顱腦損傷后腦脊液NSE S100β水平動態變化與顱內壓異常的關系研究

梁 鑫， 李玉雄， 張 凌， 郭子運， 張海平， 張雄新

(陜西省榆林市中醫醫院神經外科, 陜西 榆林 719000)

顱腦損傷后腦脊液NSES100β水平動態變化與顱內壓異常的關系研究

梁 鑫， 李玉雄， 張 凌， 郭子運， 張海平， 張雄新

(陜西省榆林市中醫醫院神經外科, 陜西 榆林719000)

目的研究顱腦損傷后腦脊液神經元特異性烯醇化酶(NSE)、星形膠質源性蛋白(S100β)水平動態變化與顱內壓異常的關系。方法選取2014年5月至2016年顱腦損傷患者80例為研究對象，納入觀察組，另選取同期入院體檢健康志愿者40例為對照組，比較觀察組患者入院第1天、第3天、第7天兩組人員血腦脊液NSE、S100β、顱內壓(ICP)水平，同時按入院時ICP大小分為ICP重度增高組(>40mmHg)、ICP中度增高組(20～40mmHg)、ICP輕度增高組(0～20mmHg)，比較三組腦脊液NSE、S100β及血清C反應蛋白(CRP)、蒙特利爾認知功能評分(MoCA)、神經功能缺損評分(NIHSS)，分析顱腦損傷7d內患者血清NSE、S100β與ICP、CRP、MoCA評分、NIHSS評分的相關性。結果觀察組入院第1d NSE(32.80±0.13)μg/L、S100β(1.36±0.37)μg/L、ICP(26.41±1.87)mmHg明顯高于對照組，觀察組NSE在第3d達峰值，S100β在第1d最高，ICP在3d內持續升高，后均下降(P<0.05)；ICP重度增高組入院時血清NSE(62.49±1.77)μg/L、S100β(2.19±0.16)μg/L、CRP(41.27±1.35)mmHg明顯高于ICP輕中度增高組(P<0.05)；隨ICP增高程度增加，患者MoCA評分降低，而NIHSS評分增加(P<0.05)；相關分析顯示入院1～7d內，顱腦損傷患者腦脊液NSE、S100β與ICP、CRP、NIHSS評分呈正相關，與MoCA評分呈負相關(P<0.05)。結論顱腦損傷后腦脊液NSE、S100β水平發生動態變化，且與ICP、CRP、認知功能、神經功能明顯相關，可作為臨床輔助監測指標。

顱腦損傷； 腦脊液； NSE； S100β； 顱內壓； 關 系

近年來隨人們生活方式改變及交通經濟條件改善，交通事故、跌倒及墜落等所致的顱腦損傷事件仍較多，成為僅次于上下肢傷的常見創傷，中重度患者致殘律及死亡率較高，預后差，若出現動脈瘤及外傷性頸內動脈海綿竇瘺等腦血管性病變，可能會加重病情，因此找出早期診斷顱腦損傷的客觀指標有重要臨床意義[1,2]。顱腦損傷患者最嚴重并發癥為顱內壓增高，因此常通過顱內壓監測減少繼發性腦灌注壓及腦血流量，評估病情，但單純顱內壓監測過程中可能出現出血感染、引流管引流不暢、堵塞、脫落等并發癥及意外，且隨監測時間延長而增多，因而在廣大醫院尚不能普遍開展，尋找顱內高壓患者治療過程中與ICP變化相關聯的生物學指標對顱腦損傷的診治有積極意義[3]。腦損傷會導致神經元受損或壞死、胞膜完整性破壞，NSE為神經元標志酶，此時無法與胞膜結合，通過受損血液屏障進入血液，因而腦損傷后腦脊液中NSE會有升高趨勢，而S100β為酸性鈣結合蛋白，主要由神經膠質細胞旁分泌或自分泌而來，在腦組織中水平遠高于其他組織，該蛋白水平有助于了解腦膠質細胞損傷嚴重程度，但顱腦損傷后NSE、S100β變化與其顱內壓的關系較少報道[4～6]。本文選取我院收治的顱腦損傷患者80例為研究對象，分析顱腦損傷后腦脊液NSE、S100β水平動態變化與顱內壓異常的關系，現報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料：按照簡單隨機法選取2014年5月至2016年我院收治的符合納入標準的顱腦損傷患者80例為研究對象，納入觀察組，其中男45例，女35例；年齡26～65歲，平均(43.68±1.03)歲；受傷原因：交通事故40例，墜落傷13例，摔傷11例，砸傷9例，其他7例，損傷類型：顱內血腫40例，腦挫裂傷25例，硬膜下血腫8例，硬膜外血腫7例，均符合《顱腦損傷外科治療指南》[7]中顱腦損傷診斷標準：①經頭顱CT證實為顱腦損傷，且均在發病8h內入院，既往無神經系統疾病或腦外傷史；②入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～8分，且無嚴重復合傷；③患者及其家屬均知情同意本研究并簽署指標同意書。排除標準：①合并心、肝、腎等重大臟器疾病史或存在惡性腫瘤、血液病、免疫系統病變、內分泌疾病者；②入院前存在長期缺氧或長期低血壓情況，已發生腦死亡或貫通性顱腦損傷者；③入院時GCS評分>8分或入院后預計生存期不足2周；④合并精神性疾病、認知功能障礙、腦梗死、中毒性腦病患者。另選取同期體檢的健康志愿者40例為對照組，其中男23例，女17例，年齡27～63歲，平均(43.65±1.01)歲，兩組不同程度的顱腦損傷患者性別、年齡、受傷原因差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方 法

1.2.1顱內壓監測：患者入院后有創ICP監測均應用美國強生公司生產的光導纖維ICP監護儀，于右額前角側腦室或行Camino腦實質內置管，持續監測ICP，待監測值穩定24h或死亡時結束；無創ICP監測采用重慶海威康醫療儀器公司生產的無創顱內壓檢測儀NIP210進行監測，待24h內監測值穩定或死亡時停止監測。ICP評定標準：ICP≤20mmHg為正常，ICP在20～30mmHg為輕度升高，ICP在30～40mmHg為中度升高，ICP>40mmHg為重度升高。

1.2.2治療方法：均予以止血、能量合劑及一般神經營養藥物治療，保持呼吸道通暢，并改善通氣，防治各種并發癥，對急性顱內血腫患者或腦挫裂傷伴腦疝患者，需行急診手術解除腦疝，同時根據ICP水平酌情給予腦脊液引流、甘露醇、速尿、甘油果糖等降顱壓治療，并監測血壓、呼吸、心率及電解質、肝腎功能、凝血功能等指標，維持患者收縮壓在90mmHg以上，腦灌注壓在60mmHg以上。

1.2.3血清NSE及S100β值監測：入院第1天、第3天、第7天經腰穿或引流管采集腦脊液標本2mL，各留取3個樣本，健康對照組受試者在門診采集腦脊液標本3mL(各留取2個樣本)，在離心機2500r/min下離心15min后取上清液，置于-20℃下保存備用，檢測時取凍存樣品，預溫至25℃，避免反復凍融。應用電化學發光法檢測血清及腦脊液中NSE表達水平，試劑盒由上海慧穎生物科技有限公司提供，應用酶聯免疫吸附試驗測定腦脊液中S100β蛋白表達水平，試劑盒由瑞典Canag公司提供，酶聯免疫吸附試驗試劑盒靈敏度為0.03g/L。

1.3觀察指標：①比較兩組入院第1天、第3天、第7天血清NSE、S100β、顱內壓(ICP)水平；②按入院時ICP大小將觀察組分為ICP重度增高組(>40mmHg)、ICP中度增高組(20～40mmHg)、ICP輕度增高組(0～20mmHg)，比較三組腦脊液NSE、S100β、C反應蛋白(CRP)、蒙特利爾認知功能評分(MoCA)、神經功能缺損評分(NIHSS)水平，CRP采用免疫比濁法測定，血樣本采集方法同上，MoCA量表滿分0～30分，≥26分為正常，得分越低，認知功能障礙越嚴重，NIHSS評分滿分34分，得分越高，神經功能受損越嚴重；③分析顱腦損傷7d內患者血清NSE、S100β與ICP、CRP、MoCA評分、NIHSS評分的相關性，|r|>0.95為顯著性相關，|r|≥0.8為高度相關，0.5≤|r|<0.8為中度相關，0.3≤|r|<0.5為低度相關，|r|<0.3為不相關。

2 結 果

2.1觀察組患者入院7d內血清NSE、S100β、ICP水平與對照組比較：第1天觀察組腦脊液NSE、S100β、ICP與對照組比較明顯較高，第3天觀察組NSE達峰值，S100β在第1天最高，ICP在第1～3天呈增加趨勢，在第7天上述指標均下降，但仍高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組入院7d內血清NSE、S100β、ICP水平比較

注：與同組第1d比較，*P<0.05；與同組第3d比較，#P<0.05

2.2不同ICP水平患者腦脊液NSE、S100β及血清CRP水平比較：本研究中ICP輕度增高組30例，中度增高組30例，重度增高組20例，與ICP輕度增高組比較，ICP中度增高組、重度增高組腦脊液NSE、S100β及CRP水平均較高(P<0.05)；ICP中、重度增高組的NSE、S100β、CRP比較也有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同ICP水平患者腦脊液NSE、S100β及血清CRP水平比較

注：與ICP輕度增高組比較，*P<0.05；與ICP中度增高組比較，#P<0.05

表3 不同ICP水平患者認知功能及神經功能比較

注：與ICP輕度增高組比較，*P<0.05；與ICP中度增高組比較，#P<0.05

2.3不同ICP水平患者認知功能及神經功能比較：與ICP輕度增高組比較，ICP中度增高組、重度增高組MoCA評分明顯較低，而NIHSS評分明顯較高(P<0.05)；ICP中度增高組、重度增高組MoCA評分、NIHSS評分也有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4腦脊液NSE、S100β與ICP、CRP及MoCA、NIHSS評分的相關性分析：相關分析顯示，顱腦損傷7d后，患者腦脊液NSE、S100β與ICP、CRP、MoCA評分呈正相關(P<0.05)，與NIHSS評分均呈負相關(P<0.05)。見表4。

表4 腦脊液NSE、S100β與ICP、CRP及MoCA、NIHSS評分的相關性分析

3 討 論

顱腦損傷是神經外科常見病，其中外傷性腦損傷已成為導致公眾死亡及致殘的主要因素，其發生率呈逐年增加趨勢，顱腦損傷后發生神經應激反應、胰島素抵抗及炎性因子釋放等，對于為危重患者，急劇變化的應力作用于大腦部位，無論是直接作用或間接作用，直接加速作用或旋轉作用，均會嚴重損傷顱腦，同時創傷因作用部位及性質不同，可能導致骨質、軟組織及腦實質損傷，出現血腫、腦實質變化，若未得到及時救治會引起顱內壓升高、腦水腫及腦實質變性壞死，導致患者發生認知功能障礙及神經功能損傷，因此顱腦損傷患者的早期診斷與治療對預后有重要意義[8]。顱內壓(ICP)監測為早期對顱腦損傷患者進行的持續監測，幫助臨床醫師及時掌握病情發展，及早調整臨床治療方案，以提高治療效果，同時ICP監測需術者具備嚴格無菌觀念及操作規范，置入監測頭時避開腦組織功能區及血管區，若操作不當，可能引起顱內感染、顱內出血及腦脊液漏等并發癥，因此探討顱腦創傷患者治療過程中與ICP變化相關聯的生物學指標對顱腦損傷的診治有積極意義[9]。研究顯示顱腦損傷后會繼發一系列炎癥反應，導致患者中樞神經系統內環境發生改變及神經細胞受損，在顱腦損傷后會隨血液屏障破壞、單核細胞、巨噬細胞等外周血炎性細胞浸潤而侵入腦實質，炎癥細胞因子增多，其中CRP為典型炎癥急性時相反應蛋白，在肝臟中合成，發生炎癥過程中，CRP水平會快速增加，經結合的CRP激活補體典型途徑，促進炎癥反應，而NSE是一種特異性存在于神經細胞、神經內分泌細胞的γ型烯醇化酶，在腦組織細胞中含量較高，神經細胞損傷后腦質中NSE通過受損的血-腦脊液屏障進入腦脊液與血液循環，S100β則是Morre在1965年首先發現的一類可與鈣結合的酸性蛋白質家族成員，主要由神經膠質細胞產生，在顱腦損傷時，S100β從細胞內釋放，迅速入腦脊液，通過受損的血腦屏障進入外周血[10,11]。有研究顯示S100β在顱腦損傷后24h達峰值后逐漸降低，而傷后ICP升高也通常發生在傷后48h內，且顱腦損傷后早期腦脊液S100β蛋白水平升高與顱內壓升高呈正相關關系，因而NSE、S100β動態變化與顱內壓異常的關系需進一步研究[12]。

孔慶飛等[13]探討了顱腦損傷患者血清與腦脊液il-1β及nse水平的變化及臨床意義，結果顯示觀察組血清及腦脊液NSE水平均顯著高于對照組，且在發病后第3天達峰值，發病入院后第7天輕微下降，周海航等[14]的研究結果顯示，重型顱腦損傷后患者血清S100β水平在損傷后逐漸升高，24h達峰值，而在隨后逐漸下降，本研究結果顯示觀察組在顱腦損傷后第1天腦脊液NSE、S100β、ICP均高于對照組，且觀察組NSE在入院后第3天達峰值，S100β在第1天最高，同時ICP在入院3d內呈持續升高趨勢，在第7天上述指標下降，但仍較健康對照組高，這與上述研究結果相似，因而顱腦損傷患者入院7d內腦脊液NSE、S100β及血清ICP會發生動態變化，臨床可在檢測ICP時將腦脊液NSE、S100β作為輔助監測指標。在ICP不同增高程度患者NSE、S100β水平比較方面，趙鵬洲等[15]的的研究結果顯示，ICP重度增高組NSE、CRP水平明顯高于ICP中度增高組，本組結果顯示隨ICP增高程度增加，患者腦脊液NSE、S100β、CRP水平增加，這與上述研究結果相似，同時ICP重度增高組MoCA評分低于ICP輕中度增高組，NIHSS評分高于ICP輕中度增高組，證實ICP增高越多，患者認知功能及神經功能損傷越嚴重，同時腦脊液NSE、S100β及血清CRP可用于預測顱腦損傷程度，為臨床評估患者病情提供直接的實驗室依據。在腦脊液NSE、S100β與ICP、CRP及MoCA、NIHSS評分的相關性方面，鄒顯巍等[16]的研究結果顯示，NSE、S100β與患者NIHSS評分呈顯著正相關關系，證實腦出血患者血清NSE、S100β與神經缺損程度有一定關系，而涂杳然等[17]的研究證實腦外傷后患者顱內壓呈上升趨勢，傷后早期腦脊液S100β蛋白水平與ICP呈正相關，且腦脊液S100β蛋白升高峰值早于顱內壓升高，本研究結果顯示顱腦損傷7d內，患者腦脊液NSE、S100β均與ICP、CRP、MoCA評分呈正相關，與NIHSS評分存在負相關關系，這與上述研究結果相似，證實顱腦損傷后早期患者腦脊液NSE、S100β與ICP異常、炎癥因子CRP及認知功能、神經功能有關，可指導顱腦損傷程度的診斷，把握病情變化，指導治療。

顱腦損傷后腦脊液NSE、S100β與ICP異常存在一定關系，可檢測腦脊液NSE、S100β水平，與傳統GCS評分、NIHSS評分、影像學檢查等結合，指導顱腦損傷程度的診斷。

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1006-6233(2017)12-2072-05

陜西省衛生廳科研基金項目，(編號2014JM40964)

李玉雄

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.12.042