麻醉復(fù)蘇延誤的相關(guān)因素與臨床分析

摘要：手術(shù)麻醉結(jié)束后，患者應(yīng)意識恢復(fù)，容易喚醒，能夠維持自主氣道，循環(huán)呼吸穩(wěn)定，通氣充分，且術(shù)后疼痛得到良好的控制。手術(shù)麻醉結(jié)束后患者蘇醒時間變化很大，它取決于患者自身病理生理狀況、麻醉用藥、管理以及手術(shù)種類、手術(shù)時間等許多因素。手術(shù)后蘇醒恢復(fù)時間通常在60～90min之內(nèi)，超過此時限者，可視為蘇醒恢復(fù)延遲。這里探討了麻醉蘇醒恢復(fù)延遲原因及對策。

關(guān)鍵詞：麻醉；蘇醒延遲；原因

1、麻醉復(fù)蘇延誤的原因與分析

1.1麻醉藥物的殘余作用

1.1.1藥物過量：為麻醉復(fù)蘇延誤最常見的原因，可能由于投入麻醉藥過多或患者極度敏感所致。為處理體外循環(huán)時灌注壓增高或處理原發(fā)性高血壓或術(shù)中兒茶酚胺分泌所致高血壓，未用特異性擴血管藥或腎上腺素能阻滯劑可能導(dǎo)致麻醉藥過量和復(fù)蘇延誤。虛弱瘦小或老年患者通常比正常體重健康人群所需用藥量少。肝腎功能受損或衰竭使藥物代謝延遲，應(yīng)減少用藥量。在某些特殊病理生理狀況下，患者對某些藥物敏感性增加。如甲低患者和嚴(yán)重腎上腺功能不全患者正常麻醉藥物用量即可出現(xiàn)復(fù)蘇延誤；重癥肌無力患者對非去極化肌松藥的敏感性大大增加。慢性貧血患者藥物容易相對過量；急性低蛋白（<20～50g/L）可出現(xiàn)意識障礙。

1.1.2麻醉用藥種類和給藥時機不當(dāng)：對吸入麻醉藥，蘇醒速度與肺泡通氣程度直接相關(guān)，因此低通氣是延遲蘇醒的一個常見原因。蘇醒快慢也相應(yīng)地與所用吸入麻醉藥的血氣溶解密度密切相關(guān)，因此溶解度低的藥物如笑氣、地氟醚消除相對迅速。當(dāng)吸入麻醉藥作用時間較長時，蘇醒時間也取決于麻醉藥的組織吸收量、平均吸入/呼出濃度以及作用時間。

對靜脈麻醉藥物而言，恢復(fù)快慢主要決定于藥物從血漿和腦組織向肌肉和脂肪的再分布。異丙酚用于誘導(dǎo)和維持比其他藥物恢復(fù)更為迅速是由于其能迅速被肝代謝，而且可能存在肝外代謝途徑，其消除半衰期相對較快（10～70mins），且無蓄積作用。

1.1.3其他藥物加強麻醉藥物作用：術(shù)前應(yīng)用巴比妥類（如魯米那）或苯二氮卓類（如安定）、術(shù)前飲用酒精類飲料可加強麻醉鎮(zhèn)痛藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用，導(dǎo)致復(fù)蘇延誤。術(shù)前或術(shù)中應(yīng)用西咪替丁和雷尼替丁可使肝微粒體對某些藥物的氧化作用受損從而延長鎮(zhèn)靜藥或其它CNS抑制藥物作用時間。

1.2呼吸衰竭：患者在麻醉期間或麻醉結(jié)束后如無有效的通氣，可導(dǎo)致高二氧化碳血癥，嚴(yán)重者可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用甚至意識消失。危險因素包括潛在呼吸系統(tǒng)疾患（尤其是術(shù)前存在二氧化碳潴留）、應(yīng)用高劑量阿片類藥物、氣道阻塞和肌松恢復(fù)不全。

1.3代謝失調(diào)：潛在的代謝失調(diào)可導(dǎo)致麻醉復(fù)蘇延誤，包括以下這些情況。

1.3.1低血糖：麻醉和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)一般可增高血糖濃度，術(shù)中危險性低血糖罕見。麻醉期間或麻醉蘇醒期間低血糖多見于嬰幼兒。糖尿病患者接受胰島素治療或術(shù)前服用氯磺丙脲，以及少數(shù)分泌胰島素的胰腺腫瘤或后腹膜腫瘤可發(fā)生術(shù)中術(shù)后致合性低血糖昏迷；嚴(yán)重肝臟功能不全亦可因為葡萄糖生成減少而促發(fā)低血糖，當(dāng)患者酒精過量、毒血癥或患虐疾等情況下尤其容易誘發(fā)。

1.3.2嚴(yán)重高血糖：可見于糖尿病患者出現(xiàn)高滲綜合征，如高滲性非酮癥昏迷、酮癥酸中毒。圍手術(shù)期高滲綜合征是全麻后復(fù)蘇延誤的原因之一。

1.3.3電解質(zhì)紊亂：血鈉高于160mmol/L或低于10mmol/L，血鎂低于2mmol/L時可出現(xiàn)神智障礙。手術(shù)應(yīng)激觸發(fā)抗利尿激素的異常釋放而引起水中毒或低鈉血癥，可伴有昏迷、輕度偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。大量失血補液過程中不注意電解質(zhì)平衡，大量利尿不注意補鉀引起鉀低可延長蘇醒時間。高鈣血癥和高鎂血癥可引起CNS抑制，導(dǎo)致昏迷；甲狀旁膀功能低下引起的低鈣血癥往往伴有精神變化、彌散性EEG異常和顱內(nèi)高壓從而導(dǎo)致復(fù)蘇延誤。

1.3.4酸中毒：大腦酸中毒的研究顯示，PH值≤7.25時可出現(xiàn)意識障礙，包括精神錯亂、譫妄或昏迷。

1.4體溫異常：低溫通過降低抑制性藥物的生物轉(zhuǎn)化、增加吸入麻醉藥溶解度而使手術(shù)后麻醉復(fù)蘇延誤。

1.5神經(jīng)并發(fā)癥和合并癥

1.5.1代謝性腦?。簢?yán)重水、電解質(zhì)紊亂、血糖過高過低、酸堿平衡嚴(yán)重失調(diào)均可導(dǎo)致代謝性腦病，肝性腦病，腎功能衰竭、氮質(zhì)血癥患者對麻醉藥物的敏感性增加或者容易形成麻醉藥物在CNS蓄積可引起復(fù)蘇延誤。

1.5.2腦缺氧：任何原因的腦缺氧可使意識能力下降，也許最先表現(xiàn)為麻醉復(fù)蘇延誤，尤其在麻醉期間出現(xiàn)腦缺氧損害患者。PaO2<60mmHg、SaO2<75%、急性低蛋白（<20～50 g/l=即可出現(xiàn)意識障礙。氣道、呼吸管理不善是最常見原因；糖尿病、高血壓患者或老年患者不恰當(dāng)?shù)貙嵤┛刂菩越祲褐笠部沙霈F(xiàn)復(fù)蘇延誤。

2、麻醉監(jiān)測

2.1氣道維護(hù)：保持呼吸道通暢、給氧，未清醒患者最好側(cè)臥位，必要時給予鼻咽通氣、氣管插管或氣管切開。

2.2呼吸：確保足夠通氣。監(jiān)測SPO2、PetCO2或者動脈血氣，必須時通過有創(chuàng)或無創(chuàng)方法控制呼吸。

2.3循環(huán)：評價術(shù)后血壓、心率、ECG、意識狀況、外周循環(huán)、尿量。注意手術(shù)后患者持續(xù)性出血引起低血壓、休克，必要時心肺復(fù)蘇，確保腦灌注及能量利用正常。

2.4復(fù)習(xí)病史、麻醉單，了解患者既往病史、術(shù)前管理用藥、麻醉管理、麻醉藥物使用種類及劑量，排除可能引起復(fù)蘇延誤的原因。術(shù)前存在中風(fēng)、偏癱、顱腦病變以及嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病患者術(shù)后較易出現(xiàn)復(fù)蘇延誤。由于患者由手術(shù)室轉(zhuǎn)到PACU或ICU，由一組管理人員轉(zhuǎn)向另外一組管理人員，必須重視交接班以及病史復(fù)習(xí)。

3、總結(jié)

麻醉后不同程度的蘇醒恢復(fù)延遲并不少見，有些是單一因素引起，有些是多因素聯(lián)合引起；有些與藥物相關(guān)，有些與藥物不相關(guān)。最初的管理永遠(yuǎn)是ABC（Airway，Breathing，Circulation），然而上述所列原因必須逐個檢查處理。

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