靜脈注射免疫球蛋白治療吉蘭—巴雷綜合征簡史

項寧　金鳳　尹立勇　蘭希發

[摘要]靜脈注射免疫球蛋白（Intravenous immunoglobulin，IVIG）在1981年被成功用于治療特發性血小板減少性紫癜（ITP），此后廣泛用于治療不同的自身免疫疾病。1988年Kleyweg首次報道IVIG治療吉蘭一巴雷綜合征（Guillain-BarreSyndrome，GBS），后來全球相繼進行了多個臨床隨機對照試驗對比IVIG和對癥支持治療、血漿置換（Plasma Exchange，PE）的療效以及不同IVIG劑量的療效差異。IVIG由于應用簡便，副作用更少，很快取代PE成為治療GBS的首選方法。

[關鍵詞]吉蘭-巴雷綜合征；免疫球蛋白；血漿置換

吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barre Syndrome，GBS）是一種比較嚴重的自身免疫性周圍神經病，3.5%至12%的患者在急性期死于各種并發癥，62%在發病3-6年后仍不能完全康復。靜脈注射免疫球蛋白（Intravenous immunoglobulin，IVIG）上世紀80年代用于治療GBS后由于療效顯著，副作用少，很快成為首選的治療方法。

免疫球蛋白在20世界40年代被人工提取后很快取代血清用于治療和預防感染性疾病，如麻疹、腮腺炎、百日咳、脊髓灰質炎等。60年代，德國生產出可靜脈注射的免疫球蛋白，使大劑量用藥成為可能。1981年IVIG被成功用于治療特發性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP），此后用于神經科、兒科等不同學科的自身免疫疾病都取得顯著療效。

1988年Kleyweg首次報道IVIG治療GBS，8個不能行走的重癥患者經治療后6個好轉，另2個無效的患者經神經電生理檢查提示有嚴重的軸索變性。此時PE已經成為GBS治療的金標準，任何新的治療方法需要與之相比較才能證明療效。1992年van derMeche在新英格蘭雜志發表了對比IVIG和PE的研究，治療4周時IVIG組療效顯著優于PE，并且副作用更少，療效差異顯著，因此在入選到第150名患者時試驗提前終止。另一個大樣本隨機對照試驗于1997年發表，379名重癥GBS患者隨機分組給予IVIG、PE和二者聯合治療，4周后3個組殘疾恢復程度沒有統計學差別，由此得到的結論是IVIG與PE療效相同，二者聯合治療也不能更多受益。1VIG治療GBS的劑量還是沿用1981年治療ITP時應用的0.4g/kg/d，連續治療5天。兩個臨床隨機對照試驗對比了不同劑量的療效。Raphael 2001年報道了在法國進行的多中心試驗，39個有PE禁忌癥的重癥GBS患者隨機分組給予IVIG 0.4g/kg/d連續治療6天和3天，6天組恢復行走所需時間短于3天組，但未達到統計學差別，而在呼吸機治療的患者中，同一指標6天組顯著少于3天組，P值為0.04，該試驗的數據傾向于更大劑量的IVIG治療。Korinthenberg2005年報道的試驗分兩部分，在第一部分中，21名兒童隨機分組接受1g/kg IVIG或對癥支持治療，結果IVIG組病情開始恢復的時間顯著少于對照組。第二部分中，51名兒童隨機接受IVIG治療2天1g/kg/d或5天0.4g/kg/d，結果兩組恢復獨立行走所需時間等指標均沒有顯著差別。試驗的結論是IVIG治療優于對癥支持治療；1g/kg/d治療2天或0.4g/kg/d治療5天療效相同。

IVIG常見的副作用多數并不嚴重，包括寒戰、肌肉疼痛、胸部不適、乏力、惡心、低熱等，無菌性腦膜炎、皮膚反應、過敏、腎衰等嚴重副反應比較少見。PE常見的副反應有低血壓、敗血癥、肺炎、中心靜脈置管的副反應、低鈣血癥等。Hughes總結了多個臨床試驗發現PE組副反應多于IVIG組。IVIG應用方便，價格與PE相似，在Kleyweg和van derMeche的研究報道后很快便成為GBS治療的首選藥物。由于在基層的醫院應用的越來越普遍，以至于轉到大醫療中心的GBS患者較以前大量減少，這也成為后來進行的研究GBS的隨機對照試驗減少的重要原因。

IVIG是GBs治療歷史中巨大的進步，但仍有患者經IVIG治療無效。目前很多問題還有待解決，比如發病2周后的GBS和Fisher綜合癥患者是否有效，首個療程療效不好，是否有必要進行第二個療程，IVIG和聯合激素治療也需要繼續研究。

（通訊作者：蘭希發）