腹腔鏡膽道鏡在膽總管結石應用價值

劉繼峰　趙俊杰　劉勇　鄭衛仲

[摘要]目的：探討腹腔鏡膽道鏡在膽總管結石膽囊結石伴膽囊炎治療中的應用及其價值。方法：采用回顧性分析方法，從2014年1月至2017年1月收治的膽囊結石合并膽總管結石患者中，雙鏡聯合手術治療的33例為微創組，開腹手術的12例為開腹組。結果：微創組出血極少（約10ml左右）、術后6小時可下床活動，術后進食早（多數在第二天），患者恢復快，住院時間短，較傳統開腹手術具有明顯的優勢。結論：腹腔鏡膽囊切除，膽總管切開，膽道鏡取石，是非常安全有效的治療方法，具有很好的應用價值，值得臨床推廣。

[關鍵詞]腹腔鏡；膽道鏡；膽總管結石

1資料與方法

1.1一般資料

我院2014年1月-2017年1月間收治的膽總管結石膽囊結石伴膽囊炎共55例，轉往上級醫院3例，因超高齡體質太差保守治療5例，感染休克死亡2例。實施手術45例，手術病人分為微創組和開腹組，開腹組以早期手術為主，共12例，微創組33例。其中男25例，女20例；年齡45～90歲，平均年齡65.5歲。急性發作41例，慢性發作4例；均有上腹疼痛發作史，總膽紅素45～220gmol/L，直接膽紅素30～130umol/L；病程2天～4年；均經彩超及CT診斷明確，部分經MRCP診斷。

1.2方法

微創組采用腹腔鏡膽囊切除，膽總管切開，膽道鏡取石，T管引流術，具體操作如下。全麻成功后，取臍上緣1cm橫切口，常規造氣腹，設定腹內壓12mmHg。同一戳口置入穿刺套管及腹腔鏡。直視下置入劍突下及右腋前線及鎖骨中線（5mm直徑）穿刺套管。牽引起膽囊底部和頂部，用彎分離鉗分離Calot三角前后葉，游離出膽囊管和膽囊動脈，直至清晰辨認出CD-CA分離征。結扎膽囊動脈并離斷，膽囊管結扎但不離斷。顯露膽總管，以細針穿刺，見膽汁抽出，確認為膽總管，將膽總管縱行切開，見膽汁流出，以膽道鏡檢查，見膽管壁內有結石，以網籃套取，取凈膽道結石，沖洗膽道，放置20號T管一根，縫合膽總管。肝下引流管，T管經戳孔引出，縫合，術中出血一般10ml，術后消炎治療4-5天。術后10天閉管出院，術后8周拔出T管。

開腹組手術具體操作。全麻成功后，右胸下部墊枕，取右肋緣下切口長約15cm，逐層切開進入腹腔，提起膽囊底部，解剖Calot三角，游離出膽囊管，預置絲線暫不結扎，游離出膽囊動脈，切斷并結扎。膽囊頸管，絲線雙重結扎。然后自膽總管處用針管試穿抽出膽汁，切開膽總管，用取石鉗取出結石，尿管沖洗干凈，膽道探子探查膽總管下段通暢，放置20號T型管，縫合膽道。放置引流管，將T型管、引流管分別戳孔引出，術中出血約100ml。術后消炎治療10天，術后14天閉管出院，術后8周拔出T管。

2結果

45例患者中雙鏡聯合治療33例，成功率100%，無中轉開腹。手術時間90平均分鐘，出血量10ml術后1天下床活動，術后2天進食，住院時間平均8d。開腹組術后疼痛較重，手術時間120分鐘，出血量100ml術后3天下床活動仍疼痛，術后4天進食，有切口液化3例。住院時間平均14d，術后兩組隨訪3～6月均未見殘余結石及膽管炎發生。

3討論

3.1微創組優點

傳統方法開腹手術，創傷大，病人疼痛較重，住院時間長，并發癥多。LC術前或術后EST+ERCP，需分兩步手術，尚需消化內科醫師協助，同時EST，十二指腸乳頭切開并發癥多，如胰腺炎，十二指腸出血，穿孔，膽管細菌移位，腸液反流等，若LC術后EST取石失敗，需開腹二次手術。隨著腹腔鏡技術逐漸成熟，一次手術完成，微創明顯，深受病人歡迎。同時保留了十二指腸括約肌功能，明顯減少了EST手術并發癥。腹腔鏡膽道鏡聯合應用膽總管結石手術操作稍復雜，但手術時間縮短，可明顯降低出血量，可明顯縮短住院時間，可明顯減輕病人痛苦。

3.2手術操作要求高，難度與開腹相比要大

（1）需要熟練操作腹腔鏡技巧，右手找點，左手暴露空間，需要雙手良好配合，縫合技術要過關，同時要具備很好的耐心，保持平穩心態，剛開始做時有會走彎路，要善于從手術視頻回放中找經驗教訓。要堅持，再堅持，冷靜應對各種局面。同時要求操作者掌握膽道鏡取石技術。（2）手術一般采取四孔法，劍突下切口盡量偏右，為進膽道鏡用，此時劍突下穿刺套管有調整膽道鏡方向用途，使用恰當，可明顯縮短手術時間。三孔法要求技術太高，給膽道鏡取石及縫合膽管增加太多難處，一般不采取。同時兩個戳孔可以充分利用（一個可放置肝下引流管，一個放置T管）（3）腹腔鏡先處理膽囊動脈，膽囊管，切斷膽囊動脈，但不離斷膽囊管，因可起到牽拉作用，更好的暴露膽總管，有力于膽總管切開操作。（4）膽總管切開時要牽拉好膽囊管，與傳統切開相似，常規行診斷性穿刺。確認是膽總管，以免誤損傷門靜脈。我們常規用輸液器針頭（減去手柄部分）經穿刺套管送入腹腔，用分離鉗夾住針頭刺入膽總管，體外連注射器，抽出金黃色液體確認膽總管，膽總管的前臂可用尖刀，彎剪，電鉤打開，但一定要小心損傷后壁，一定要控制好深度。（5）我們在臨床應用中，因穿刺套管太短，不易在膽管切開處形成支點，我們應用吸引器外套，剪去鈍頭，長短正好便于膽道鏡取石操作。（6）膽總管一期縫合可明顯縮短患者住院時間，減輕帶T管痛苦，但有嚴格的適應癥，在一線城市三甲醫院正在逐步開展。一般膽總管結石單發，膽管較粗，下段無狹窄，無水腫，無胰腺炎的可借助膽囊頸管1/3，膽總管2/3斜行切口，這樣縫合狹窄率明顯降低，我們做過3例一期縫合，術后輸液5天，再觀察2天無任何異常出院，膽總管一期縫合深受患者喜愛。

綜上所述，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石優勢明顯，可明顯縮短手術時間，術中出血少，住院時間短、患者痛苦少，醫療費用低等優點。在臨床上值得大力推廣。endprint