淺析公立醫院加強內部控制的思考

衛生體制深化改革，政府由辦醫院向管醫院轉變，把醫院推向市場，這使醫院成為自主經營自主管理的法人。2017年4月8日，北京醫改大旗正式拉開序幕，公立醫院全面取消藥品加成，正式宣告以藥養醫的時代結束。在政府補助不足，藥品加成取消，CT、核磁大型檢查費大幅下調的情況下，醫院的收支結余變窄，運營壓力驟增。加強醫院的內部控制，優化醫院資源的配置，推動公立醫院社會效益和經濟效益的提升，成為每一位醫院管理者急切解決的問題。本文作者根據這一點，展開論述如何加強醫院內部控制的個人見解。

一、公立醫院內部控制的現狀及成因

（一）缺乏良好的內部控環境。內部控制環境主要包括治理結構、機構設置及權責分配、內部審計機制、人力資源政策、企業文化等。

1.由于行政性的特征，很多工作靠行政職務進行內部協調，造成公立醫院在機構設置及權責分配容易出現不清晰、有效的制衡機制。

2.由于歷史的特征，公立醫院容易產生重臨床輕財務的風氣，造成人力資源政策有失偏頗，儲備較高素質的財務人員不足，增加勝任此項工作的困難。

（二）大多數公立醫院都沒有建立起完善的內部控制體系

由于醫院行業的特殊性，內部控制是一個較新的課題，隨著醫療體制的深化改革，一直處于探索階段，目前尚未成熟。大多公立醫院尚未建立風險評估體系，內部信息傳遞控制、信息系統控制等許多控制活動都有待逐條完善。

（三）公立醫院內控的評價和服務能力有待提升。2009年北京市要求所有二甲以上的醫院都要成立審計科，做好內審工作。但是由于這個行業的特殊性，也缺乏行業標桿的推廣，內審工作還是需要日臻完善。

二、加強醫院內部控制的對策

（一）從醫院層面內部控制對策。

1.創建良好的內部控制環境。內部環境規定企業的紀律與框架，影響經營管理目標的制定，塑造企業文化氛圍，并影響員工的控制意識，是醫院建立與實施內控工作的基礎。

1.1要真正做到決策權、執行權、監督權分立。醫院應根據業務特點和內部控制要求設置內部控制機構，使其有利用提升管理效能，保證信息的暢通。

1.2醫院應當加強文化建設，培育積極向上的價值觀和社會責任感，強化風險意識和法治觀念，管理層應當在企業文化中發揮帶頭作用。

2.公立醫院應當引進并完善風險評估系統

首先明確醫院的風險點并根據風險點建立評估系統，比如是否建立不相容崗位控制制度，支出控制、政府采購控制、資產安全控制是否完善，決策權、執行權、監督權是否有效分離。

3.重視控制活動。控制活動是醫院根據風險應對策略，采用相應的控制措施，將風險控制在可承受度之內。

3.1要充分運用不相容職務分離控制。一般包括授權批準與業務經辦，業務經辦與會計記錄，會計記錄與財產保管，業務經辦與稽核檢查等，不相容職務分離的核心是內部牽制。

3.2重視授權審批控制。授權審批是指企業在辦理各項經濟業務時，必須經過規定的程序授權批準。對于重大的業務和事項，醫院應當實行聯簽制度或者集體決議。任何個人不得單獨決策或擅自改變集體決策。

3.3做好會計信息系統控制。

3.4重視財產保護控制。財產保護措施時指為了確保醫院財產物資安全完整所采用的各種方法和措施。財產保護措施主要包括財產記錄和實物保管，定期盤點和賬實核對，限制接近。

3.5做好預算控制。預算控制涵蓋了企業經營活動的全過程，企業通過預算的編制和預算的檢查的預算執行情況，可以比較分析內部各單位未完成預算的原因，并對未完成預算的不良后果采取措施。

3.6做好運營分析控制。

3.7重視績效考評控制。績效考評是對所屬單位及個人占用，管理與配置醫院經濟資源的效果進行的評價。醫院應當將績效考評結果作為確定員工薪酬以及職務晉升、評優、降級、調崗和辭退的依據

3.8醫院還應建立突發事件應急機制

4.堅決保證信息溝通的順暢。信息與溝通是醫院及時、準確的收集傳遞與內部控制的重要條件。要確保信息質量的有用性，溝通制度的完善，實現對業務和事項的自動控制。建立順暢的反舞弊機制，舉報投訴制度和舉報人保護制度應當及時傳達到每一個職工。

（二）重視業務層面的內部控制的幾個關鍵點

1.藥品耗材的采購控制。為了避免造成庫存積壓或短缺，利用信息系統安排合理庫存。醫院應當加強采購付款的管理，完善付款流程，明確付款審核人的責任和權利，加強對采購活動的會計系統控制，建立合理的退貨制度。

2.資產管理控制。對存貨要有盤點清查制度，并形成書面記錄。醫院要制定固定資產目錄，對每項固定資產進行編號，建立嚴格的卡片記錄。嚴格執行固定資產日常維修和大修理計劃。建立固定資產清查記錄。

3.工程項目控制。醫院應當根據醫院發展戰略和年度投資計劃，提出項目建議書，開展可行性研究，編制可行性研究報告。按照規定的程序和權限對工程項目進行決策，決策過程應該有完整書面記錄。工程項目一般應當采用公開招標的方式，擇優選擇具有相應資質的承包單位和監理單位。醫院應當依法組織工程招標的開標，評標，并接受有關部門的監督，。醫院收到承包單位的工程竣工報告后，應當及時編制竣工決算審計，未實施竣工決算審計的工程項目，不得辦理竣工驗收手續。

在新醫改的背景下，醫院要從單位層面和業務層面構建完善的內控體系，是兼顧社會效益和經濟效益的上策。（作者單位為順義區醫院審計科）