腸道支架置入后擇期手術與急診手術治療梗阻性結腸癌的療效比較

奚 誠, 丁 蔚, 徐學忠, 譚玉林

(江蘇大學附屬武進人民醫院 普外科, 江蘇 常州, 213000)

腸道支架置入后擇期手術與急診手術治療梗阻性結腸癌的療效比較

奚 誠, 丁 蔚, 徐學忠, 譚玉林

(江蘇大學附屬武進人民醫院 普外科, 江蘇 常州, 213000)

梗阻性結腸癌; 結腸支架; 急診手術

本研究比較腸道支架置入后擇期手術與急診手術治療梗阻性結腸癌的療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

收集江蘇大學附屬武進醫院2013年1月—2016年12月梗阻性結腸癌患者60例。納入標準: ① 因腸梗阻入院后行CT檢查診斷為梗阻性結腸癌; ② 年齡18～70歲; ③ 根據CT, 腫塊距肛緣大于8 cm且可完整切除。排除標準: ① 已有遠處轉移; ② 患有嚴重心、肺、肝、腎功能障礙者。根據手術方式不同，由計算機隨機分為實驗組(行腸道支架后擇期手術)和觀察組(行急診手術)。本研究已通過醫院倫理委員會討論通過備案。入選病例事先均取得患者及家屬的知情同意。實驗組與觀察組在年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤分化及TNM分期上無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

實驗組: 根據操作指南，應用內鏡將結腸支架置入梗阻腸段，解除梗阻。本研究使用的為自擴式鈦鎳合金支架(南京微創醫學科技有限公司)，不帶膜型，形態為啞鈴型，中段呈圓柱形，兩端為喇叭開口，直徑18～30 mm, 支架長度以至少超過病變兩端2.0 cm為標準。通過補液改善患者基本狀況，于成功置入支架后第6天行腸道準備，第7天行結腸癌根治術, Ⅰ期吻合。

觀察組: 分2期手術，I期于入院24 h內急診手術，術中先對腸管進行減壓，再行根治性結腸癌切除，切斷腸管近端造口、遠端封閉。Ⅱ期于3個月后經腸鏡檢查無異常后，回納腸管。

記錄實驗組支架置入成功率及術后并發癥情況，比較實驗組與觀察組的手術時間、術中出血量、術后通氣時間及術后并發癥發生情況。

2 結 果

實驗組手術時間顯著短于觀察組，術中出血量顯著少于觀察組(P<0.05)。實驗組支架置入成功率為100%, 未出現出血、穿孔、支架移位及再梗阻等術后并發癥。實驗組術后吻合口瘺1例，切口感染1例，電解質紊亂1例，無出血、腹腔感染、肺部感染及敗血癥; 對照組術后出血3例，吻合口瘺1例，腹腔感染2例，切口感染5例，肺部感染3例，電解質紊亂4例，敗血癥3例。實驗組總并發癥例數較觀察組顯著較少(P<0.05)。實驗組術后通氣時間顯著早于觀察組(P<0.05)。見表2。

3 討 論

結腸惡性腫瘤伴急性腸梗阻是外科常見疾病。盡管消化內鏡已廣泛應用于大腸癌普查，仍有約1/4的結直腸癌患者以腸梗阻為首發癥狀。85%急性結腸梗阻由結腸癌引起，且10%～30%的結腸癌患者出現腸梗阻癥狀。急診手術由于患者一般全身情況較差、水電解質紊亂，術前腸道清潔準備不充分，腸管擴張水腫，術中減壓時需游離、擠壓腸管，手術時間較長，腹部切口較長，導致吻合口瘺、切口及腹腔感染、切口裂開及術后腸黏連梗阻等并發癥高[1]。研究[2]顯示，梗阻性結腸癌手術前未進行腸道準備的術后并發癥發生率高達54%, 死亡率高達12%; 而進行嚴格腸道準備的術后并發癥發生率僅33%, 死亡率僅11%。

表2 2組患者術中、術后情況比較

與觀察組比較, *P<0.05。

1991年Dohmoto[3]首先利用內鏡下支架置入術緩解不宜手術的結腸癌患者梗阻癥狀。1994年Tejero等[4]報告2例術前臨時使用支架緩解結腸惡性梗阻。自膨脹型金屬支架已廣泛應用于食管、結腸、膽管、血管等器官的阻塞性疾病。內鏡下結腸支架置入術可作為可切除梗阻性結腸癌的過渡手術[5]。結腸支架置入可緩解患者腸梗阻癥狀，并使患者內環境得以改善，同時為再次手術治療提供術前準備時間，從而使其惡性腫瘤得以根治性切除，并最大程度地減少了術后并發癥和死亡率[6]。本研究顯示，實驗組患者術后切口、電解質紊亂、出血、腹腔感染、肺部感染及敗血癥等并發癥均較觀察組少。有效的腸道準備可以減少不必要結腸造口，顯著改善患者術后生活質量。

結腸支架置入操作的成功率及臨床有效率在均在90%以上。2004年Sebastian等[7]分析了1 198例結腸支架置入患者，操作成功率為94%, 臨床有效率為91%。結腸支架置入術治療急性結直腸惡性梗阻常見并發癥有出血、穿孔、支架移位及再次阻塞。2011年Sagar[8]分析了207例梗阻性結直腸惡性腫瘤，支架組102例，急診手術組105例。其中，支架移位發生率為2.13%, 再梗阻發生率為2.13%, 支架組及急診手術組并發癥發生率分別為39.22%和45.71%, 2組總體的并發癥發生率無顯著差異，支架組及急診手術組平均失血量分別為50 mL和350 mL。2011年Dayte等[9]收集分析了2 287例結直腸支架置入術患者，穿孔率為4.9%, 過渡治療組與姑息性治療組相比，穿孔率差異無統計學意義，大多數的腸穿孔(>80%)在支架置入后的30 d內發生。本研究中實驗組支架置入后成功率為100%, 未出現出血、穿孔、支架移位及再次阻塞等并發癥。

本研究實驗組手術時間、術中出血量、術后通氣時間與觀察組相比，差異均有統計學意義(P<0.05)。實驗組出血、吻合口瘺、腹腔感染、切口感染、肺部感染、電解質紊亂、敗血癥與觀察組相比，差異無統計學意義(P>0.05), 實驗組總并發癥較觀察組顯著較少(P<0.05)。Ghazal等[10]對60例急性梗阻性結腸癌統計分析顯示，結腸支架后擇期手術可以顯著較少術后并發癥，并加快術后康復。因此，充分的術前準備減少了手術風險，緩解了腸道水腫，減少術中出血，同時縮短術后麻痹性腸梗阻時間，促進術后胃腸道恢復。

[1] Sebastian S, Johnston S, Geoghegan T. Pooled analysis of the efficacy and safety of self-expanding metal stenting in malignant colorectal obstruction[J]. Am J Gastroenterol, 2004, 99: 2051-2057.

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[3] Dohmoto M. New Method: endoscopic implantation of rectal stent in palliative treatment of malignant stenosis[J]. Endosc Dig, 1991, 3: 1507-1512.

[4] Tejero E, Mainar A, Fernandez L, et al. New procedure for the treatment of colorectal neoplastic obstruction[J]. Dis Colon Rectum, 1994, 37: 1158-1159.

[5] Van Hooft J E, Bemelman W A, Oldenburg B, et al. Colonic stenting versus emergency surgery for acute left-sided malignant colonic obstruction: a multicentre randomised trial[J]. Lancet Oncol, 2011, 12(4): 344-352.

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[7] Sebastian S, Johnston S, Geoghegan T. Pooled analysis of the efficacy and safety of self-expanding metal stenting in malignant colorectal obstruction[J]. Am J Gastroenterol, 2004, 99: 2051-2057.

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R 735.3

A

1672-2353(2017)23-151-02

10.7619/jcmp.201723058

2015-07-16