NICU中PICC再次置管的原因分析和護理對策

徐展　劉丹

[摘要]目的：探討新生兒重癥監護病房（NICU）中經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）再次置管的原因及護理對策。方法：對25例新生兒發生PICC再次置管的原因進行回顧分析，并提出護理策略。結果：導致NICU中PICC次再置管原因依次為疑似感染、導管堵塞、肢體腫脹、意外拔管及導管斷裂。結論：感染和導管堵塞是導致NICU中PICC再次置管的主要原因。

[關鍵詞]新生兒；經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）；再次置管

經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）為危重新生兒建立了一條可靠地靜脈通路在，很大程度上減輕了患兒反復穿刺的痛苦，其并發癥少，被越來越多的醫務人員和家屬接受，但因各種因素導致次再置管，給患兒造成痛苦和經濟負擔。我科2012年2月-2015年8月行PICC置管589例，發生次再置管25例，現就次再置管原因進行分析，并提出護理對策。

1資料與方法

1.1一般資料

2012年2月-2015年8月我院NICU行PICC置管的589例危重新生兒中發生再次置管25例。入院時體重0.70k～91.41kg；出生時胎齡26+1周～30周；首次置管日齡出生后3d～7d，留置時間3d～67d；再次置管日齡出生后15d～106d，留置時間4～49d。

1.2方法

材料均為美國BD公司生產的1.9FrPICC導管包。穿刺部位依次為貴要靜脈、腋靜脈、肘正中靜脈、肘部頭靜脈、顳淺靜脈、胭窩大隱靜脈。拔管指征：停止靜脈輸液；肢體腫脹；堵塞后無法再通；臨床懷疑感染經加強抗生素治療后無好轉.導管滑出。

操作步驟：固定患兒導管側肢體，揭去敷料，消毒針眼周圍皮膚3次，輕輕拉出導管，用無菌鉗夾住導管頭部，防止污染，用無菌剪剪取2～3cm，置于BD導管培養管中送細菌培養，用紅霉素軟膏按壓針眼處并覆蓋3M透明敷貼，24h后取下。雙人檢查導管完整性，測量拔出導管的長度和插管時長度比較并做好記錄。

2結果

25例發生次再置管的主要原因為疑似感染、導管堵塞、肢體腫脹、針眼處滲液、意外拔管、導管斷裂、停止輸液后需再次靜脈藥物治療等。見表1。

3原因分析與護理對策

3.1疑似感染

3.1.1原因分析

本文病例中9例因感染可疑而拔管，主要表現為精神萎靡，體溫不穩定，喂養不耐受，頻發呼吸暫停，c反應蛋白增高，其中2例血培養陽性，導管留置13～46d，導管末端培養陰性?？赡芘c護士在操作過程中消毒不嚴格、洗手不規范等有關，加之患兒免疫力低下等。

3.1.2護理對策

（1）避免緊急插管，確定穿刺部位無感染灶；穿刺前應徹底消毒穿刺部位及整個手臂；穿刺時嚴格無菌操作，送管時邊送邊剝開塑料保護套：穿刺后局部的血跡用生理鹽水洗干凈。并用PVP碘消毒：連接輸液環路或推注藥物時均應嚴格無菌操作；（2）置管后次日更換敷料，以后每周定期更換3M透明敷貼1次，若敷貼有污染、潮濕、卷邊、松動及時更換。更換敷貼后注明更換日期，測量雙上臂臂圍，并與置管前作比較。（3）輸液延伸管每日更換，肝素帽每周更換2次，如有血液污染及時更換。（4）拔管后嚴密消毒穿刺點周圍皮膚，針眼處涂紅霉素軟膏，并貼好敷料，留置時間在24h以上。

3.2導管堵塞

3.2.1原因分析

本文病例中共發生導管堵塞5例，表現為抽不到回血，正壓沖管有阻力，經肝素鈉或尿激酶溶栓處理無效后拔管。分析原因主要有輸液中斷、未正壓封管、輸注高濃度液體或長時間輸注脂肪乳劑、藥物的配伍禁忌產生沉淀、護理不當如沖封管方法不當或其他原因如使用高頻通氣、患兒哭鬧煩躁時會引起導管回血未及時處理而造成導管堵塞。

3.2.2護理對策

（1）及時更換液體，保證輸液的連續性，用輸液泵持續輸液，應按壓快進鍵數秒鐘并確定液體己勻速進入，在輸液過程中加強巡視，及時查明原因并予以處理；（2）給予脈沖式的導管沖洗和正壓封管方法，避免回血；（3）長時間輸注脂肪乳劑者，每隔4h用生理鹽水2ml正壓沖管1次，沖管時轉動導管的外露部分，將沉積在導管下面的脂肪乳劑沖走；（4）推注不同藥物之間用生理鹽水沖管，以防止因藥物的配伍禁忌導致沉淀物堵塞管道；（5）當患兒哭鬧、活動時給予非營養性吸吮安慰，見導管內有回血時應及時處理；（6）一旦導管堵塞不能強行推注液體，否則有導致栓塞或導管破裂的危險。如為血栓因素所致，可先用肝素液進行再通，如無法再通，可用0.5萬U/mI單位尿激酶進行溶栓，最好在6h內處理，因為此時血栓形成時間尚短，對溶栓藥物反應較敏感，一般能再通。

3.3穿刺側肢體腫脹、針眼處滲液

3.3.1原因分析

主要原因是導管尖端異位，對于新生兒來說，導管尖端最好在上腔靜脈，才能長時間保留，否則會引起導管滑出、肢體腫脹、針眼處漏液滲液等。

3.3.2護理對策

正確測量導管的長度，盡量避免在肘部頭靜脈或下肢靜脈穿刺置管。PICC置管應由操作熟練有資質的護理人員操作，提高穿刺技術，穿刺時由助手固定患兒頭部協助轉向穿刺側可阻止導管進入頸靜脈，以便導管達理想位置。置管后加強患兒的管理，同時要求護士每班檢查穿刺側的上臂及肩胛處，頭皮靜脈置管時檢查同側頸部，下肢靜脈穿刺時檢查肢端的血液循環，以便及時發現腫脹情況。

3.4意外拔管

3.4.1原因分析

由于操作不當或敷料松開后未及時更換，導致導管滑出。

3.4.2護理對策

加強護理人員對PICC相關知識的培訓，對開展的新技術及時組織全體護理人員學習，并進行敷料更換的示范操作，加強責任心教育，定期檢查敷料狀況，除每周1次定期敷料更換外，平時敷料有污染或松動應及時更換。

3.5導管斷裂

3.5.1原因分析

本文病例僅1例發生導管斷裂，原因是不適當的導管固定，導管受到牽拉，而致管壁變薄，再次推注藥物時，導管發生斷裂，由于是導管外露部分斷裂，未造成嚴重后果。

3.5.2護理對策

嚴格按操作規程進行導管維護，外露導管弧形固定，并妥善固定圓盤，避免導管受到牽拉。推注藥物遇有阻力時要及時查找原因，切忌強行推注，防止導管斷裂。

4小結

PICC置管在新生兒尤其是早產兒和極低出生體重兒中應用的優點顯而易見，解決了外周靜脈留置時間短的問題，也減輕了因反復穿刺給患兒帶來的痛苦，為治療和能量供應提供了安全可靠地靜脈通道，同時提高了護理的工作效率。正確的維護方法和成熟的PICC置管技術是減少PICC置管相關并發癥、延長導管留置時間、減少再次置管的重要措施。endprint