淺述氣機調節應用

呂敏　宋祺

[摘要]氣是構成人體和維持人體生命活動的基本物質之一，升降出入是氣的運動即氣機的基本形式。基于氣機對人體生命活動的重要性，本文立足于調節氣機升降出入的幾種臨床常用方法如提壺揭蓋、辛開苦降、和解樞機等，簡單論述其立法和遣方用藥思路，淺述人體氣機升降出入調節的應用。

[關鍵詞]提壺揭蓋；辛開苦降；升清降濁；氣機升降出入；調暢樞機

氣機指氣的運動，以升降出入為基本形式。氣機升降出入學說是中醫學從整體觀、恒動觀出發，研究人體生理、病理變化及其內在規律的學說。《素問·六微旨大論》言：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危?！比梭w氣機升降出入運動有常，則陰陽調和，百病不生。氣是生生不息運動著的，為生命活動的動力來源，人體的生命活動又以五臟六腑氣機的表里配合為單位。若臟腑的運動機制紊亂，氣機失常，則百病由生。故臨床可據此診病施治，療效顯著。本文選取幾種常用的調節氣機的思路方法進行淺述。

1提壺揭蓋法治療癃閉——重視肺之宣發

癃閉是以小便量少，排尿困難，甚則小便閉塞不通為主癥的一種病證。其中小便不暢，點滴而短少，病勢較緩者稱為癃；小便閉塞，點滴不通，病勢較急者稱為閉?！端貑枴れ`蘭秘典論》有“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”《九靈山房集》卷十“丹溪翁傳”中記載：“肺為上焦，而膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞，譬如滴水之器，必上竅通而后下竅之水出焉。”癃閉的基本病理變化在于膀胱氣化功能失調，而肺通調水道的作用是膀胱、三焦氣化的動力來源之一。肺為華蓋，為水之上源，肺氣宣發則水道通調。譬如茶壺蓋上有孔，傾之水方出，若閉其孔隙，則傾之不出。取象比類而言，揭上焦華蓋，水自從下竅而出，即所謂的提壺揭蓋法。

現引用病案一例，有女30歲，足月娩后小便點滴不出，針灸導引均未見效。病者癥見臍腹脹急作痛，面色咣白，呼吸短淺，心悸自汗，神疲乏力，頭暈目眩，納食尚可，舌質淡，苔薄白，脈細弱。醫者診其證屬脾肺氣虛，不能升清降濁。治宜補脾宣肺，化氣利尿，升清降濁。處方：炙黃芪15g，炒白術12g，杏仁10g，炙麻黃6g，桔梗6g，桂枝10g，澤瀉12g，茯苓10g，升麻9g，柴胡9g，冬葵子10g。進服2劑，小便自通。

本證采用開上竅以通下竅之法。葉天士云，“但開降上焦肺氣，上竅開泄，下竅自通矣”，主以開肺升清之藥輔以甘淡滲利之品治療癃閉，取提壺揭蓋之意，使小便下行得通。東垣重視脾胃樞紐的升清，主張“欲降先升”；《證治匯補》云：“一身之氣關于肺，肺清則氣行，肺濁則氣壅，故小便不通，由肺氣不能宣布者居多，宜清金降氣為主?！被颊弋a后氣虛，肺失宣降，不得通調水道，氣機閉塞于內，肺本身肅降之氣不足，水津失布于下，膀胱津液輸布不利，導致濁液該降不降，應出不出。故仿茶壺上蓋取孔，茶水傾之方出之理，揭發上之華蓋，通于天氣，肺氣得宣，通達于外，宣降有序，水道通調。更兼以升舉脾胃之清陽，取陽升陰自降之意，方能下竅自開，濁液自出?！疤鞖馔ㄓ诜巍保疤枮橐簧碇h，主膚表而統榮衛”，醫者用宣發肺氣如麻杏桔梗宣降肺氣，以宣為主，配以辛味入肺及膀胱經之桂枝調和營衛，調節氣機表里出入；入中焦之藥白術黃芪顧護中焦之時，配以升麻柴胡升清以助降濁調節升降之機。全方并未以淡滲利水之輩為主，而采用調節升降出入氣機的方法，起到啟閉利水之效。

2調暢樞機以治便秘——重視肝、脾、肺間的關系

便秘是指糞便在腸內滯留過久，秘結不通，排便周期延長，或周期不長，但糞質干結，排出艱難，或糞質不硬，雖有便意，但便而不暢的病證。嘲其病機在于腸腑氣機壅滯，通降失常，傳導失司，糟粕內停。大腸為六腑之一，腑氣以降為順，故張仲景善用承氣下行之輩通腑瀉下。而李東垣則指出治療便秘不可妄用瀉藥，“大抵治病，不可一概用巴豆、牽牛之類下之，損其津液，燥結愈甚，復下復結，極則以至引導于下而不通，遂成不救?！薄妒颐劁洝ご蟊汩]結》：“大便閉結者，人以為大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎？肺燥則清肅之氣不能下行于大腸?！狈闻c大腸相表里，腸腑通降之順，依賴于肺之肅降有常，故提壺揭蓋法治療便秘其效亦彰?！白笥艺?，陰陽之道路也”，“肝生于左，肺藏于右。”肝為陰中之陽，肝氣主升；肺為陰中之陰，肺氣主降。肝氣于左而向上升發，肺氣從右而向下肅降，上下調和，氣機暢通，則血氣貫通。黃元御在《四圣心源》中指出脾胃樞軸之斡旋，起主持人體升降氣機的樞紐和主導作用。脾胃升降相因，肝氣疏泄條達為動力，木氣不乘犯脾土，脾胃即升降斡旋有常?！秱摗け嫔訇柌∶}證并治》第148條：“傷寒，表證仍在，但邪氣內結，大便硬，陽微結，服小柴胡湯后，上焦得通，津液得下，胃氣因和，周身汗出，則表里諸證皆除?！鄙訇柛文懼鳂袡C，通達表里，同肺及脾胃共司人體升降出入之樞紐。肝膽之升發條達，使上焦開宣有常，胃腑和降，則腸腑通順?？嘈廖⒑窈敫?、膽、肺經，功可調暢少陽樞機，疏肝解郁，升舉陽氣?！侗静萁浗狻吩啤安窈p清，升達膽氣，膽氣條達，則十一藏從之宣化，故心腹腸胃中，凡有結氣，皆能散之也?！薄侗静萁浭琛吩啤爸餍母鼓c胃中結氣……陽氣下陷，則為飲食積聚，陽升則清氣上行，脾胃之氣行陽道，則飲食積聚自消散矣?！蓖ㄟ^柴胡升舉肝膽之氣，直接調暢少陽樞機，使表里氣和，間接可助脾升胃降，使肺氣肅降于右，三臟氣機升降出入和調，斡旋有常，則糟粕自下。

由此可見，治療下竅不通，糟粕不下之證，未必用通下之法。因于人體是一個統一聯系的整體，升降相因，出入相續，故以升為降亦不失為一種良法。3柴胡湯及類方中的辛開苦降

“辛開苦降”法又稱“苦辛通降”、“寒溫并用”法，系指將辛溫（辛熱）與苦寒（苦涼）兩類不同性味與功用的藥物，相互配伍合用的一種方法。辛溫（熱）藥性屬陽，升浮上行發散，苦寒（涼）藥性屬陰，沉降下行，一陰一陽的組合，共同協調氣機的升降出入，維持人體陰陽平衡。辛開苦降法源自《素問》，立方首推《傷寒論》，后世醫家如葉天士、吳鞠通多有發揮及完善。半夏瀉心湯被稱為此法的代表方劑，基于此的論述頗多。

小柴胡湯、大柴胡湯源于《傷寒論》，“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或肋下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”；“太陽病，過經十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯，嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也。與大柴胡湯下之則愈”；“傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”。小柴胡湯主因正氣不足，病邪侵入少陽，少陽樞機不利，正邪分爭，膽火內郁，進而影響脾胃之故；大柴胡湯和解少陽兼通下里實，病機為少陽病兼里實證。二方生效之機在于調暢少陽樞機，和解表里，其組方配伍的精妙之處，其一便為“辛開苦降”之法。作為傳世名方，大家都十分熟悉柴胡湯中柴胡和黃芩的配伍一一君藥柴胡味辛散少陽半表之邪，且疏泄氣機之郁滯；臣藥黃芩味苦降半里之熱。而柴胡、枳實自身則兼具辛、苦兩性，且為調暢氣機的良藥。還有辛散如半夏、生姜，苦寒如大黃，均乃辛開苦降之配伍。柴胡湯方將上下氣機通降與表里邪正出入一并調節，難怪有方歌描述其“少陽百病此為宗”。柴胡劑用之得當，用武之地十分廣泛。如其加減類方中的柴胡桂枝湯：除卻柴胡黃芩的配伍外，還有我們熟知的調和營衛之桂芍配伍。桂枝辛甘溫，入主表之膀胱經和主皮毛之肺經，辛甘化陽，有助于主表屬陽之衛氣的輸布；芍藥味酸，入營血功可養血斂陰，顧護營陰之不足，配伍桂枝，酸甘化陰，共調營衛，且芍藥味苦，配合桂枝亦有辛開苦降之意。相較于柴胡黃芩配伍偏重調理上下氣機，桂枝芍藥配伍更傾向于調節營衛表里出入。故劉渡舟老評價柴胡桂枝湯可治人身表里內外、氣血上下。現在臨床上，該方廣泛用于外感病、消化系統、神經精神系統、內分泌系統等多種疾病。