宮內節育器異位177例診治分析

羅 燕，黃 佳，吳榮珍

(江西省婦幼保健院生殖健康科，南昌 330006)

宮內節育器異位177例診治分析

羅 燕，黃 佳，吳榮珍

(江西省婦幼保健院生殖健康科，南昌 330006)

目的對宮內節育器(IUD)異位的診治進行分析。方法回顧性分析2009年1月至2015年8月期間收治的177例IUD異位患者的臨床資料。結果177例患者中，均為含銅活性宮內節育器，以“V”型的愛母樂(90例,占50.85%)和金屬圓環(72例，占40.67%)多見。孕產次比較少的年輕的育齡婦女在上環10年內較容易出現IUD異位。7例未行操作，1例取環失敗，169例(99.41%)取環成功；1類IUD異位114例，2類IUD異位40例，3類IUD異位16例。宮腔鏡下取環術88例；宮腹腔鏡聯合取環48例；腹腔鏡下取環30例(術中合并結扎5例，膀胱修補3例，腸修補術3例)；開腹取環4例。IUD異位無婦科合并癥109例(60.89%),有婦科合并癥72例中以宮腔粘連及絕經史者多見。結論嚴格選擇上環時間，遵守手術操作規程，定期復查環位，把握最小創傷是預防和治療宮內節育器異位的關鍵。推薦陰道彩超作為篩查和定位IUD的首選影像輔助手段。IUD異位務必盡快取出。Ⅰ類IUD異位建議宮腔鏡下取環，直觀清晰，創傷小；2類IUD，建議宮腹腔鏡聯合探查術，但開腹取環存在一定風險；3類異位IUD，應考慮子宮穿孔所致，腹腔鏡手術是其一線治療手段。

宮內節育器； 異位； 嵌頓； 腹腔鏡； 宮腔鏡

宮內節育器(IUD)是目前我國最常用避孕工具。它具有安全、長效、可逆、簡便經濟和不影響性生活等優點，但尚存在一定的不良反應和并發癥。放置IUD的術后并發癥之一就是IUD異位。IUD異位分為部分異位(IUD部分嵌頓入子宮肌層)、完全異位(IUD完全嵌頓入子宮肌層)、子宮外異位(IUD已在子宮外，處在盆、腹腔中)[1]。本研究回顧性分析177例IUD異位者的臨床資料，以探討該病的診治方法及效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2015年8月期間江西省婦幼保健院收治177例IUD異位患者，年齡20～75(37.0±10.8)歲，孕次1～9(3.28±1.61)次；產次0～9(1.67±1.03)次；手術產次：0～3(0.31±0.63)次；人流次數：0～6(1.45±1.43)次；入院時主訴癥狀以無癥狀者和取環失敗者多見；既往有取異位環病史73例，取環次數0～7(0.6±0.97)次；置IUD后至診斷異位時間1個月～41年(8.14±8.53)年，64.97%(115/177)育齡婦女在上環10年內較易出現IUD異位。詳見表1。

表1 177例患者一般資料

1.2 診斷方式

術前詳細詢問病史，患者大都由體檢發現，或以腰腹部疼痛、異常子宮出血、白帶增多等癥狀就診，部分合并取器失敗病史。進行術前IUD異位定位的輔助檢查有：X線攝片、子宮輸卵管造影(HSG)、陰道彩超檢查、CT及宮腔鏡。患者均行陰道彩超，必要時行CT或HSG或宮腔鏡檢查進一步定位。

1.3 手術方式

手術時間選擇在月經干凈后3～7 d。

1.3.1 門診單純宮腔鏡檢查+取環術

門診宮腔鏡檢查確定宮內節育器及嵌頓的位置，使用取環鉗或下環鉤取出，術后再次檢查宮腔有無出血及有無斷裂節育器殘留可能。對于已斷裂的節育器，可使用微型活檢鉗在宮腔鏡檢查鏡的指引下鉗夾取斷裂環。

1.3.2 宮腔鏡下電切術+取環術

術前2～8 h使用米索前列醇3片納陰道或宮頸插管軟化宮頸，采用異丙酚及芬太尼靜脈推注全身麻醉，取婦科標準膀胱截石位，常規消毒，置窺陰器，探查宮腔深度及方向，擴張宮口至10號擴張器，置入宮腔鏡(日本奧林巴斯公司生產)全方位觀察，探查異位IUD位置，予等離子電極電切宮腔粘連、子宮縱隔、子宮內膜息肉以及黏膜下肌瘤等，去除障礙物遮擋后電凝針切開嵌頓部位肌層，待IUD松動后用取環鉗取出。

1.3.3 腹腔鏡下取環術

備皮，同時術前應行腸部準備。根據術前定位節育器所處范圍、與周邊組織關系，進行腹腔鏡手術。從子宮表面到盆腔再到腹腔、腹壁，行地毯式探查，在未能直視IUD的情況下以粘連處為可疑處探查。若存在臟器損傷如腸管及膀胱損傷，損傷表淺時可直接腹腔鏡下修補術，或行膀胱鏡進一步排除損傷；損傷嚴重者或形成遠期瘺管者考慮中轉開腹修補術。

1.3.4 宮腹腔鏡探查術

術前應行腸道準備。如術前未能明確節育器與子宮關系以及仍有部分位于宮腔內時(異位IUD一部分在宮腔內，一部分在腹腔內)，可行宮腹腔鏡聯合探查。在宮腔鏡或腹腔鏡下監視引導下取環，了解節育器的完整性，修補子宮壁后，宮腔鏡下檢查宮腔情況，有殘留者需要宮腔鏡下電切治療。

1.3.5 開腹探查術

只有宮腹腔鏡探查失敗，IUD完全異位于子宮肌壁內或存在嚴重臟器損傷(如腸穿孔或膀胱損傷)或嚴重膿毒血癥時，則考慮行剖腹探查，取出異位IUD，并行臟器修補術，腹腔引流術。

1.4 統計學方法

所有數據均采用SPSS15.0統計軟件進行分析處理。

2 結果

177例均為含銅活性宮內節育器，以“V”型的愛母樂和金屬圓環多見(表2)。其中169例(96.48%)取器成功；1例合并宮腔重度粘連及腺肌癥，宮腔鏡下取器失敗，患者拒絕進一步手術；1類IUD異位114例，2類IUD異位40例，3類IUD異位16例。另7例未行操作。節育器未斷裂率為83.4%(141/169)；斷裂率為16.6%(28/169)其中27例為金屬圓環，1例為吉尼環。

表2 177例患者節育器類型

2.1 手術方式

1)單純宮腔鏡下取器術88例(51.76%)，1例失敗。

2)宮腹腔鏡下取器48例(28.24%)：合并電切術9例，宮腔粘連電切4例，子宮縱隔電切3例，子宮黏膜下肌瘤電切2例，嵌頓的部位不定，宮腔四壁及底部、峽部、宮頸管甚至剖宮產子宮切口憩室(3例)等。

3)單純腹腔鏡下取器30例(17.65%)：術中合并結扎5例，其中膀胱修補3例，并行膀胱鏡檢查1例；腸修補術3例。

4)開腹取器4例(2.35%)：2例宮腹腔鏡下探查失敗，中轉開腹，1例位于子宮峽部前壁偏左肌層內(斷裂的金屬圓環)，1例位于子宮右后壁肌層內；1例絕經9年合并雙子宮，宮腔鏡檢查失敗，嵌頓肌層，行剖腹取器術；1例宮內節育器嵌頓取環子宮穿孔合并腸穿孔，急診開腹探查，行異位宮內節育器取出+腸管部分切除+端端吻合+子宮修補+腹部切口二期縫合術。

2.2 IUD異位合并婦科相關病癥

IUD異位有婦科合并癥72例中以宮腔粘連及絕經史者多見，其次是子宮畸形10例(其中1例子宮不全縱隔上環前誤診為雙子宮，于左右宮腔分別放置金屬圓環一枚)，合并早孕3例(腹腔鏡下取愛母樂環+腸管修補+負壓吸引術1例，腹腔鏡下取出子宮后壁嵌頓宮型銅環+負壓吸引術1例，宮腔鏡下取內口嵌頓肌層金屬圓環+負壓吸引術1例)，絕經合并宮腔粘連1例，絕經合并黏膜下子宮肌瘤1例，宮腔粘連合并子宮腺肌癥1例，絕經合并雙子宮1例。詳見表3。

表3 IUD異位合并婦科相關病癥

注：部分患者多種病癥并存。

3 討論

3.1 IUD異位的原因

1)操作不當，節育器放置在宮腔外；2)節育器過大，與宮腔不匹配；3)T環下移，導致兩橫臂嵌頓肌層；4)固定式的IUD放置不當；5)環形IUD接頭處脫節或斷裂，銳利的斷端刺入肌層；6)子宮畸形，宮頸過緊或絕經后子宮萎縮導致IUD變形嵌頓；7)順產后哺乳期，子宮瘢痕者，容易術時穿孔異位。本研究資料發現，育齡婦女在上環10年內較容易出現IUD異位；所以，嚴格選擇上環時間，遵守手術操作規程，定期復查環位，把握最小創傷是預防和治療IUD異位的關鍵。

3.2 IUD異位的臨床癥狀

IUD異位可無特殊癥狀，只會因其所處位置的不同而出現相應的臨床癥狀。IUD可異位于子宮肌層、盆腹腔內、膀胱、腸道、闊韌帶、宮角、大網膜或腹膜外等，同時可出現相應癥狀。本組患者入院的主訴以無癥狀體檢發現、取環失敗、下腹痛、子宮不規則出血等多見；其次是腰痛、白帶異常以及性交痛，避孕失敗等。

3.3 IUD異位的診斷途徑

詳細詢問病史，尤其是有取環失敗史患者，積極排除子宮穿孔及急腹癥患者；認真行婦科檢查，窺視有無尾絲的消失，雙合診有無異常，同時進行術前異位IUD的定位輔助檢查。本組患者均行陰道彩超，必要時附加CT或HSG或宮腔鏡檢查進一步定位。由于金屬的緣故，陰道彩超能較好定位，CT定位更精準[2]，宮腔鏡對于1類IUD異位既能檢查定位，又可直視下取環。

3.4 IUD異位治療方式的選擇

需根據患者的異位類型，采取不同的治療方式。1)宮內異位的節育器絕大部分位于宮腔，且宮腔正常，無子宮穿孔，通常可直接在B超監視下或宮腔檢查鏡下用取環鉗或取環鉤取出即可，注意再次檢查宮腔有無出血及殘留可能。2)對于合并宮腔異常如宮腔粘連、可宮畸形、子宮黏膜下肌瘤等，可使用宮腔鏡電切鏡，在電切手術的同時切開嵌頓處的肌壁或粘連帶取出異位的節育器。3)若術前宮腔鏡下宮腔內完全未見IUD，考慮在盆腹腔內容易引起腸梗阻及內臟穿孔，建議立即快速取出[3]，且推薦腹腔鏡探查方式取出為一線診治方案[4-5]。4)若異位的節育器一部分在宮腔內，一部分在腹腔內，可以考慮用宮腔鏡聯合腹腔鏡方式取出。5)開腹手術有很多的并發癥，如長時間的住院治療、瘢痕的形成、手術視野受限等，所以只有在術中發生腸穿孔或嚴重的膿毒血癥或者IUD完全異位于子宮肌壁內，宮腹腔鏡探查失敗可中轉開腹手術。

本組1類IUD異位采取宮腔鏡下取環術，2類和3類IUD異位采取宮腹腔鏡或腹腔鏡或剖腹探查術。2、3類的IUD異位，考慮子宮穿孔及臟器損傷可疑者，腹腔鏡探查有如下幾種方式：1)如IUD與周圍組織無粘連、無嵌頓等可直接取出。但本組腹腔鏡下探查者100%存在粘連，可能與含銅IUD發生異位后會產生炎癥反應有關，且作為外露的異位IUD，實屬異物，會被大網膜或腸系膜與其周圍組織包裹粘連，可分離粘連后直接取出。2)如IUD嵌頓于子宮肌壁，切開表面漿肌層，分離后抽出異位節育器，切口處電凝止血或者縫合。3)IUD刺入腸管或膀胱，行腸壁或膀胱壁切開，抽出節育器后行修補術。如考慮IUD可能異位或嵌頓于膀胱時，需聯合膀胱鏡了解膀胱內IUD所處位置、刺入深度、與膀胱壁之間的關系及復雜程度。若有節育器環斷裂病史或可能存在出現斷裂者，建議加宮腔鏡探查。

本組有1例環嵌頓取環子宮穿孔合并腸穿孔，急診開腹探查，行異位節育器取出+腸管部分切除+端端吻合+子宮修補+腹腔引流術，術后14 d切口愈合不良行腹部切口二期縫合術。所以，對于已經發生急性腹膜炎患者，一定強調切口的縫合技巧、后續切口的愈合的護理以及合理蛋白的調節相結合，避免切口感染及二重感染可能。

總之，IUD異位的發病機制中與很多相關因素，如節育器放置的時間、技術、操作者的能力、子宮和IUD的形狀和狀態、伴隨自發性的子宮收縮、膀胱和腸管的蠕動等。本研究發現異位IUD 100%為含銅活性宮內節育器，以“V”型的愛母樂和金屬圓環最多見，而且育齡婦女在上環10年內較容易出現異位。所以，嚴格選擇上環時間，遵守手術操作規程，定期復查環位，把握最小創傷是預防和治療IUD異位的關鍵。陰道彩超可作為篩查和定位IUD的首選影像輔助手段，一旦發現異位務必盡快取出。1類IUD異位建議宮腔鏡下取環，直觀清晰，創傷小；3類異位IUD，考慮為子宮穿孔所致，優選腹腔鏡手術；2類IUD建議宮腹腔鏡聯合探查術，開腹取環存在一定風險。

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DiagnosisandTreatmentofIntrauterineDeviceDisplacement:anAnalysisof177Cases

LUOYan,HUANGJia,WURong-zhen

(DepartmentofReproductiveEndocrinology,JiangxiProvincialMaternalandChildHealthHospital,Nanchang330006,China)

ObjectiveTo explore the diagnosis and treatment of intrauterine device(IUD) displacement.MethodsClinical data of 177 patients treated between January 2009 and August 2015 for IUD displacement were analyzed retrospectively.ResultsAll these 177 patients used copper-containing IUD.Among them,90 patients(50.85%) used V-type Mother Love IUD and 72(40.67%) used metal ring.IUD displacement easily occurred within 10 years of IUD insertion in young child-bearing age women with fewer pregnancies.A total of 169(99.41%) of these patients underwent successful IUD removal,1 underwent failed IUD removal,and 7

no treatment.Among the 170 patients receiving treatment,type 1 IUD displacement occurred in 114,type 2 in 40,and type 3 in 16.IUD removal was performed under hysteroscopy in 88 patients,under combined hysteroscopy and laparoscopy in 48 patients,and under laparoscopy in 30 patients(ligation was performed in 5,bladder repair in 3,intestinal repair in 3).Four women underwent laparotomy for IUD removal.No gynecological complications were found in 109 patients(60.89%).Most of the 72 patients with gynecological complications had the history of uterine adhesion and menopause.ConclusionThe strict choice of IUD insertion time and operating procedure,regular reexamination of IUD location and assurance of minimal trauma are keys to prevent and treat IUD displacement.Transvaginal color Doppler ultrasound is preferred for screening and positioning IUD.Ectopic IUD must be removed as soon as possible.For patients with type 1 IUD displacement,the IUD should be removed under hysteroscopy due to visual clarity and small trauma.The combined hysteroscopy and laparoscopy should be performed in patients with type 2 IUD displacement.For patients with type 3 IUD displacement,laparoscopic surgery should be used as the first-line treatment because of the possible uterine perforation.

intrauterine device; displacement; incarceration; laparoscope; laparoscope

2017-06-12

羅燕(1981—)，女，碩士，副主任醫師，主要從事生殖內分泌學的研究。

R169.4

A

1009-8194(2017)10-0030-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.10.012

羅芳)