不同時期臟腑辨證理論內涵差異初探

任北大 張保春

摘要 目的：明晰不同時期醫家對臟腑辨證理論的發揮，完善臟腑辨證理論，并對臨床診治提供新的思路。方法：通過文獻分析和差異比較法，對臟腑辨證理論在歷史源流與內涵傳承及創新兩方面，分別從廣度和深度上進行總結、分析。結果：自《黃帝內經》始，臟腑辨證經《中藏經》《備急千金要方》《小兒藥證直訣》發揮，尤其是張元素《醫學啟源》對臟腑辨證理論進行了更為系統和全面的總結后，形成理法方藥完備的臟腑辨證論治體系。結論：臟腑辨證理論體系的建立對后世易水學派、溫補學派及扶陽學派各醫家關于臟腑辨證理論的形成產生重要影響。

關鍵詞 臟腑辨證理論； @ 張元素；醫學啟源；易水學派

Abstract Objective：This paper is to summarize understandings on syndrome differentiation in terms of zang-fu pathological changes theory from physicians in different periods，so as to improve the theory and provide new prospects for clinical practice.Methods：By literature analysis and difference comparison，this paper is to summarize and explore historical source，inheritance and innovation of Zang-fu organ syndrome differentiation theory horizontally and vertically.Results：Dating from Huangdi′s Canon of Medicine，the theory of Zang-fu organ syndrome differentiation developed in Treasured Classic，Invaluable Formulas for Emergencies，and Key to the Therapeutics of Children′s Diseases，especially Zhang Yuansu summed up the theory systematically and comprehensively based on his acquisition from Medicine Origin，forming differentiation and treatment theory according to zang-fu pathological changes in principles，strategies，formulas and medicinals.Conclusion：The theoretical system of Zang-fu organ syndrome differentiation makes great influence to the formation of syndrome differentiation theory according to zang-fu pathological changes in later Yishui shcool，warm-recuperation school，strengthening-yang school and other physicians and schools.

Key Words Syndrome differentiation according to zang-fu pathological changes theory； @ Zhang Yuansu； Medicine Origin； Yishui school

中圖分類號：R223.1文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.02.010

張元素，字潔古，金代易州（今河北易縣）人，生卒年不詳，據今人考證，張元素出生于金太宗七年（公元1129年）[1]，易水學派創始人，溫補學派奠基者。其學術思想主要源于《黃帝內經》（以下簡稱《內經》）《難經》《傷寒雜病論》《中藏經》《小兒藥證直訣》等經典古籍，張元素擷取前人精華，又通過自身臨床實踐經驗，選擇對中醫學術理論有重大貢獻的臟腑辨證理論進行深入研究并系統總結，最終形成理法方藥完備的臟腑辨證體系，為易水學派學術思想的形成奠定了堅實基礎。臟腑辨證作為中醫辨證理論的核心，金元之前，不乏醫家、學者的研究，然或雜亂無序；或缺乏臨證評判；或受當時醫學知識所限，對臟腑辨證理論認識皆有不足之處，及至張元素，在前人啟發和影響下，結合自身大膽創新，將其所首創的遣方制藥理論與臟腑辨證聯系起來，彌補了金元以前諸家對臟腑辨證論述所存在的缺陷，不僅在當時具有指導意義，而且對后世醫家也有較高的臨床參考價值。本文從深度和廣度上對臟腑辨證理論進行了系統、深入的挖掘，力求揭示臟腑辨證內在規律和特征，以及其對臨床診治所產生的影響。

1 理論源流

臟腑辨證起源于《內經》，在《金匱要略》有所發展，此時臟腑辨證尚處于萌芽狀態；《中藏經》標志臟腑辨證體系形成，為第一次系統總結，具有承上啟下的重要作用；《備急千金要方》對臟腑辨證向臟腑證治轉變、形成起到重大推動作用，為臟腑辨證第2次系統總結；《小兒藥證直訣》在臟腑辨證理論上側重兒科五臟辨證，并立五臟補瀉方，完善了臟腑辨證體系；及至張元素·《醫學啟源》，形成理法方藥完備的臟腑辨證體系，更加全面、系統，為臟腑辨證第3次系統總結，同時成為宋金之后臟腑病機制論的先導；至此，臟腑辨證體系基本完善，對當時乃至后世醫家都產生了較為深刻的影響。

2 內涵差異

唯物辨證法認為：世界是永恒發展的，要把事物看成一個變化發展的過程，明確其在發展過程中所處的階段和地位，才能深刻理解事物本質并加以創新；同時，人們對事物的認識也是在實踐中不斷深化。臟腑辨證理論形成、發展及成熟，符合人們認識事物的客觀規律，故從以下幾方面對臟腑辨證理論內在規律及特征進行系統和全面的挖掘。

2.1 理論孕育形成階段

2.1.1 《內經》 《內經》是秦漢以前醫學成就的全面總結，是中醫理論體系的淵藪，包括藏象學說、病機學說、診法學說和治則學說四大部分，藏象作為學說即導源于此。全書從內容分布上來看：臟腑論述見于金匱真言論篇第四、陰陽應象大論篇第五、六節藏象論第九、五臟生成篇第十、五臟別論第十一；五臟病機論述見于臟氣法時論篇第二十二、至真要大論篇第七十四、本神第八；六腑病機論述見于邪氣臟腑病形第四、師傳第二十九；奇恒之腑論述見于平熱病論篇第三十三、水脹第五十七。從內容來看，具有以下幾個特點：1）臟腑論述以“天人相應”和“陰陽五行”理論為基礎，形成以五臟為中心，內連六腑、五體、五華、五聲、五竅、五志等，外應五方、五時、五味、五畜、五谷、五星、五音、五臭的五個功能活動系統并在生理、病理上緊密聯系。2）臟腑病機尤重氣：《內經》中提到氣有3 000余處，其中氣的種類接近300種。3）在診治上強調脈色合參及利用五味和五臟制化關系。綜上，臟腑學說在《內經》內容豐富、分布廣泛，起到了基礎理論的作用；但同時也說明其零散、不成系統，對臨床辨證施治指導作用有限。

2.1.2 《中藏經》 相比《內經》《中藏經》創新之處在于：首創臟腑辨證之八綱，即虛實寒熱生死逆順，將《內經》零散、不成系統的臟腑學說內容首次進行系統歸納總結，如關于心之論述，《靈樞·本神第八》：“心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失，破腘脫肉，毛悴色夭，死于冬”；“心藏脈，脈舍神，心氣虛則悲，實則笑不休；”[2]《靈樞·淫邪發夢第四十三》：“心氣盛則夢善笑恐畏”；“厥氣客于心，則夢見丘山煙火；”[2]85兩處從心氣之虛、實、夢及脈等病理方面進行了簡單闡述，《內經》中關于心之論述不勝枚舉，僅從這兩處亦可看出內容分布雜亂不成體系；而在《中藏經》關于心之論述則集中體現在《論心臟虛實寒熱生死逆順脈證之法第二十四》一節當中，其所論述不僅包含《內經》中關于心的論述內容，而且更加深入全面，如關于心之脈的論述，就有太過、不及、浮大而散、沉而滑、弦而長、緩而大、左手寸口脈大甚與腫甚、沉小而緊、其緩甚、微緩、大甚、微大、小甚、微小、滑甚、微滑、澀甚、微澀、搏堅而長、軟而散、急甚、沉濡而滑等二十多種脈象，并均有相應生理病理表現；關于心氣虛實的論述，有“心氣實則小便不利，腹滿，身熱而重，溫溫欲吐……”，“心虛則恐懼多驚，憂思不樂，胸腹中苦痛……”[3]；其中詳簡一目了然。此外《中藏經》還對心之病理癥狀進行了具體的論述。這標志著中醫臟腑辨證體系的初步形成。

2.2 理論完善發展階段

2.2.1 《備急千金要方》 自《中藏經》之后，臟腑辨證經過《脈經》《諸病源候論》等著作的發揮，于《備急千金要方》實現了第二次全面系統總結。較之《中藏經》，《備急千金要方》發揮之處有以下幾點：1）內容不局限于理、法，補充了方證內容：臟證腑證皆以虛實為綱，并列有對治的方劑；臟腑證皆有相對應的特異性脈象，是判斷臟腑證病位與病性的依據；此外，擴展了臟腑病理內容，增加了臟腑經絡循行內容，對判斷臟腑病變部位與性質開拓了新的思路。2）對臟腑生理、病理及診治認識更加深刻，且論述更加系統：《備急千金要方》在內容上基本包含了《中藏經》關于臟腑生理、病理的全部論述，并在論述上更加詳細；在論述上臟與腑皆從生理至病理至臟證腑證論治，且腑從屬于臟，表里對應之臟腑證列于臟卷之中。綜上，每一臟、腑自成體系，內容上全面、詳細，論述上調理、系統。如《備急千金要方》關于心臟論述，開頭生理“論曰：心主神。神者，五臟專精之本也……”[4]，篇幅長于《中藏經》，且內容詳實；其次病理“凡心臟象火……”四十五種病理現象，較《中藏經》十七種更為全面；此外，增加了五臟經絡循行內容“其筋起于小指之上…手少陰之脈起于心中…”[4]；最后在辨證論治方面以虛實為綱，分為心實熱、心小腸俱實、心虛寒、心小腸俱虛四類，每類又分以不同證候，不同證候下又列以對應方劑。

2.2.2 《小兒藥證直訣》 《小兒藥證直訣》是臟腑辨證在兒科領域的首次重大突破，對小兒生理、病理、五臟證治及適用范圍做了簡明扼要的概括。錢乙認為：小兒在生理上“五臟六腑，成而未全，全而未壯”，病理上“臟腑柔弱，易虛易實，易寒易熱”，成為其臨證指導思想，并系統提出兒科領域的五臟虛實辨證理論，即辨證以“五臟為綱”，分列心、肝、脾、肺、腎五臟虛實的主要證候、治療原則及處方用藥，同時又認為五臟是一個互相聯系的整體，五臟與自然界關系密切。以心為例：其主要證候為“心主驚。實則叫哭發熱，飲水而搐，虛則臥而悸動不安”。“心病，多叫哭驚悸，手足動搖，發熱飲水”[5]；具體而言“心熱，視其睡，口中氣溫，或合面睡，及上竄咬牙，皆心熱也，導赤散主之”。“心實，心氣實則氣上下行澀，合臥則氣不得通，故喜仰臥，則氣得上下通也。瀉心湯主之”[5]。通過統計涉及心之病種有目內證、心疳、驚啼、羊癇等13種，肝12種，脾胃28種，肺14種，腎13種，此外書中單列“五臟相勝輕重”一節，首次將五行生克運用于臨床實際辨證當中，亦是此書一大發揮。

2.3 理論完備成熟階段 《醫學啟源》以虛實寒熱為辨證的基本綱要，以補虛、瀉實、溫寒、清熱為基本治則。在具體內容上，張元素關于“五臟六腑，除心包絡十一經脈證法”論述基本與《中藏經》一致，部分細節上仍略有出入，如同樣關于心的論述，《中藏經》認為“心氣實則小便不利”“診其脈，左右寸口兩虛而微者是也”“心脈沉小而緊，浮主氣喘……微大則心痛引背、善淚出……”[3]；《醫學啟源》則認為“心氣實則大便不利”“其脈左寸口虛而微者是也”“心脈沉小而緊，浮之不喘……緩甚則痛引背，善淚……”[6]；正所謂于細微處見真知，內容上張元素確有其發揮之處，臟腑辨證不同論述之間應引起重視，多加以比較。張元素依據《內經》《脈訣》補充以《主治備要》，增加了臟腑病機：五臟是動病、所生病；五臟治療：五臟苦欲補瀉及用藥、虛實寒熱之治則和處方用藥。這就較《中藏經》《備急千金要方》之論述更為全面和精細，形成一套屬于自己的臟腑辨證理論，而其中藥物歸經和引經報使之用藥理論又是張元素對臟腑辨證理論的最大創新，為藥物與臟腑、經絡之間的對應關系指明了方向，使具體藥物與臟腑證、經絡之間的對治關系愈發明晰[7]。如其在《醫學啟源·去臟腑之火》中對瀉火藥所論述“黃連瀉心火，黃芩瀉肺火，白芍藥瀉肝火，知母瀉腎火，木通瀉小腸火，黃芩瀉大腸火，石膏瀉胃火。柴胡瀉三焦火，須用黃芩佐之；柴胡瀉肝火，須用黃連佐之，膽經亦然。黃柏瀉膀胱火……”[6]在《醫學啟源·各經引用》中對引經藥論述“太陽經，羌活；在下者黃柏，小腸、膀胱也。少陽經，柴胡；在下者青皮，膽、三焦也……以上十二經之的藥也”[6]。臨床上治療過敏性鼻炎，除以陽虛為基本病機辨治，若以臟腑辨證定位病變臟腑，加之引經報使藥，治療效果極佳[8]。此外，張元素在《醫學啟源》中提出特色制方遣藥理論：首創氣味厚薄寒熱陰陽升降之圖，明確藥物氣味陰陽升降與功效關系；臟氣法時補瀉法，在《內經》五臟苦欲補瀉理論基礎上結合五臟苦欲藥物，很好的補充了五臟證治缺少經驗藥物的弊端；三感之病與三才治法及制方法度等理論，這些都為臨證指導起到十分重要的作用。元素臟腑辨證之各部分內容較為平衡，未有偏頗，利于為后來者在此基礎上繼續發揮[9]。近人曾評價“元素在臟腑辨證方面的發揮較孫思邈的臟腑虛實辨證、錢乙的五臟虛實辨證都要系統和精細得多”[10]。

3 討論

臟腑辨證是中醫辨證理論的核心，其形成與發展符合中醫理論自我完善的規律，在臨床診治中居于基礎地位。張家錫認為：“臟腑是臨床病證定位的主要依據，是其他辨證方法的基礎。同時，因其概念確切、內容具體、綱目清楚、系統完整等特點，更易切合臨床特點，因而為中醫的內外婦兒等科普遍采用”[11]。如以五臟為框架論治慢性蕁麻疹，切合臨床辨證，指導意義較大。金元時期張元素為臟腑辨證體系之集大成者，并發前人未有之論述，將臟腑辨證理論提高到新的高度。在臟腑辨證具體差異比較中，本文以心為例，其在《內經》分布多零散、不成系統；在《中藏經》中理法皆備，形成體系；《備急千金要方》增加方證、經絡等內容，更加詳實、系統；而《小兒藥證直訣》則是對臟腑辨證在兒科的一大發揮，且選方精確，療效顯著；及至張元素《醫學啟源》，理法方藥皆備，理論系統完善，可言此為第一次真正之臟腑辨證理論體系，后世之發展亦在此基礎之上而論。至此，臟腑辨證由系統研究階段轉入專題研究階段，代表學說有易水學派之脾胃學說、溫補學派及扶陽學派之腎命學說，理論研究與臨證更加緊密，而且針對性更強。本文從縱、橫2個方面論述臟腑辨證之源流，初探不同時期、不同醫家關于臟腑辨證論述之差異，從而明晰臟腑辨證發展的時代背景及理論內涵，以期對現代中醫發展起到指導作用。

參考文獻

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