超聲結構篩查在胎兒中樞神經系統畸形的鑒別診斷中的應用研究

師曉娟， 張 鑫， 張 昕， 段世玲， 高 潔

(延安大學附屬醫院超聲醫學科， 陜西 延安 716000)

超聲結構篩查在胎兒中樞神經系統畸形的鑒別診斷中的應用研究

師曉娟， 張 鑫， 張 昕， 段世玲， 高 潔

(延安大學附屬醫院超聲醫學科， 陜西 延安716000)

目的探討超聲結構篩查在胎兒中樞神經系統畸形的鑒別診斷中的應用價值。方法對1551例(1551胎)早孕期(11周～13+6周)胎兒進行超聲結構篩查，對所有孕婦妊娠進展進行跟蹤隨訪，與產前診斷結果進行比較。結果孕11周～11+6周胎兒114例，孕12周～12+6周胎兒856例，孕13周～13+6周胎兒581例，正常胎兒1503例。異常胎兒48例。早孕期胎兒脊柱長軸斷面超聲、頭胸部正中矢狀斷面超聲、側腦室水平橫斷面超聲影像顯示率分別為97.42%、96.91%、98.64%，各孕周在各斷面超聲影像顯示率比較差異無統計學意義(P>0.05)。超聲診斷胎兒中樞神經系統畸形15例共22處畸形，其中早孕期診斷12例，中晚孕期診斷3例，胎兒中樞神經系統畸形發生率為9.67‰(15/1551)，其中單一中樞神經畸形9例，兩處及以上中樞神經系統畸形6例。與中晚期及出生或流產結果比較，早孕期超聲診斷胎兒神經中樞畸形的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為80.0%、100%、100%、99.81%。結論運用超聲影像標準面能夠有效診斷早孕期胎兒中樞神經系統畸形，其診斷準確率高、顯示率清晰，同時具有操作簡便、無創、安全等優點，值得臨床推廣使用。

超聲篩查; 胎 兒; 中樞神經系統畸形; 診 斷

胎兒娩出前在子宮內發生的功能、身體結構、代謝異常成為出生缺陷[1]。由于我國人口基數大，研究顯示，我國出生缺陷發生率為5.6%，每年大約有100萬先天畸形或有缺陷的嬰兒出生，其中中樞神經系統畸形的發生位居前列[2]。因此，臨床上對中樞神經系統畸形開展早期診斷，對優生優育、降低出生缺陷、提高人口素質具有極其重要意義[3]。臨床上對于產前檢查，超聲技術常常作為篩查及診斷胎兒結構畸形的首選檢查方法，其優點主要為：安全、無創、無痛苦，整個妊娠期均可檢查，早孕期可以通過陰道超聲觀察到最初腦內結構，妊娠中晚期掃描胎兒顱腦重要切面，能夠對腦膜膨出、露腦畸形、無腦畸形等進行準確診斷[4]。本研究通過采用超聲影像標準面對早孕期胎兒中樞神經系統的顯示情況，計算超聲診斷早孕期胎兒中樞神經系統畸形的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值，旨在為臨床早孕期診斷胎兒神經系統畸形提供影像學依據。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2014年4月至2016年3月于我院超聲診斷科進行早孕期(11～13+6周)超聲影像檢查的孕婦為研究對象，年齡18～38歲，平均年齡(28.57±3.54)歲。納入標準：單胎妊娠；末次月經明確。月經周期規律，并經孕早期超聲檢查核實孕齡，超聲檢測指標包括頭臀長或雙頂徑；孕婦無既往不良生育史及貧血、高血壓、糖尿病、腎病等妊娠高危因素；產前檢查過程中均未見自然流產或宮內死亡病例。檢查前為每位孕婦在儀器工作站建立資料檔案，主要包含姓名、年齡、末次月經、胎次、胎兒數量、聯系方式。

1.2方法：采用Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.0MHz～3.5MHz進行檢測。檢查前核對孕婦一般資料，如姓名、年齡、末次月經、胎次等，將孕婦資料錄入超聲工作站系統建立檔案。檢查前20min排空膀胱，孕婦取平臥位，對于體形肥胖或高度懷疑胎兒結構畸形孕婦經受檢者同意后可經陰道超聲影像檢查。嚴格按照英國胎兒醫學基金會制定的標準[5]，由經驗豐富超聲科醫師對早孕期胎兒進行常規超聲影像學檢查及生物學測量胎兒頭臀長(CRL)、頸部透明層(NT)值、鼻骨、心率及羊水深度，在此基礎上對胎兒脊柱長軸斷面、頭胸部正中矢狀斷面、側腦室水平橫斷面，觀察胎兒中樞神經結構的發育。

1.3病例隨訪：對所有孕婦妊娠進展進行跟蹤隨訪，方法包括胎兒出生后生長發育情況的評估及影像學檢查，胎兒引產后經家屬同意后尸體解剖，均與產前診斷結果進行比較。

1.4診斷標準:超聲診斷標準：參考《產前超聲檢查指南》[6]，所觀察中樞神經系統結構可清晰辨認視為顯示，不可辨認或辨認不清視為不顯示。脊柱長軸面：胎兒處于自然姿勢時，將探頭置于胎兒正上方，調整探頭方向獲取胎兒脊柱長軸斷面，調整圖像大小，清晰顯示連續完整的背部皮膚，正常胎兒的脊柱呈連續整齊排列，并呈現一定生理性彎曲。頭胸部正中矢狀斷面：近似于頸部透明層測量斷面，在頭臀長斷面的基礎上，調整探頭位置并放大圖像，獲得頭胸部正中矢狀斷面，此斷面不僅需要顯示胎兒鼻骨和測量NT厚度，同時能夠顯示第三及第四腦室等胎兒顱內結構。側腦室水平橫斷面：調整探頭角度，使得聲束平面由胎兒的前額進入，此時聲束可通過側腦室水平對顱內結構進行掃查，此掃查斷面即為側腦室水平橫斷面。側腦室斷面不僅要顯示胎兒顱骨強回聲環，還需要清楚顯示胎兒顱內結構，主要包括腦中線，側腦室以及脈絡叢，兩側側腦室大部分被脈絡叢占據，雙側脈絡叢呈典型“蝴蝶形”結構。診斷金標準：根據孕婦產后的隨訪結果，包括病理解剖結果和電話隨訪結果。

1.5統計學分析：采用SPSS20.0統計軟件對數據進行統計分析，率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1一般情況：根據我院超聲診斷科行孕11～13+6周胎兒NT檢查孕婦1591例，經超聲測量胎兒CRL后估測孕齡>13+6周胎兒40例，本研究根據納入標準共納入1551例，孕婦年齡20～38歲，平均年齡(28.51±4.21)歲，胎兒孕齡78～96d，平均孕齡(85.32±3.28)d，其中孕11～11+6周胎兒114例，孕12～12+6周胎兒856例，孕13～13+6周胎兒581例。對所有納入對象進行跟蹤隨訪調查，根據妊娠結果顯示，正常胎兒1503例，異常胎兒48例。

2.2早孕期胎兒神經中樞顯示情況：如表中所示，早孕期胎兒脊柱長軸斷面超聲、頭胸部正中矢狀斷面超聲、側腦室水平橫斷面超聲影像顯示率分別為97.42%、96.91%、98.64%，各孕周在各斷面超聲影像顯示率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 早孕期胎兒神經中樞顯示情況

2.3不同斷面超聲影像圖:見圖1。

圖1 不同斷面超聲影像

注：BM：腦中線；CP：脈絡叢；CM：顱后窩池；TV：第三腦室；NB：鼻骨；CV：小腦蚓；M：中腦；SP：脊柱；Skin：皮膚。

2.4早孕期胎兒中樞神經系統畸形診斷價值的評估：本研究中共診斷胎兒中樞神經系統畸形15例共22處畸形，其中早孕期診斷12例，均為中樞神經系統嚴重畸形，中晚孕期診斷3例，胎兒中樞神經系統畸形發生率為9.67‰(15/1551)，其中單一中樞神經畸形9例，露腦畸形2例、無腦畸形2例、脊柱側彎畸形3例、雙側脈絡叢囊腫1例、全前腦畸形1例，合并兩處及以上中樞神經系統畸形6例，無腦畸形伴開放脊柱裂2例；脊柱后凸側彎畸形1例；無腦畸形伴開放性脊柱裂1例；露腦畸形伴開放性脊柱裂1例；顱腦畸形伴開放性脊柱裂、脊柱側彎畸形1例。與中晚期及出生或流產結果比較，早孕期超聲診斷胎兒神經中樞畸形的敏感度、特異度、陰性預測值、陰性預測值分別為80.0%、100%、100%、99.81%。見表2。

表2 早孕期胎兒中樞神經系統畸形診斷價值的評估

3 討 論

胚胎早期僅僅由兩層結構盤組成，在胚胎發育2周時，外側盤出現局部外皮增厚，形成神經板；在胚胎發育3周左右，神經板內凹形成神經溝，神經溝發育向兩側增生，增厚形成神經褶，神經褶邊緣向內延伸連接形成神經管[7]。胚胎發育至第5周時，神經管形成單一腦泡形成三個膨大，分別為前腦泡、中腦泡和菱腦泡，胚胎發育6周時，前腦泡頭端兩側膨大形成兩個尚未分開的端腦，尾端逐漸形成間腦，胚胎發育9周時，大腦半球逐漸形成，中腦泡形成中腦，菱腦泡發育形成頭側的后腦和末腦，神經管空腔發育為腦室系統與脊髓中央管。同時在胚胎發育到11周以后，單腦泡向顱腦喉部移動，此時在超聲影像下能夠顯示第四腦室與小腦、延髓池和脊柱的結構[8]。而胚胎發育第9周時胎兒頂骨由充質膜結構發育成具有骨小梁和透明軟骨片結構，到第11周時胎頭結構在超聲條件下均可清晰顯示。胚胎發育在11周時中樞神經系統大致結構基本成型，為超聲影像篩早孕期中樞神經系統部分畸形提供了胚胎發育學的基礎[9]。國際產科超聲學會和英國胎兒醫學基金會建議把早孕期胎兒結構畸形的產前篩查時間定在孕11周～13+6周[10]。國外學者研究表明，運用二維超聲影像對早孕期胎兒進行中樞神經系統掃描，其解剖結構的顯示率高達93.71%[11]。本研究中共納入早孕期胎兒1551例，四個中樞神經系統斷面顯示結構包括：顱骨、腦中線、側腦室、脈絡從。第三腦室、第四腦室、脊柱、鼻骨、NT、背部皮膚等，早孕期胎兒脊柱長軸斷面超聲、頭胸部正中矢狀斷面超聲、側腦室水平橫斷面超聲影像顯示率分別為97.42%、96.91%、98.64%、98.64%，同時各斷面不同孕周胎兒中樞神經系統顯示率比較差異不顯著，說明早孕期胎兒中樞神經系統結構的顯示和孕齡大小無關，這與徐燕等[12]研究報道一致。

早孕期胎兒中樞神經系統畸形發生率較低，其類型主要為露腦畸形、無腦畸形、前腦無裂畸形、腦膨出以及開放性脊柱裂等。研究顯示，早孕期超聲影像檢查對胎兒前腦無裂畸形的篩查具有重要價值，同時經陰道超聲診斷發現前腦無裂畸形導致胎兒顏面異常的嚴重程度常與其腦部結構異常程度有關[13]。本研究共診斷胎兒中樞神經系統畸形15例，其中早孕期12例，中晚孕期3例，胎兒中樞神經系統畸形發生率為9.67‰(15/1551)，這可能我院開展超聲檢查時間較早，在超聲檢查方面經驗豐富，同時有部分病例由外院轉送我院會診，導致本研究中胎兒中樞神經系統發生率高于國內外研究報道。而本研究中經超聲診斷的胎兒中樞神經系統畸形類型僅僅包含露腦畸形、無腦畸形、全前腦畸形、開放性脊柱裂及脊柱側彎畸形等，而未發現胎兒膨出畸形、脈絡從囊腫，這可能與本研究中中樞神經系統畸形病例數較少有關，此外本研究未對胎兒染色體進行分析，限制胎兒中樞神經畸形的診斷分析。本研究經隨后隨訪調查，與中晚孕期及出生或流產結果比較，早孕期超聲診斷胎兒神經中樞畸形的敏感度、特異度、陰性預測值、陰性預測值分別為80.0%、100%、100%、99.81%，說明超聲篩查在早孕期診斷的檢出率存在一定遺漏，需要中晚孕期超聲篩查進行補充和確定，進一步說明在胚胎發育的過程中可以綜合不同孕期進胎兒中樞神經系統畸形進行篩查。

綜上所述，運用超聲影像標準面能夠有效診斷早孕期胎兒中樞神經系統畸形，其顯示率高不受孕周影響，具有操作簡便、無創、安全等優點，同時還可以綜合不同孕期的篩查結構，為臨床判斷畸形胎兒提供更加準確依據。

[1] 馬紅林.超聲在出生缺陷產前診斷中的臨床價值[J].中國超聲醫學雜志,2015,22(7):121～122.

[2] 孟凡萍,張新華.2000～2009年圍產兒出生缺陷相關因素調查分析[J].現代預防醫學,2012,39(1):36～37.

[3] 李春暉,白彥,王麗巖,等.產前診斷胎兒中樞神經系統異常的研究進展[J].中國醫學影像技術,2015,32(4):634～637.

[4] 鄧鳳蓮,郭燕麗,段靈敏,等.產前超聲檢查對胎兒前腦無裂畸形的診斷價值[J].中國臨床醫學影像雜志,2014,25(4):256～259.

[5] 孫倩,許靜,胡順琴,等.昆明地區妊娠早期正常單胎胎兒頸部透明層厚度的分布及參考值范圍[J].中華婦產科雜志,2012,47(7):514～517.

[6] 鄧學東.產前超聲檢查指南(2012)解讀[J].中華醫學超聲雜志電子版,2012,09(7):574～580.

[7] 梁新,陳書文,周鵬,等.經腹及經陰道三維超聲對11～14孕周胎兒畸形的診斷價值[J].中國臨床醫學影像雜志,2012,23(6):404～406.

[8] 張曉凡,郝明珠,張旭,等.胎兒顱腦磁共振檢查優化及功能成像的臨床研究[J].中國CT和MRI雜志,2016,14(6):108～111.

[9] 霍曉愷,劉泰石,解耀锃.早孕期超聲篩查在胎兒結構畸形診斷中的應用[J].中國婦幼健康研究,2016,27(9):1071～1073.

[10] 王春連,周雪,李正斌,等.11～13+6周胎兒系統超聲檢查早期診斷胎兒畸形的初步研究[J].國際醫藥衛生導報,2014,20(15):2276～2280.

[11] Abu Rustum R S,Ziade M F,Abu Rustum S E.Defining the spatial relationships between eight anatomic planes in the 11+6to 13+6weeks fetus:a pilot study[J].Prenatal Diagnosis,2012,32(9):875～882.

[12] 徐燕,茹彤,顧燕,等.妊娠11～13～(+6)周超聲結構篩查在胎兒中樞神經系統畸形診斷中的應用[J].現代婦產科進展,2015,24(8):569～572.

[13] 王丹,李萍,羅宣文,等.產前超聲篩查在中晚孕期胎兒畸形診斷中的應用[J].西部醫學,2013,25(4):574～577.

1006-6233(2017)12-2021-04

陜西省衛生廳科研基金項目，(編號2014JM49656)

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10.3969/j.issn.1006-6233.2017.12.025