急性梗阻性化膿性膽管炎1例的護理

胥喆　黃小玲

[摘要]急性梗阻性化膿性膽管炎為，臨床常見膽管疾病，是由于膽管梗阻未能及時解除進而引起細菌感染，膽管內壓升高，肝臟膽血屏障受損，大量細菌和毒素進入血循環，造成以肝膽系統病損為主，合并多器官損害的全身嚴重感染性疾病。其典型臨床表現除有急性膽管炎三聯征以外，還具有休克，神經系統受抑制表現，如治療不及時，會給患者生命安全帶來嚴重威脅。正由于該病起病急、發展快、并發癥多，正確的臨床護理對于病人來說十分重要，能協助醫生提高療效，幫助改善預后，減少并發癥的發生，是病人得到早日康復的重要保證。

[關鍵詞]急性梗阻性化膿性膽管炎；護理

2015年1月，浙江大學醫學院附屬第一醫院收治1例急性化膿性梗阻性膽管炎的產后患者，現將護理要點報告如下：

1病例簡介

患者，女，36歲，平產后三月余，入院前5天無明顯誘因下出現右上腹疼痛，當地醫院消炎處理后好轉，入院前1天凌晨，患者于上廁所時有頭暈，并突發暈厥1次，有數分鐘意識喪失，當時患者有發熱，患者家屬遂將患者送至當地醫院急診，測T：41℃，伴血壓不穩，最低60/30mmHg，消炎、升壓等對癥處理，立即轉入我院急行ERCP及ENBD，術中見：膽總管最大徑約1.8cm，置入鼻膽管后有膿性膽汁流出，考慮急性化膿性梗阻性膽管炎，術后由于氧合不穩定轉ICU治療。ICU期間鼻膽管持續引流膽汁，氣管插管，呼吸機輔助通氣，同時予抗感染、護胃、抑酸、升血小板、糾酸補液營養對癥支持治療。患者入院后一直呈感染性休克狀態，補液及大劑量血管活性藥物維持血壓，急性腎損傷，代謝性酸中毒，持續無肝素CRRT替代治療，凝血功能差，維生素K1及輸血治療糾正凝血功能。氧合差，呼吸衰竭，呼吸機輔助通氣。患者期間白細胞異常增高。血液科會診后考慮感染后類白細胞反應，后傳普通病房，先后予泰能、舒普深抗感染，思美泰護肝治療。患者平產后三月，婦科會診予芒硝外敷回奶。1月27日凌晨突發意識障礙，急行頭顱CT，無明顯異常，原因不明，再次轉入ICU，神經內科會診，考慮泰能誘發癲癇發作，醫囑予停泰能，予抗癲癇治療，1月28日意識轉清，生命體征穩定，各項指標趨于正常，予轉科進一步治療。患者轉入普通病房后病情穩定，于2月10日行ERCP，術中考慮取石困難，置入膽道支架，術后患者血淀粉酶正常，擇期再次手術。

2護理

2.1病情觀察

AOSC可導致感染性休克，應給予吸氧、心電監護，動態監測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度，每隔5-10min測量并記錄生病體征一次，開放靜脈通路，遵醫囑給予抗休克治療。由于AOSC多有高熱，所以還要密切觀察體溫變化，出現畏寒立即監測體溫，伴寒戰時給予保暖、吸氧，寒戰停止時給予物理降溫，如冰袋冷敷及溫水擦拭。當病人體溫驟降大量出汗時，則要及時更換衣褲，保暖，繼續監測生命體征，注意病情變化，并協助醫生做好搶救工作。另外還要記好患者24小時出入量，及時關注患者檢驗結果，為醫生提供準確的病情記錄，同時按醫囑調整好補液速度及數量，如需要大量補液時，要嚴密觀察心、肺、腎的情況，防止肺水腫及心力衰竭的發生。

2.2基礎護理

每日做好患者的口腔護理、會陰護理、導管護理。由于患者長期禁食，并且持續使用抗生素，口腔黏膜完整性容易受損，護士應每日早晚給病人做好口腔清潔工作，指導家屬協助病人多漱口。此外患者有留置導尿管，應做好會陰護理，觀察尿管是否通暢，是否滑脫，保持會陰清潔，避免因留置導尿管引起的感染。對于患者急診行ERCP及ENBD留置的鼻膽管，術后應妥善固定鼻膽管，避免褶皺、壓迫導致膽汁引流不暢。還應嚴密觀察鼻膽管引流出來液體的顏色、性質、量，若引流出大量帶血性的液體則立即通知醫生，說明腹腔內可能有出血或者膽瘺。另外，還向家屬宣教留置鼻膽管的注意事項。

2.3并發癥的預防與護理

2.3.1癲癇護理

由于患者使用泰能抗炎后誘發癲癇，該病人癲癇發作以意識障礙為主，癲癇發作時，應立即將患者平臥位，頭偏向一側，迅速解開患者衣領和褲帶，使用壓舌板放于上下牙齒之間，避免咬傷舌頭，不可強行按壓抽搐的身體，以免骨折。

2.3.2皮膚管理

患者由于住院時間長，并且長期處于昏睡狀態，不能自主活動，為預防壓瘡的發生應加強皮膚護理，對于容易發生壓瘡的部位做好皮膚保護，如尾骶部貼上泡沫敷貼，同時指導家屬協助患者床上活動及翻身時避免推、拉、拖等動作，保持床單位干凈、平整。護士加強巡視，每2h觀察患者受壓部位。

2.4產后護理

該患者為產后三個月，入院前未斷奶，入院后婦科會診予芒硝外敷回奶，護士應遵醫囑協助患者回奶，嚴密監測乳房腫脹情況，觀察有無硬塊，避免乳腺炎的發生。

2.5心理護理

AOSC病人及家屬對疾病認識不充分，知識缺乏，并且入院后病情一直十分危重，難免會產生緊張、恐懼的心情。因此護理人員正確疏導，用積極的方式向患者及家屬提供對病情有利的健康教育，多關心并安慰病人，與病人及家屬建立好相互信任的關系。

3小結

急性梗阻性化膿性膽管炎是良性膽道疾病最主要、最直接的死亡原因，該病特點起病急、發展快，死亡率高，極易引起感染性休克以及多器官功能衰竭等一系列嚴重并發癥，應引起高度重視。所以正確的臨床護理是病人得到早日康復的重要保證。