氯吡格雷抵抗對老年冠心病合并糖尿病患者冠脈介入治療預后的影響及危險因素

孟憲剛 王 莉

(山東陽谷人民醫院心內科，山東 陽谷 252300)

2型糖尿病(T2DM)患者對臨床常用的抗血小板藥物氯吡格雷的治療抵抗現象具有較高的發生率。有研究〔1〕顯示，這可能與患者病情不良預后有關。本次研究選取本院擇期行冠狀動脈介入治療的老年冠心病合并T2DM患者，對氯吡格雷在該類患者中的發生情況和危險因素進行評估，同時分析氯吡格雷抵抗對圍術期預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年6月至2013年6月在本院住院擇期行冠狀動脈介入治療的老年冠心病合并T2DM患者160例，患者入院后次日晨起抽血，應用血栓彈力儀(TEG5000，美國Haemoscope公司)行血栓彈力圖檢驗，依據血栓彈力圖中二磷酸腺苷(ADP)誘導的血小板抑制率進行分組，將抑制率低于50%的患者分為觀察組(74例)，抑制率高于50%的患者分為對照組(86例)。觀察組男36例，女38例，年齡63～85歲，平均(71.15±9.52)歲，體質量指數(BMI)19.37～35.25〔平均(26.53±5.91)〕kg/m2，既往史：高血壓59例、高脂血癥46例、吸煙史36例、采用胰島素治療18例；對照組中男38例，女47例，年齡64～88歲，平均(72.53±10.05)歲，BMI 20.06～34.96〔平均(26.33±6.29)〕kg/m2，既往史：高血壓72例、高脂血癥64例、吸煙史48例、采用胰島素治療25例。兩組患者性別、年齡、BMI、既往史構成等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2篩選標準 入選標準：(1)符合美國心臟病學會與美國心臟協會指南(2007版)中對冠心病的診斷標準；(2)符合2009年美國糖尿病學會對T2DM的診斷標準。排除標準：(1)排除合并有血液病，肝、腎功能異常，血小板計數異常等可能導致凝血功能障礙的患者；(2)排除1年內有出血疾病史，持續性心房顫動，靜脈血栓史，長時間服用華法林等可能影響氯吡格雷藥效的藥物服用史；(3)排除入院心肌酶異常的患者。

1.3服藥方法 對入院前1 w未連續口服阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg的患者，入院當日口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷200 mg負荷劑量，之后每日連續給予阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg口服；對入院前1 w已續口服阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg的患者，入院后繼續每日連續給予阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg口服。

1.4指標檢測 患者入院后次日晨起后空腹采集靜脈血標本，對患者血脂水平進行檢測，其中包括：總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)；血糖控制相關指標檢測，其中包括：空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、糖化血清蛋白(GSP)；炎癥指標檢測：超敏C反應蛋白(hs-CRP)。患者分別于入院次日清晨和術后24 h采集靜脈血標本，檢測肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平；本次研究中介入手術后患者心肌梗死定義為術后24 h體內CK-MB水平升高至正常水平的3倍以上。

2 結 果

2.1兩組患者脂代謝、糖代謝、炎癥指標對比 觀察組患者TC、LDL-C 、TG、HbA1c水平與對照組相比均無差異(P>0.05)；觀察組患者HDL-C水平明顯低于對照組，FPG、GSP、hs-CRP水平明顯高于對照組(均P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者介入治療指標和預后情況對比 表2可見，靶病變位置、人均植入支架數目、合計支架長度均無差異(均P>0.05)；術后院內心肌梗死發生率明顯高于對照組(P<0.05)；兩組患者術后院內死亡率無差異(P>0.05)。

表1 兩組患者脂代謝、糖代謝、炎癥指標對比

表2 兩組患者介入治療指標和預后情況對比(n)

3 討 論

研究顯示，T2DM患者體內血小板活性明顯強于非T2DM患者，對抗血小板藥物，尤其是氯吡格雷等P2Y12受體拮抗劑的敏感性顯著降低〔2〕。本研究和已有研究結果基本一致，顯著高于非T2DM冠心病患者17%～23%的氯吡格雷抵抗發生率〔3,4〕。

本研究中兩組患者年齡、性別等一般資料之間無統計學差異，這可能提示合并T2DM的老年冠心病患者氯吡格雷抵抗率增加的原因主要源自T2DM病理生理過程，與其他疾病狀態無顯著關系。本研究結果提示患者血糖控制不佳或短期血糖波動可能為引起體內血小板活性增加的因素之一，長期血糖控制對于氯吡格雷抵抗的影響較小。對于血脂代謝指標的分析結果提示，體內低HDL-C水平可能與患者氯吡格雷抵抗相關。對炎癥指標研究結果提示，體內炎癥反應可能引起血小板激活過度，氯吡格雷治療敏感性降低，由于炎癥反應可誘發患者體內應激性血糖波動，進而引起FPG、GSP水平明顯上升和HDL-C水平明顯下降，可見過度活化的血管炎癥反應可能是氯吡格雷抵抗發生率增加的主要原因。

研究顯示〔5〕，接受冠狀動脈介入手術的患者，術后若出現圍術期心肌梗死則其長期預后情況不佳。本研究結果顯示，觀察組患者術后非致死性心肌梗死的發生率明顯增高，可能原因為觀察組患者血小板過度激活和介入手術中碎屑脫落發生共同作用，進而生成了微血栓，引起局灶性心肌梗死。

綜上，老年冠心病合并T2DM的患者存在明顯的氯吡格雷抵抗現象，且能夠明顯增加介入術后發生心肌梗死的風險；FPG、GSP、hs-CRP水平升高與HDL-C水平下降提示出現氯吡格雷抵抗的風險明顯增加。

4 參考文獻

1Colwell JA, Nesto RW. The platelet in diabetes: focus on prevention of ischemic events〔J〕. Diabetes Care, 2012;26(7): 2181-8.

2劉先仕,李愛霞,張 鵬,等.2型糖尿病對阿司匹林和氯吡格雷雙聯抗血小板藥物治療效應的分析〔J〕.心肺血管病雜志,2012;31(5):584-7.

3魏立業,張慶文,馮 倩,等.氯吡格雷聯合阿司匹林治療穩定型心絞痛伴糖尿病的療效及安全性研究〔J〕.實用醫學雜志,2011;27(3):502-3.

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