0～6歲孤獨(dú)癥兒童課堂表現(xiàn)及其干預(yù)治療

王一方

(海南省婦幼保健院 兒童康復(fù)科，海南 ?？?570206)

孤獨(dú)癥(又稱自閉癥)，是一種廣泛性發(fā)育障礙，起病于3歲之前，主要癥狀包括社交障礙、溝通障礙、興趣狹窄和刻板行為等。目前孤獨(dú)癥發(fā)病率每年都在增長(zhǎng)，其中男孩的發(fā)病率要高于女孩，而女孩患病的嚴(yán)重程度又高于男孩。目前醫(yī)療界仍缺乏對(duì)兒童孤獨(dú)癥的有效治療措施，且孤獨(dú)癥兒童預(yù)后也不樂(lè)觀，因此，對(duì)于孤獨(dú)癥兒童早期發(fā)現(xiàn)，早期進(jìn)行個(gè)體化、系統(tǒng)化、持久性的培訓(xùn)教育是現(xiàn)在首選的治療方法。由于孤獨(dú)癥兒童自身的生理缺陷，他們?cè)谡n堂上的表現(xiàn)也很不樂(lè)觀，往往生發(fā)出諸多問(wèn)題，很值得深入細(xì)致地探討。通過(guò)研究孤獨(dú)癥兒童課堂表現(xiàn)，反思其行為、總結(jié)教師的有效方法，以期能豐富和完善孤獨(dú)癥相關(guān)理論，為特殊教育教師提供相關(guān)建議或方法，促進(jìn)孤獨(dú)癥兒童身心發(fā)展，從而更好地適應(yīng)學(xué)習(xí)。

一、0～6歲孤獨(dú)癥兒童的臨床表現(xiàn)

孤獨(dú)癥兒童的表現(xiàn)與正常兒童相比，在社交上、溝通上、興趣和行為方式上，都表現(xiàn)出明顯的不同。

(一)社交障礙

社交障礙是孤獨(dú)癥兒童的核心癥狀。社交是指兒童與他人之間進(jìn)行的社會(huì)性互動(dòng)，社交能力是學(xué)齡前兒童面向未來(lái)不可缺少的基本的生活技能。正常的兒童社交，既包括與同伴的，也包括與父母他人的。就兒童與同伴交往的發(fā)展上，正常的行為有“對(duì)同伴微笑、咿呀學(xué)語(yǔ)、遞玩具、打手勢(shì)?！７隆⑿袨檩喬妗椭?、分享等?！奔词箖和c同伴之間偶爾出現(xiàn)沖突性行為或攻擊行為也屬于正常情境下的正常行為，老師或家長(zhǎng)對(duì)其制止，正常兒童往往會(huì)出現(xiàn)有效回應(yīng)。而孤獨(dú)癥兒童則不然。孤獨(dú)癥兒童不愿與他人進(jìn)行交往，喜歡自?shī)首詷?lè)，喜歡物多過(guò)于人。孤獨(dú)癥兒童的最大的特點(diǎn)就是缺乏目光對(duì)視，喊名字沒(méi)有反應(yīng)。他們?cè)诮煌辛?xí)慣于看向身邊的物體，回避同伴的目光，以自我為中心，多沉浸于自己的世界里。

(二)溝通障礙

多數(shù)孤獨(dú)癥兒童存在語(yǔ)言發(fā)育遲緩的情況，有的兒童可能終身沒(méi)有語(yǔ)言。他們?cè)谡f(shuō)話時(shí)可能缺乏語(yǔ)音語(yǔ)調(diào)的變化，或是使用某種古怪音調(diào)，同時(shí)他們較少使用身體語(yǔ)言，對(duì)語(yǔ)言的理解只停留在字面意思，因此對(duì)于別人的話理解上也存在一定困難。

(三)興趣狹窄和刻板的行為方式

孤獨(dú)癥兒童對(duì)一般兒童所喜愛(ài)的玩具和游戲缺乏興趣，喜歡自?shī)首詷?lè)。孤獨(dú)癥兒童的行為方式也常常很刻板，他們喜歡以他們自己的方式來(lái)安排他們的物件或活動(dòng)，常常不能適應(yīng)變化，并且對(duì)這一固定模式往往會(huì)進(jìn)行無(wú)休止地重復(fù)。此外，一些孤獨(dú)癥兒童還伴隨著甩手、晃動(dòng)身體、排列等無(wú)社會(huì)功能的機(jī)械的呆滯行為。

二、0～6歲孤獨(dú)癥兒童的課堂表現(xiàn)

孤獨(dú)癥兒童在課堂上也表現(xiàn)出與普通兒童的不同，每一個(gè)體確有各自的特殊行為，但統(tǒng)整來(lái)看，孤獨(dú)癥兒童在課堂上也表現(xiàn)出共性或通常的一面。

(一)0～6歲孤獨(dú)癥兒童課堂語(yǔ)言

孤獨(dú)癥兒童因存在語(yǔ)言方面的障礙，在課堂上很少能與同伴或老師主動(dòng)表達(dá)溝通，很少說(shuō)話發(fā)聲。如有說(shuō)話大多為重復(fù)的和模仿性的語(yǔ)言，部分兒童存在自言自語(yǔ)、無(wú)緣由地尖叫或跟聲等情況。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間干預(yù)治療的孤獨(dú)癥兒童課堂上能回答教師簡(jiǎn)單的問(wèn)題，如“你叫什么名字”“這是什么”等。問(wèn)題也僅局限于已經(jīng)學(xué)過(guò)的或知道一些的知識(shí)。也有教師認(rèn)為孤獨(dú)癥兒童在課堂中會(huì)正常回答教師問(wèn)題，但回答問(wèn)題的過(guò)程大都是經(jīng)過(guò)訓(xùn)練后的一個(gè)語(yǔ)言模式，孤獨(dú)癥兒童在語(yǔ)言理解上存在一定的困難，有時(shí)候他們本身并不理解教師提問(wèn)的意思，只是跟音或跟聲式地單純模仿教師的話，如拿著紅色的卡片提問(wèn)“這是什么顏色？”孤獨(dú)癥兒童即使已經(jīng)學(xué)過(guò)“紅色”這個(gè)詞，他們也不懂得“顏色”這個(gè)詞的意思，沒(méi)有將“顏色”和“紅色”建立起來(lái)一個(gè)正確的信號(hào)鏈接，回答問(wèn)題時(shí)就只是單純地重復(fù)教師所提問(wèn)題的最后一個(gè)詞“顏色”。課堂上孤獨(dú)癥兒童與孤獨(dú)癥兒童之間也沒(méi)有相互交流的情況，他們喜歡鸚鵡學(xué)舌式地模仿，有時(shí)會(huì)反復(fù)重復(fù)同一個(gè)詞，直到教師給予反饋才會(huì)停止，并以此來(lái)引起或得到教師的注意。

(二)0～6歲孤獨(dú)癥兒童課堂情緒與行為

孤獨(dú)癥兒童多數(shù)存在情緒與行為問(wèn)題。孤獨(dú)者兒童情緒大都不穩(wěn)定，易哭鬧，有的還不容易安撫。當(dāng)孤獨(dú)癥兒童需求得不到滿足時(shí)或是希望得到老師或父母的關(guān)注時(shí)就會(huì)亂發(fā)脾氣、大聲哭鬧，甚至摔東西等。剛接受干預(yù)訓(xùn)練的孤獨(dú)癥兒童，與父母分離時(shí)，大多數(shù)兒童會(huì)哭鬧，哭鬧時(shí)有的會(huì)躺在地上打滾，有的會(huì)脫衣服，還有的則在教室里跑來(lái)跑去。而經(jīng)過(guò)一段時(shí)間干預(yù)訓(xùn)練的孤獨(dú)癥兒童，情緒上都較平穩(wěn)，靜坐能力也得到提高，上課可以較好的坐在自己的座位上，有時(shí)需求得不到滿足時(shí)還會(huì)出現(xiàn)情緒問(wèn)題，但哭鬧時(shí)還較容易安撫，持續(xù)時(shí)間也會(huì)大大縮短。部分孤獨(dú)癥兒童也存在行為問(wèn)題，如拍手、搖頭、尖叫等，有的孤獨(dú)癥兒童還存在咬人、打人等攻擊行為。因此課堂上保證每個(gè)兒童的安全也是教師的一項(xiàng)重要工作。

(三)0～6歲孤獨(dú)癥兒童課堂注意力

注意是人們對(duì)一定對(duì)象的指向和集中。我們通常說(shuō)的注意力主要包括關(guān)注課堂內(nèi)容和認(rèn)真聽(tīng)講不受干擾兩個(gè)方面。對(duì)于孤獨(dú)癥兒童來(lái)說(shuō)，這兩種情況都不樂(lè)觀。大多數(shù)孤獨(dú)癥兒童在課堂上注意力很不集中，或根本就集中不起來(lái)。對(duì)教師授課內(nèi)容不感興趣，自己沉浸在自己的世界里，較少關(guān)注教師，注意力持續(xù)時(shí)間短暫，同時(shí)認(rèn)真聽(tīng)講抗干擾能力較弱，突然發(fā)出的響聲、同伴的動(dòng)作、身上衣服的裝飾品等都可成為其分心的原因。

三、0～6歲孤獨(dú)癥兒童干預(yù)治療方法

(一)集體教育

這里的集體教育，也叫“集體課”或“小組課”。主要是針對(duì)孤獨(dú)癥兒童的通常情況或共性表現(xiàn)，以小的班組的形式，運(yùn)用綜合的多種干預(yù)治療方法，多管齊下，以期對(duì)孤獨(dú)癥兒童的情況進(jìn)行統(tǒng)一療治，改善其行為表現(xiàn)的方式。

1.應(yīng)用行為分析法

應(yīng)用行為分析法(Applied Behavior Analysis，ABA) ，主要依據(jù)行為主義原理，以了解和改進(jìn)行為為核心，采用分段回合教學(xué)法(Discrete Trial Teaching，DTT)，或關(guān)鍵性技能訓(xùn)練法(Pivotal Response Treatment，PRT)，以促進(jìn)孤獨(dú)癥兒童各項(xiàng)能力發(fā)展。應(yīng)用行為分析法已成為被國(guó)際醫(yī)療系統(tǒng)和教育系統(tǒng)認(rèn)可的康復(fù)方法。Stephen M 應(yīng)用ABA治療3-4歲自閉癥兒童，經(jīng)過(guò)3年的時(shí)間，大約有40% 的患兒能融入主流社會(huì)，和正常兒童一起生活。

2.結(jié)構(gòu)化教學(xué)法

結(jié)構(gòu)化教學(xué)法(Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children，TEACCH) ，是根據(jù)兒童的學(xué)習(xí)特點(diǎn)，有組織、有系統(tǒng)地安排學(xué)習(xí)環(huán)境、材料及程序，利用孤獨(dú)癥兒童的視覺(jué)優(yōu)勢(shì)，借助實(shí)物、圖片等，幫助兒童建立良好的日程常規(guī)。

3.感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練

感覺(jué)統(tǒng)合(Seosory Integration Training，SIT)，是指?jìng)€(gè)體通過(guò)對(duì)視、聽(tīng)、觸、嗅、前庭等不同感覺(jué)通路輸入的感覺(jué)信息進(jìn)行綜合處理，從而做出正確的反應(yīng)。孤獨(dú)癥兒童在實(shí)施感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練之前均要進(jìn)行感覺(jué)統(tǒng)合評(píng)估，根據(jù)兒童感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)的程度選擇科學(xué)的訓(xùn)練內(nèi)容。

4.奧爾夫音樂(lè)療法

奧爾夫音樂(lè)療法(Orff's Music Teaching Method)，是奧爾夫音樂(lè)教育體系的一種，主張把音樂(lè)和舞蹈、動(dòng)作、語(yǔ)言結(jié)合在一起，使孤獨(dú)癥兒童主動(dòng)參與到音樂(lè)中，從而在不知不覺(jué)中提高他們的肢體協(xié)調(diào)能力、聽(tīng)指令能力和人際交往的能力。

5.沙盤游戲療法

沙盤游戲療法(Sandplay Therapay)，又稱箱庭療法。這是孤獨(dú)癥兒童在 57cm×72cm×7cm 的沙箱中，通過(guò)擺放沙具來(lái)自主創(chuàng)作一個(gè)自己的獨(dú)立世界，探索自我的心路歷程。目前，沙盤游戲廣泛應(yīng)用于我國(guó)心理健康教育領(lǐng)域，對(duì)孤獨(dú)癥兒童的康復(fù)治療也有較大的影響作用。

6.圖片交換溝通系統(tǒng)

圖片交換溝通系統(tǒng)(Picture Exchange Communication System，簡(jiǎn)稱PECS) ，主要是借助增強(qiáng)物(reinforcer),循序漸進(jìn)的階段(phases)、分門別類的圖卡(pictures)及句子條(sentencestrip)，讓兒童建立實(shí)用、有意義的溝通系統(tǒng)。PECS關(guān)注孤獨(dú)癥兒童溝通及社會(huì)交往的有效性與主動(dòng)性，遵從個(gè)別化原則，根據(jù)每個(gè)兒童的情況制定策略，強(qiáng)調(diào)情境教學(xué)原則，即主張抓住日常生活中的教學(xué)時(shí)機(jī)，進(jìn)行隨機(jī)教學(xué)。

7.多感官治療

多感官治療(Multi-Sensory Treatment)，是通過(guò)刺激孤獨(dú)癥兒童視覺(jué)、聲音、觸覺(jué)、嗅覺(jué)器官，使其置身于放松且?guī)в写碳ば缘沫h(huán)境中，全方位地激發(fā)孤獨(dú)癥兒童的興趣，降低焦慮不安的情緒，以改善其注意力和人際交往能力。

(二)個(gè)別教育

這里的個(gè)別教育和集體教育相對(duì)。主要針對(duì)孤獨(dú)癥兒童的個(gè)別特點(diǎn)和個(gè)性差異而采取的因材施教式的特殊的一對(duì)一的教育方式。教育康復(fù)訓(xùn)練是治療孤獨(dú)癥兒童的重要方法，但每個(gè)孤獨(dú)癥兒童的病情不同，學(xué)習(xí)能力不同，需要進(jìn)行有針對(duì)性地個(gè)別教育訓(xùn)練，亦稱之“個(gè)訓(xùn)課”。對(duì)于孤獨(dú)癥兒童來(lái)說(shuō)，個(gè)訓(xùn)課是重中之重，即教師和孤獨(dú)癥兒童一對(duì)一或多對(duì)一地進(jìn)行教學(xué)指導(dǎo)。這就要求教師在上課前深入了解孤獨(dú)癥兒童的發(fā)展?fàn)顩r、問(wèn)題行為、能力水平等，根據(jù)孤獨(dú)癥兒童的評(píng)估結(jié)果、個(gè)體情況及內(nèi)在需求特點(diǎn)，結(jié)合家長(zhǎng)意見(jiàn)，制定個(gè)別康復(fù)教育訓(xùn)練計(jì)劃，進(jìn)行有針對(duì)性的治療。課堂中按照計(jì)劃進(jìn)行訓(xùn)練，綜合運(yùn)用應(yīng)用行為分析法、結(jié)構(gòu)化教學(xué)法等治療技術(shù)，幫助孤獨(dú)癥兒童穩(wěn)定情緒，建立良好的行為，促進(jìn)兒童較好地聽(tīng)從指令，促進(jìn)其認(rèn)知理解能力、溝通能力等各方面能力的發(fā)展，提高其社會(huì)適應(yīng)能力。

(三)家庭教育

這里的家庭教育，主要是通過(guò)家園、家?；蚣彝ヅc康復(fù)中心的合作或高度融合，共同治療孤獨(dú)癥兒童的心智行為。家長(zhǎng)參與治療是提高孤獨(dú)癥兒童康復(fù)效果的重要途徑。在訓(xùn)練過(guò)程中，有的是父母陪伴，有的是爺爺奶奶陪伴，還有的是由第三人如保姆陪伴。實(shí)踐觀察發(fā)現(xiàn)，由父母陪伴的孤獨(dú)癥兒童的治療情況好于由保姆或老人陪伴的情況。有學(xué)者研究也發(fā)現(xiàn)，父母的參與可以穩(wěn)定兒童的情緒，減輕兒童分離性焦慮感，較快適應(yīng)新環(huán)境。父母介入程度越高，孩子的訓(xùn)練效果越明顯。因此，在孤獨(dú)癥兒童的治療過(guò)程中，應(yīng)充分重視父母家庭教育的重要作用，切實(shí)實(shí)現(xiàn)家校合作。當(dāng)然，這首先需要對(duì)孤獨(dú)癥兒童的家長(zhǎng)進(jìn)行相關(guān)康復(fù)知識(shí)的培訓(xùn)，其次需要引導(dǎo)家長(zhǎng)參與孩子的訓(xùn)練課程，包括集體課和個(gè)訓(xùn)課。家長(zhǎng)在參與訓(xùn)練的過(guò)程中要主動(dòng)將理論與實(shí)踐相結(jié)合，以便于訓(xùn)練完成回到家中后繼續(xù)對(duì)孩子進(jìn)行規(guī)范訓(xùn)練，保證康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間在30-40小時(shí)或以上，以強(qiáng)化訓(xùn)練內(nèi)容，提高孩子的康復(fù)效果，增強(qiáng)康復(fù)的持續(xù)性。

四、討論

孤獨(dú)癥兒童的康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)長(zhǎng)期持續(xù)的過(guò)程，需要特別的愛(ài)心、耐心、細(xì)心、用心和責(zé)任心，不能急于求成和缺失信心。0～6歲是對(duì)孤獨(dú)癥兒童干預(yù)的關(guān)鍵期，特別需要我們做到早識(shí)別、早診斷、早干預(yù)、早治療和早康復(fù)，不能無(wú)動(dòng)于衷和視而不見(jiàn)。只有心到、功夫到、干預(yù)治療方法到，才能更好地提高孤獨(dú)癥兒童的預(yù)后效果。每個(gè)孤獨(dú)癥兒童的情況又都是不同的，對(duì)其康復(fù)教育絕不能千篇一律。只有集體教育、個(gè)體教育和家庭教育相結(jié)合，綜合采用多種治療方法，有針對(duì)性地進(jìn)行訓(xùn)練和培養(yǎng)，才能提高孤獨(dú)癥兒童的語(yǔ)言理解、語(yǔ)言表達(dá)、人際交往等方面的能力，使孤獨(dú)癥兒童能夠盡快融入正常生活，過(guò)較為正常的人生。