從肺脾論治濕疹

王鐵柱 史琦 閻玥 孔艷華 高龍霞 李友林

摘要 探討肺脾病理生理改變與濕疹發生、發展的關系，認為肺脾氣虛兼夾濕熱是濕疹發生的病機本質，提出以“肺脾為核心”的臟腑整體辨證觀，倡導“外病內治”療濕疹。并附兩則醫案加以說明。

關鍵詞 濕疹；肺脾論治；外病內治

Abstract This paper is to investigate the occurrence and development of eczema and its relationship with pathological and physiological changes of the lung and the spleen. The author believes the lung-spleen qi deficiency combined with damp heat is the essential factor to the pathogenesis of eczema，put forward the overally dialectical concept of "lung and spleen as and emphasize treating the external disease by internal method for eczema. Two cases are listed for illustration.

Key Words Eczema； Treatment from the lung and the spleen； Treating the external diseases by internal method

中圖分類號：R275.9；R249文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.02.033

濕疹是由多種內外因素引起的一種具有明顯滲出傾向的炎性反應性皮膚病[1]，臨床上以反復發作的瘙癢及對稱分布的多形性損害為主要表現，其特點是皮損對稱分布，多形損害，劇烈瘙癢，有濕潤傾向，反復發作，易成慢性等，嚴重影響患者的生活質量。濕疹的病因尚不明確，多認為是機體內部因素，如免疫功能異常、皮膚屏障功能障礙等基礎上，由多種內外因素綜合作用的結果。近年來，濕疹的患病率尤其是兒童患病率顯著增長，是皮膚科常見病之一，占皮膚科門診量的15%～30%[2]，相關流行病學調查顯示，北京地區濕疹的發病率在9%左右，浙江省麗水市濕疹發病率約7.5%，一項對烏魯木齊、北京、西安、長沙、上海等10個位于我國不同氣候區1～8歲兒童過敏性疾病現狀調查顯示濕疹患病率在4.8%～15.8%[3-5]。目前西醫主要采用抗過敏療法，包括抗組胺藥、皮質類固醇激素治療濕疹，配合鎮靜藥、液氮冷凍、光療法、激光療法、放射療法、生物共振治療及干擾素等以增強抗過敏藥物的療效[6]，但存在短期有效，長期使用療效下降、不良反應大的缺點。中醫學對濕疹的病因病機認識較為全面，臨床多以清熱燥濕類藥物外用或清熱涼血、祛風止癢中藥內服或外用，具有確切療效[7-8]，導師在長期的臨床工作中發現，很多患者用清熱涼血燥濕濕、祛風止癢中藥治療后癥狀較快緩解，但多存在病情反復的現象，認為濕疹的發病根本在于肺脾功能失調，從調理肺脾入手常取得較好的臨床療效。

1 病因病機及傳統辨證施治

濕疹屬中醫學之“濕瘡”“蘚”“風”“瘡”等范疇。《素問·玉機真藏論》：“夏脈太過與不及，其病皆何如？太過則令人身熱而膚痛，為浸淫”，心主夏脈，心為火臟，心火太過則身熱而膚痛，生浸淫掩。這說明濕疹發病與心有關。此外《素問·至真要大論》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，說明皮膚瘡瘍的病因病機與心臟關系密切。《瘡病諸侯》：“夫內熱外虛，為風濕所乘，則生疼……”以說明風濕外邪對濕瘡發生的影響。金代《蘭室秘藏·卷下》：“濕陰瘡，由腎經虛弱，風濕相搏，邪氣乘之，瘙癢成瘡，浸淫汗出，狀如癬疥是也”，說明濕疹與腎虛有關。總之，中醫認為濕疹的發病原因由正邪2個方面的因素構成。正氣，亦即臟腑功能不足是內因；邪氣，亦即外部刺激或外來物質是外因。

中醫認為濕疹的發生不外乎“濕邪”，包括外濕和內濕，就外因而論，夏秋季節氣候炎熱潮濕或久居濕地，濕邪侵襲人體而發病。內因以脾濕為主，稟賦素虛，或飲食不調、或勞倦、或木氣太過肝氣乘脾、或情志不調憂思過度，皆可致脾土之陰受傷，轉運功能失常，脾不運化，化生脾濕。

總之，濕疹的發病由于素體稟賦不耐，或由于其他因素，傷脾健運，濕從內生，蘊久化熱，郁于血分，濕與熱相合困脾，復感風濕熱之邪，內外兩邪相互搏結，壅聚體表肌膚，發為濕疹。濕邪久蘊內變而成“毒”，濕毒內蘊、纏綿糾結是本病的原因。

2 肺脾論治，審證求因，治病求本

2.1 治脾以健運為要 脾為后天之本，氣血生化之源，為其他臟腑正常生理功能的發揮提供最基本的物質基礎。脾氣虧虛，氣血生化乏源，可直接抑制其他臟腑生理活動的進行，導致人體易感病邪。同時氣血生化不足，陰不足無以制陽，陰虛陽亢，產生內熱，濕熱相合，發于肌表則為濕疹。脾主運化水液，是指對水液的吸收、轉輸和布散作用。水液的生成有賴于脾的運化。如果因飲食不節等因素，造成脾的運化水液功能減退，必然導致水液在體內的停滯，產生痰濕等病理產物。水濕失運，則氣之運行受阻；脈道失充，而血之運行澀滯。氣行則血行，氣血之阻滯互相影響，日久則肌肉皮膚中濕熱郁滯，絡脈澀滯，而發為濕疹。濕疹雖病在皮膚血絡，其根卻在脾虛。加之濕阻中焦，氣機阻滯，精微、水濕轉輸不利，又可加重脾虛。脾之健運才能正常運化水濕，使濕有出路，邪不留戀，反之脾氣虧虛，則水濕內停，郁而發熱，停于腠理肌膚，與外邪相搏，發為濕疹。脾主肌肉，脾虛則肌弱，腠理不緊，外邪易于入侵機表而發病，正所謂邪之所腠，其氣必虛”，對于冒雨、臥濕等外因，如果不是因為本有脾虛，或因為時間長久，致使濕熱蘊于肌膚不能外散或轉輸，進而引起脾之運化功能失調，亦不致釀成濕疹。祛濕之本在于健脾，脾氣健運，濕有去路，才能達到治本的目的。

2.2 治肺以補氣為本

肺主氣，司呼吸，主宣發和肅降，通調水道，在五行屬金，為陽中之陰臟。肺可調節氣的升降出入，水液的輸布、運行和排泄，以及輔助心臟推動和調節血液運行等生理作用。肺主呼吸功能失調，衛失調控，濕熱之邪外郁衛表，熱甚而風動，則見皮膚出現潮紅、腫脹、丘疹、水泡、糜爛等。邪毒外襲，皮膚首當其沖，閉郁汗孔，衛氣不宣，營血凝澀，或肺氣不足，肺朝百脈的功能失調，血運失常，不能暢達皮膚，失于濡養致使皮膚干燥、脫屑。

肺外合皮毛，體現在三方面：其一，肺具有宣發衛氣和津液以溫養皮膚。二、衛氣司汗孔之開合，調節汗液的排泄，從而維持體溫的相對恒定。三，肺與皮毛相合，通過汗液排泄，輔助參與人體津液代謝。若肺氣虧虛，失于濡養與宣發，可見皮膚色素沉著、脫屑等。肺與大腸相表里，大腸以通為用，其氣以和降為貴，大腸傳導有賴于肺氣清肅下降及腠理開闔宣暢；而腑氣通暢，又有助于肺氣的清肅宣發，二者相輔相成，則衛陽溫煦，營陰和調，腠理致密，玄府通暢，肌膚柔潤而光澤。若腑氣不通，糟粕不行，肺失宣肅，穢濁之氣熏蒸，變發丘疹。

總之，肺為嬌臟，不耐寒熱，外邪侵襲人體首當犯肺，致氣機壅滯，腠理閉塞，不得宣發疏泄，而見皮膚斑丘疹，水泡，癢痛等濕疹表現。

3 外病內治

導師認為，濕疹的病機為稟賦不耐，脾肺氣虛，或情志不遂，肝郁不舒，郁久化熱，傷及陰液，或平素體弱，氣血不足，感受風熱或風寒之邪，以致內不得疏泄，外不得透達郁于皮膚腠理之間，邪正相搏而發病。本虛多為稟賦不耐，平素體虛，肺脾氣虛，陰血不足；標實，則多為外感六淫邪氣、痰瘀、濕阻等。皮膚為肺之合，濕疹雖表現于局部，然而，其發生及病理演變系于機體整體功能狀態，形式不同于通常理解的肺系疾病，但卻與肺系阡陌相連；皮損、滲出、癢、纏綿反復是典型臨床征象，具有虛實寒熱錯雜聚焦于濕熱的病機特點；在近期癥狀、體征改善與控制的同時，必須追求遠期療效，以至徹底治愈；倡導調節整體狀態防治濕疹，主張“外病內治”，在研究肺系疾病辨治規律的同時，提出“肺脾為核心的臟腑整體辨證觀”思想，倡用“溫潤辛金培本”濕疹治療原理，異病同治濕疹。在臨證時常使用溫陽健脾益肺、調和營衛、清熱祛濕涼血止癢治法，藥物上多選擇生黃芪、制附子、桂枝、防風、黨參、茯苓、炒白術、干姜、肉桂、益智仁、麥冬、五味子、紫草、苦參、牡丹皮、蟬衣等。

4 病案舉隅

驗案1：某，女，68歲，2014年4月7日主因“間斷面部發癢伴水皰、脫屑3年”就診。患者3年前夏季無明顯誘因出現面部、雙手泛發片狀紅斑，最大者4 cm×5 cm，隨后起丘疹、水皰伴瘙癢，就診于外院皮膚科診斷為“濕疹”，予口服西替利嗪、氯雷他定，外用鹵米松軟膏治療2 d后癥狀緩解，此后患者多次發作濕疹，每次用西藥3 d左右癥狀即可緩解。1個月前患者再次出現面部、四肢散發水皰，服前藥5 d后四肢水皰結痂，瘙癢減輕，但面部水皰持續存在，伴滲出、瘙癢明顯，遂來診。現癥見：面部水腫，額頭、兩顴附近片狀紅斑伴少量滲出，脫屑、瘙癢明顯，雙手心可見新發成簇水皰伴輕度瘙癢，自汗、口干、眠差多夢，飲食可，平素易感冒，大便黏滯不爽，舌淡胖大有齒痕，苔薄黃，脈沉細。西醫診斷：濕疹，中醫診斷：濕瘡，肺脾兩虛，濕熱內蘊證。

辨證分析：患者老年女性，形體肥胖，脾氣虧虛，失于運化，痰濕內生，郁于肌表，故見水皰，濕性黏滯，濕熱下迫大腸，故見大便黏滯不爽，脾為肺之母，脾虛生化無源故肺氣虧虛，肺主皮毛，濕熱之邪外郁衛表，肺虛不能布散水谷精微于皮毛，故見皮膚瘙癢，濕疹纏綿反復；肺氣虛衛外不固則見自汗易感冒，舌淡胖大有齒痕，苔白，脈沉細均為肺脾兩虛，濕熱內蘊之證。

治療以溫陽健脾益肺，清熱祛濕為具體治法擬方。方藥如下：生黃芪30 g、桂枝15 g、防風9 g、茯苓18 g、炒白術30 g、干姜9 g、當歸12 g、赤芍、白芍各15 g、麥冬18 g、五味子9 g、紫草9 g、苦參9 g、梔子6 g、牡丹皮9 g、生甘草9 g。7劑，1劑/d，水煎服。方中生黃芪益氣固表，桂枝、干姜溫陽健脾，茯苓、炒白術健脾祛濕，助黃芪加強益氣固表之功，防風走表而祛風邪，乃治風之要藥，合黃芪、白術則祛邪而不傷正，麥冬、五味子益氣養陰斂肺，當歸、赤芍、白芍養血和血，紫草、牡丹皮清熱涼血、解毒透疹，暗合治風先治血之意，苦參清熱燥濕，生甘草調和諸藥，全方共奏溫陽健脾益肺，清熱祛濕之功。諸藥合用，補虛祛實，標本兼顧，補中寓散，固表不留邪，祛邪不傷正。

1周后二診，患者訴面部紅斑顏色變淡、滲出減少，雙手新發水皰減少，仍有瘙癢，睡眠較前改善，覺乏力，大便黏滯不爽。舌淡胖大有齒痕，苔薄白，脈沉細。患者體內郁熱暫除，仍有舌體胖大、齒痕舌等陽虛內濕較盛表現，上方減苦參、梔子，加制附子（先煎）15 g、黨參30 g，生黃芪量增至45 g加強溫陽益氣力量，患者瘙癢仍較明顯，加荊芥、辛夷、蟬蛻各9 g增強涼血祛風止癢功效。2周后三診，患者訴瘙癢較前明顯減輕，頭面、雙手未再新發水皰，乏力改善，大便黏滯減輕，舌淡紅胖大，苔薄白，脈沉細。

患者風濕熱之邪漸清，脾肺腎之氣漸復，上方減荊芥、辛夷、紫草、牡丹皮、蟬蛻辛涼礙胃之品，加黃芪至60 g、肉桂15 g、川椒9 g、山茱萸30 g健脾益肺補腎。依上法鞏固治療1個月后患者訴濕疹癥狀基本消失，電話隨訪1年未再發作。

驗案2：某，男，51歲，2014年7月9日主因“雙下肢起水皰、伴瘙癢、脫鱗屑2周”來診。患者3周前前往四川訪友，適逢雨季，天氣濕熱，于當地居住1周后出現雙側小腿泛發丘疹、水皰伴瘙癢，自行前往藥店購買中成藥（具體不詳）口服5 d后水皰減少，仍有瘙癢、遂來診。現癥見：雙下肢可見散在片狀紅斑、破潰水皰、滲出，鱗狀脫屑并存，瘙癢劇烈，夜間明顯，雙小腿腓側可見點狀色素沉著，晨起口干、口苦，口腔異味，食后脘腹脹滿，大便溏，3～5次/d，睡眠可，舌淡胖大有齒痕，苔黃膩，脈滑。西醫診斷：濕疹，中醫診斷：濕瘡，肺脾兩虛，濕熱蘊膚證。

辨證分析：患者中年男性，平素嗜食辛辣肥甘，脾胃受損，失于健運，濕熱內生，又兼外受濕熱之邪，內外兩邪相博，濕熱浸淫肌膚故見皮疹、水皰、瘙癢。肺為主氣之樞，脾為生氣之源，脾虛土不生金，肺氣虛損，不能為脾布散水谷精微，故見皮膚干燥脫鱗屑，脾失健運，飲食物消化吸收障礙，故見食后脘腹脹滿、大便溏，舌淡胖大有齒痕，苔白，脈滑均為肺脾兩虛，濕熱內蘊之證。

治療以溫陽健脾益肺，清熱燥濕為具體治法擬方。方藥如下：生黃芪45 g、桂枝9 g、防風9 g、荊芥6 g、辛夷（包煎）9 g、茯苓30 g、炒白術15 g、當歸12 g、厚樸12 g、赤芍、白芍各15 g、紫草9 g、蟬蛻6 g、苦參9 g、黃連9 g、知母9 g、梔子6 g、牡丹皮9 g、生甘草9 g。7劑，1劑/d，水煎服。方中生黃芪補一身之氣，茯苓、炒白術健脾滲濕，助黃芪加強益氣之功，防風、荊芥、辛夷辛散走表祛風邪止癢，當歸、赤芍、白芍養血和血，紫草、蟬蛻、牡丹皮清熱涼血、解毒透疹，梔子、苦參、黃連清熱燥濕，生甘草調和諸藥，全方共奏健脾益肺，清熱利濕之功。

1周后二診，患者訴小腿水皰、滲出減少，瘙癢減輕，皮膚干燥，脫鱗屑較多，已無口苦，口干減輕，食后腹脹緩解，大便溏，3次/d。舌淡胖大有齒痕，苔白膩，脈滑。患者熱象漸清，本虛凸顯，治當增強扶助脾肺之氣令內濕得化、水津得布，上方生黃芪增至60 g，黨參30 g健脾益氣，加制附子（先煎）15 g、干姜9 g、肉桂6 g溫陽益腎，減苦參、梔子、黃連防清熱太過，寒涼傷正。2周后三診，患者訴瘙癢、鱗屑較前明顯減輕，皮膚仍干燥，大便已成形，舌淡紅胖大，苔薄白，脈細。患者濕疹已退，遺留皮膚干燥，當繼續調補脾肺之氣，上方減紫草、蟬蛻、牡丹皮，加杏仁9 g（后下）宣肺氣以助水液布散于皮膚。依上法鞏固治療2周后患者訴濕疹癥狀基本消失，電話隨訪1年未再發作。

5 小結

濕疹是臨床常見病、多發病，具有發病范圍廣，纏綿難愈的特點，近年來，越來越多的研究表明濕疹的發生與遺傳、免疫密切相關，屬于變態反應的一種。《靈樞·外揣》云“司外揣內，司內揣外”，《丹溪心法》謂“有諸內者，必形諸外”，即認為機體外部征象、包括皮膚的改變，往往意味著內在的病變。導師李友林教授在臨床治療哮喘、過敏性鼻炎等過敏性疾病的過程中發現，許多患有呼吸系統疾病的患者或多或少合并有過敏性皮膚病變，如蕁麻疹、濕疹。由此認為，濕疹的發生與肺、脾二臟虛損密切相關，在臨證治療中以此為切入點用藥每獲良效，因此提出濕疹“外病內治”的理念，針對濕疹“本虛標實”的病機證候特征，主張強本克標，以肺脾為核心整體辨證。在濕疹急性、亞急性期標實明顯時，多在健脾益肺基礎上配伍清熱利濕、涼血解毒透疹、祛風止癢之品，如牡丹皮、紫草、蟬蛻、荊芥、白蒺藜、苦參等，待標實緩解，本虛凸顯時再加強溫陽健脾益肺之劑，如重用生黃芪、黨參、制附子、桂枝、茯苓、白術以培本，從而達到臨床治愈、甚至根治濕疹的目的。

參考文獻

[1]中華醫學會皮膚性病學分會免疫學組.濕疹診療指南（2011年）[J].中華皮膚科雜志，2011，44（1）：5-6.

[2]張志禮，張志禮皮膚病臨床經驗輯要[M].北京：中國中醫藥科技出版社，2001：105.

[3]尤艷明，李鄰峰.北京市海淀區社區人群常見皮膚病流行病學調查及風險因素分析[J].中國皮膚性病學雜志，2011，25（6）：459-461.

[4]張寅平，李百戰，黃晨，等.中國10城市兒童哮喘及其他過敏性疾病現狀調查[J].科學通報，2013，58（25）：2504-2512.

[5]路雪艷，李鄰峰，尤艷明.麗水市社區人群皮膚病流行病學調查及風險因素分析[J].中國麻風皮膚病雜志，2008，24（9）：692-694.

[6]呂瑛，張靖怡.中西醫治療濕疹研究進展[J].人民軍醫，2014，57（1）：89-90.

[7]于影.血府逐瘀湯加蟬蛻治療濕疹170例[J].河南中醫，2008，28（5）：63.

[8]丁曉穎，倪誠，何麗清，等.倪誠教授從特稟體質血分濕熱論治濕疹經驗[J].中華中醫藥雜志，2015，30（7）：2386-2388.