yù)的收益或結(jié)果相同的兩個(gè)或兩個(gè)以上備選方案的成本進(jìn)行比較，從中選出一種分析成本最小的成本分析方法。

1.5 成本確定藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中的成本是指社會(huì)在實(shí)施某一藥物治療方案或其他治療方案的整個(gè)過(guò)程中所投入的全部財(cái)力資源、物質(zhì)資源和人力資源的消耗。總成本=直接成本+并發(fā)癥成本（直接成本）+制動(dòng)時(shí)間成本（間接成本）+隱性成本。直接成本包括藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用以及因藥品不良反應(yīng)所增加的費(fèi)用。本研究由于是術(shù)后出血治療，三種方法的直接成本中可以忽略檢查費(fèi)用；間接成本包括住院費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、誤工費(fèi)用，本研究特指由于制動(dòng)時(shí)間的增加而帶來(lái)的成本；隱性成本指患者因疾病而遭受的痛苦、悲傷、精神創(chuàng)傷等，一般難以估計(jì)。

人工傳統(tǒng)壓迫止血的直接成本主要是指護(hù)理人員的勞務(wù)費(fèi)及其并發(fā)癥費(fèi)用；動(dòng)脈止血壓迫器止血的直接成本為一次性器械價(jià)格及其并發(fā)癥費(fèi)用，市面銷售的國(guó)產(chǎn)動(dòng)脈壓迫止血器價(jià)格為100～200元，進(jìn)口400～500元，為了方便計(jì)算，按照300元計(jì)算其器械成本；目前VCDs由于沒有實(shí)現(xiàn)國(guó)產(chǎn)化，直接成本比較高，市售價(jià)格為3600～3800元[21-22]，為了方便計(jì)算，取3700元作為其器材費(fèi)用。并發(fā)癥成本按照17.49%[24]的平均醫(yī)療費(fèi)用年增長(zhǎng)率進(jìn)行貼現(xiàn)；在制動(dòng)時(shí)間方面，取各種止血方法耗費(fèi)時(shí)間的中位數(shù)進(jìn)行計(jì)算，制動(dòng)時(shí)間成本按照《中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南》中推薦的5%進(jìn)行貼現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 成本計(jì)算三種動(dòng)脈止血方法的成本計(jì)算如表2所示，結(jié)果顯示，在三種方法的止血成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的情況下，動(dòng)脈壓迫止血器的成本最低，是最為經(jīng)濟(jì)的動(dòng)脈止血策略。

2.2 敏感性分析從上述計(jì)算式可以看出，在人工壓迫和動(dòng)脈壓迫止血器中，占權(quán)重最大的是制動(dòng)時(shí)間成本部分，其分別占到了總成本的95.9%和82.0%，而在VCDs則由直接成本占到了94.6%的比例，現(xiàn)將針對(duì)這兩部分因素進(jìn)行敏感性分析。

2.2.1 制動(dòng)時(shí)間成本陳鈾等（2008年）研究表明[21]，由于VCDs的制動(dòng)時(shí)間最短，所以相對(duì)于VCDs而言，每減少1 h的臥床時(shí)間就可以減少198.71元的人力成本。由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)總體較好，人民平均生活水平逐年提高，人均工資也是穩(wěn)中有漲，所以制動(dòng)時(shí)間成本肯定將會(huì)越來(lái)越高。現(xiàn)假設(shè)貼現(xiàn)率為X（按照上述結(jié)論，X必然大于5%），則人工壓迫的制動(dòng)時(shí)間成本將會(huì)恒大于其他兩種方法；而當(dāng)X下降到一定程度時(shí)，動(dòng)脈壓迫止血器的成本將會(huì)剛好等于VCDs，則有表達(dá)式如下：300+（0.0159×189.5+0.0106×357.6+0.0269×457.3）×（1+17.49%）9+0.0096×0.7×（1+17.49%）8+5×198.71×（1+X）9≥3912.32，則X≥15.1%，即當(dāng)貼現(xiàn)率大于15.1%時(shí)，動(dòng)脈壓迫止血器的成本和VCDs相同。在《中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)指南》中一般推薦貼現(xiàn)率選擇3%～5%，敏感性分析時(shí)，取貼現(xiàn)率3%～10%進(jìn)行分析，在此情況下，本研究的結(jié)論具有穩(wěn)定性。并且即便選擇我國(guó)2008—2017年的平均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）增長(zhǎng)率7%～8%，本研究結(jié)論依然成立。

2.2.2 直接成本由于VCDs目前沒有實(shí)現(xiàn)國(guó)產(chǎn)化，直接成本很高，所以假設(shè)在國(guó)產(chǎn)化后VCDs的價(jià)格將會(huì)有所下降，下降比率為Y，那么VCDs成本將會(huì)由于國(guó)產(chǎn)化的原因，在經(jīng)濟(jì)性上將會(huì)恒優(yōu)于人工壓迫，在此不再進(jìn)行討論。則當(dāng)3700×（1－Y）+（0.0341×189.5+0.00428×357.6+0.0913×457.3）×（1+17.49%）9+0.0137×0.7×（1+17.49%）8≤1922.85，求出Y≥42.3%，即當(dāng)VCDs的費(fèi)用下降42.3%時(shí)，在其經(jīng)濟(jì)性方面將會(huì)優(yōu)于動(dòng)脈壓迫止血器。按照國(guó)產(chǎn)化后醫(yī)療器械的價(jià)格會(huì)大幅下降的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，VCDs一旦成功國(guó)產(chǎn)化，有可能成本將會(huì)大大下降，尤其在人力成本水漲船高的今天，能夠壓縮制動(dòng)時(shí)間成本的VCDs的國(guó)產(chǎn)化顯得更有意義。盡管如此，一般而言醫(yī)療器械國(guó)產(chǎn)化后成本下降很難突破40%，在VCDs國(guó)產(chǎn)化以后，還需要更進(jìn)一步的研究以確定經(jīng)濟(jì)性最優(yōu)的選擇。在當(dāng)前情況下，本研究的結(jié)論不受影響，而且在VCDs國(guó)產(chǎn)化后也幾乎很難在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生大的改變。

表2 三種動(dòng)脈止血方法的成本計(jì)算

3 討論與總結(jié)

在本研究的成本計(jì)算過(guò)程中，雖然三種治療策略之間，制動(dòng)時(shí)間、止血時(shí)間方面有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是由于總的住院時(shí)間并不會(huì)受其過(guò)多影響，所以本研究中并不以人均工資或者GDP增長(zhǎng)率進(jìn)行貼現(xiàn)，而選擇《中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南》中推薦的5%。

在VCDs國(guó)產(chǎn)化后，其費(fèi)用將會(huì)按照一定比率下降，并按照舒適度、制動(dòng)時(shí)間成本、止血時(shí)間成本等方面進(jìn)行綜合考慮，VCDs似乎是最佳選擇[25]。但是，在Biancari等[26]的研究中表明，與外在壓迫（人工、機(jī)械）相比，VCDs雖然縮短了止血時(shí)間和制動(dòng)時(shí)間，但是卻與感染、下肢缺血、動(dòng)脈狹窄等風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥的發(fā)生率增加有關(guān)。在Neudecker等[27]的研究中提到，外在壓迫止血策略（人工傳統(tǒng)壓迫、動(dòng)脈壓迫止血器壓迫）有足夠的安全性、有效性以及更加經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，性價(jià)比更高，VasoSeal（一種VCD）并沒有提供更好的替代方案；Nikolsky等[28]的研究毫無(wú)疑問(wèn)也支持了這一看法。并且最近研究表明[29]，雖然與使用機(jī)械壓迫進(jìn)行止血相比，VCDs的并發(fā)癥發(fā)生率并沒有顯著增加，但是可能會(huì)導(dǎo)致更加嚴(yán)重的并發(fā)癥，這實(shí)際上是在一線臨床實(shí)踐中最重要的考慮因素。美國(guó)的Resnic等[30]同樣使用了最小成本分析法，對(duì)機(jī)械壓迫策略和VCDs進(jìn)行了經(jīng)濟(jì)性分析，得出了與本研究相反的結(jié)論。但是，與我國(guó)目前國(guó)情不同的是，在美國(guó)VCDs和機(jī)械壓迫的直接成本并無(wú)太大差別（190 $ vs 110 $），顯而易見的是，直接成本的差距與我國(guó)的情況簡(jiǎn)直云泥之分（300 RMB vs 3700 RMB）。并且由于在美國(guó)，并發(fā)癥成本非常高，在決策樹模型下進(jìn)行分析后，Renic使用了迭代敏感性分析，得出了VCDs為更好的結(jié)論。這一結(jié)論顯然不適用于我國(guó)的實(shí)際情況，但是有很大的借鑒意義，而且Resnic在研究中也提到，結(jié)論對(duì)動(dòng)脈壓迫止血器的成本非常敏感，一旦機(jī)械壓迫成本跌破閾值或者VCDs成本上升，結(jié)論就會(huì)反轉(zhuǎn)。鑒于此，該研究結(jié)論與本研究并無(wú)相悖之處。本研究也并不否認(rèn)在國(guó)產(chǎn)化以后，VCDs可能會(huì)成為主流選擇。但就目前而言，動(dòng)脈壓迫止血器在有效性和安全性上至少不差于人工壓迫和VCDs，在經(jīng)濟(jì)性方面更是遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于其他兩種止血方式，這種情況在VCDs國(guó)產(chǎn)化之前都不會(huì)有所變化。

需要說(shuō)明的是，在王艷春等[31]的Meta分析中，在治療有效性指標(biāo)沒有明顯差異的情況下，其提到的18篇文獻(xiàn)全部使用了成本-效果分析（cost effectiveness analysis,CEA,指以特定的治療目的或者臨床效果為指標(biāo)，比較不同治療方案所獲得的單位健康產(chǎn)出所需要成本的分析方法。它對(duì)不同治療方案之間的安全性和有效性等結(jié)果沒有特殊要求，無(wú)論結(jié)果是否相同都可以采用該方法，并且其治療效果使用臨床指標(biāo)來(lái)衡量[32]），而并沒有使用最小成本分析法。盡管如此，應(yīng)該看到的是，18篇文獻(xiàn)全部是回顧性的臨床研究，與本研究類型不同，并且由于能夠有所參照和對(duì)比，在敏感性分析時(shí)也非常便利，大多數(shù)學(xué)者更加偏愛使用CEA。在馬向芹等[33]的研究中也證明了這一觀點(diǎn)，其指出有82.26%的研究采用CEA，經(jīng)濟(jì)性研究分析方法過(guò)于單一，這不僅是因?yàn)镃EA比較成熟完善，還因?yàn)楹芏鄬W(xué)者對(duì)于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法掌握不夠深入，多以模仿和借鑒為主。本研究是關(guān)于止血方法的經(jīng)濟(jì)性研究，按照在治療成功率無(wú)差別的情況下，優(yōu)先使用最小成本分析法的原則進(jìn)行分析，即使使用CEA方法進(jìn)行分析，本研究結(jié)論也不會(huì)有所改變。

本研究所納入的16篇文獻(xiàn)中，并沒有提到穿刺部位感染、動(dòng)靜脈簍這兩種嚴(yán)重并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道可以認(rèn)為只有當(dāng)發(fā)生不妥當(dāng)?shù)氖中g(shù)或術(shù)后干預(yù)時(shí)，才會(huì)導(dǎo)致這兩種嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生。這很有可能一方面是因?yàn)槲覈?guó)的臨床治療水平較高，嚴(yán)重并發(fā)癥已經(jīng)得到嚴(yán)格地控制，術(shù)后干預(yù)也比較及時(shí)、完善；另一方面則是納入文獻(xiàn)有一定的局限性，可能數(shù)據(jù)不齊全導(dǎo)致沒有兩種嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，相關(guān)方面具體的原因有待進(jìn)一步的考證之后，才能得出結(jié)論。

本研究在運(yùn)用最小成本分析法時(shí)，并沒有將一次性止血不成功的成本計(jì)算入內(nèi)，這是因?yàn)闊o(wú)法獲取足夠多的、有效的相關(guān)成本數(shù)據(jù)，而且當(dāng)止血不成功時(shí)，將按照病例各自的特殊情況進(jìn)行治療救護(hù)，嚴(yán)重時(shí)甚至威脅生命，程度較輕時(shí)只會(huì)單純延長(zhǎng)止血時(shí)間，從而難以進(jìn)行精確的分類統(tǒng)計(jì)；同時(shí)，本研究也沒有將難以計(jì)算的成本如患者的滿意度、舒適度、臥床不適等隱性成本計(jì)算入內(nèi)。在陳鈾等[21]的分析中，其雖然記載了隱性成本數(shù)據(jù)，但鑒于隱性成本在納入計(jì)算時(shí)有著非常大的患者個(gè)體差異和數(shù)據(jù)采集者的主觀性偏差，故本研究中選擇不考慮這一部分的成本計(jì)算。并且由于很少記載的緣故，制動(dòng)時(shí)間成本、并發(fā)癥反應(yīng)成本僅來(lái)自2008年以及2009年的兩篇文獻(xiàn)，數(shù)據(jù)偏少且年代久遠(yuǎn)。這很有可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)并非十分精準(zhǔn)，尤其是并發(fā)癥的成本，這與當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平、消費(fèi)水平密切相關(guān)，但是由于時(shí)間跨度比較大，能夠查到的成本數(shù)據(jù)十分有限，而且存在著一定的地域性差異，雖然會(huì)為結(jié)論帶來(lái)一定的誤差，但是毫無(wú)疑問(wèn)在可接受的誤差范圍內(nèi)，是不得已而為之的辦法。而且，在我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中，針對(duì)特定醫(yī)療器械、特定臨床治療方案的分析尚不多見，更多的是針對(duì)患者用藥情況、地區(qū)性藥物相關(guān)成本數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。本研究在針對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行分析時(shí)，借用了藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的相關(guān)方法，對(duì)以后的研究應(yīng)該有一定的啟示作用。

據(jù)有關(guān)資料報(bào)道，我國(guó)的臨床數(shù)據(jù)采集很大一部分不夠客觀，且采集的指標(biāo)不齊全，采集過(guò)程監(jiān)察不完善，所采集到的數(shù)據(jù)也有很大的偏倚性。就醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域而言，完美的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析只有在精準(zhǔn)、完善、全面的數(shù)據(jù)采集基礎(chǔ)上才能夠進(jìn)行。不符合要求以及不全面的數(shù)據(jù)采集在一定程度上導(dǎo)致了我國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)發(fā)展的滯后。這也提示在臨床試驗(yàn)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作者在進(jìn)行數(shù)據(jù)采集時(shí)，對(duì)各種間接、隱性成本引起足夠的重視，只有這樣才能使各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)工作更好的進(jìn)行。

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Economic evaluation of three methods of arterial hemostasis postoperation

Wang Yijie Zhang Jiaxin Zhou Naitong Hu Ming Yang Nan Liu Fei

ObjectiveEvaluating the economics of three methods of arterial hemostasis after surgery(PCI,CAG,etc.) to contribute helpful access to clinical therapy.MethodsBased on literature research and content analysis,entry the obtained data after screening collected relevant literature,and then adopt the minimum cost method to caculate for evaluation.Results① a total of 3797 cases were included in the study,including traditional artificial oppression: 1717 cases, the effective rate was 97.3%; mechanic compression: 1396 cases with the effective rate of 97.5%;vascular closure device (VCDs):684 cases,the effctive rate 94.8%.② after clearing that there is no statistical difference among three methods,the cost were calculated by using the minimum cost analysis method and the decision tree model was adopted to fit the results.The results were as follows: the total cost of the traditional artificial compression group was 6422.31 yuan, mechanic compression hemostasis group was1922.85 yuan,vascular closure device group was 3912.24 yuan.ConclusionUsing the minimum cost analysis method, the mechanic compression hemostasis has the lowest cost and the most economical in the three postoperative hemostatic methods,as the effectiveness of the three arterial hemostasis strategies were no difference which has been already proved both at home and abroad.

Arterial hemostasis;PCI;CAG;Minimum cost analysis

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.12.001

1四川大學(xué)華西藥學(xué)院，四川成都 610041

2成都七中嘉祥外國(guó)語(yǔ)學(xué)校，四川成都 610041

王一杰，碩士研究生。研究方向：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、藥物設(shè)計(jì)。E-mail：wyjthresh@163.com

周乃彤，副教授，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)教育、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)藥衛(wèi)生政策。E-mail：zhoh-2316@163.com