抑郁癥性別差異的中醫(yī)對策

摘要：抑郁癥是一種嚴重危害人類健康的精神疾患，其患病率存在明顯的性別差異。中醫(yī)學認為“女子以肝為先天”，本文通過追溯“女子以肝為先天”的理論源流，探討肝在抑郁癥發(fā)病和治療中男女性別差異，為期抑郁癥的性別差異提供中醫(yī)思路與對策。

關鍵詞：抑郁癥；性別差異；女子以肝為先天

抑郁癥（Depressive disorder， Depression）是一種發(fā)病率逐年升高的精神疾患，有“精神科的感冒”之稱，具有高發(fā)病、高自殺、高復發(fā)、高致殘等特點。有流行病學資料表明，抑郁癥的患病率存在明顯的性別差異，表現(xiàn)為女性幾乎是男性的2倍[1]。但抑郁癥的性別差異機制至今尚不明確。傳統(tǒng)醫(yī)學中有“女子以肝為先天”的理論，認為女性的生理病理活動與肝的關系更為密切，在女性疾病中發(fā)揮著更重要的作用。本文以期通過 “女子以肝為先天”的理論，為抑郁癥的性別差異機制的闡明提供新的思路和方法。

1、抑郁癥的性別差異

近年來，流行病學調(diào)查顯示，抑郁癥及其亞型在不同的國家及種族當中，女性的患病率幾乎是男性的2倍[1]。Kessler等[2]的研究結(jié)果表示抑郁癥女性的終身患病率可達到21.3%，男性僅表現(xiàn)為12.7%。成年人流行病學研究也證實女性抑郁癥的檢出率是男性的2倍[3]，在成年抑郁癥患者當中，男性患病率是7.34%，女性是14.34%[4]。

研究表明，兒童抑郁癥患病率低 （大多數(shù)研究中為1%），沒有性別差異， 然后在青春期大幅上升[5]。抑郁癥的性別差異現(xiàn)象最早出現(xiàn)于青春期早期，并且此種差異趨勢可持續(xù)至成年，并且女性抑郁情緒的發(fā)生率也略高于男性[6]。Hankin L等[7]研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患病率的性別差異首次出現(xiàn)在13歲時，而顯著的性別差異則從15歲開始。除青春期外，經(jīng)前期、圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)期都為女性抑郁癥的高發(fā)時期[8]。最近一項針對中國50萬人口的橫斷面研究表明，女性抑郁癥從青年時期患病率和抑郁癥狀的程度均高于男性，且此種情況隨著年齡的增加而上漲，直至50歲后下跌[9]。

2、“女子以肝為先天”理論源流

《素問·靈蘭秘典論》云：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。”肝主疏泄，調(diào)控著機體的情緒情感過程。《靈樞·本神》曰：“肝藏血。”《靈樞·五音五味》將女性的生理病理特征概括為：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也。”而肝既主疏泄又主藏血，可見肝與女子關系之密切。張仲景在《金匱要略》中專列《婦人雜病篇》、《婦人妊娠篇》、《婦人產(chǎn)后篇》，更在《婦人雜病篇》中以舒肝理氣、利咽化痰的方法用半夏厚樸湯治療“婦人咽中如有炙臠”的梅核氣。孫思邈在《備急千金藥方》中說：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈愛、愛憎、嫉妒、憂患，染著堅牢，情不自抑，所以為病根深，療之難瘥。”指出女子由于自身心理特質(zhì)更容易受到情志因素的傷害。陳自明《婦人大全良方》曰：“婦人以血為基本”，認為女性的生理病理機能都是以血為根本，同時指出“婦人病有三十六種，皆由沖任勞損而致”，沖任與肝脾相關，因此確立了婦產(chǎn)科以肝脾為綱領的辯證思路。劉完素《素問病機氣宜保命集》曰：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也。”提出青壯年的婦女應該側(cè)重于從肝論治的原則，被后世認為是“女子以肝為先天”理論的雛形[10]。

葉天士在《臨證指南醫(yī)案·淋帶》中明確提出了：“女科病，多倍于男子，而胎產(chǎn)調(diào)經(jīng)為主。淋帶瘕泄，奇脈虛空，腰背脊膂牽掣似墜，而熱氣反升于上，從左而起，女人以肝為先天也。”葉氏在《未刻本葉氏醫(yī)案》中再次說到：“婦科雜病，偏于肝者居半。”肯定了肝在女子生理、病理過程中的特殊作用。

3、“女子以肝為先天”對抑郁癥的啟示

傳統(tǒng)中醫(yī)理論中沒有抑郁癥相關病名，根據(jù)其癥狀表現(xiàn)可將其歸入“郁證”、“臟躁”、“百合病”、“癲病”等范疇，為臨床常見的中醫(yī)情志疾病。鄭開梅[11]運用抑郁癥中醫(yī)癥候?qū)W調(diào)差表對487例抑郁癥患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在抑郁癥中最常見的中醫(yī)證候有10種，其中肝郁氣滯證和肝郁脾虛證所占比例之和高達48.5%，占了抑郁癥所有證型的接近半數(shù)。由此可以推斷，抑郁癥的病機與肝郁關系密切。

肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，可暢達全身氣機，對精神情志有重要的調(diào)節(jié)作用。肝主疏泄，實際上是肝升發(fā)陽氣，性喜條達的屬性在生理活動的體現(xiàn)。《素問·生氣通天論》有云：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”若肝主疏泄的功能正常，則全身氣血調(diào)暢，精神活動正常，心情愉快，思維敏捷。若肝的條達生發(fā)之性遭遏，則疏泄功能失常，全身氣機運行不暢，可出現(xiàn)抑郁不樂，情緒低落，多疑善慮，悲憂易哭等情志改變，發(fā)為抑郁癥。《醫(yī)碥》有云：“郁則不舒， 則皆肝木之病矣。”

肝主疏泄，以血為本，以氣為用，婦人若情志過極，氣血失調(diào)多可及肝，導致肝郁氣滯，發(fā)生抑郁病變。而與男性相比，女性更容易被情志因素所傷而發(fā)為抑郁癥。《靈樞·五音五味》曰：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也。” 《萬氏婦人科·立科大概》中補充道：“夫男女者，均稟天地之氣以生，有生之后，男則氣血俱足，女則氣有余而血不足也。”認為男子氣血俱足，女子有經(jīng)帶胎產(chǎn)特殊生理特點，所以氣足但血是不足的。同時，女子的有余于氣，主要是指女性易為情志所傷，氣機郁滯的現(xiàn)象。《證治匯補·卷之二·內(nèi)因門·氣癥》有云：“女子屬陰，得氣多郁，故男子氣病少，女子氣病多。”中醫(yī)認為女性屬陰，多為氣郁體質(zhì)，更易罹患情志病癥。孫思邈將女子多傷于情志的病因概括為：“女子嗜欲多于丈夫……加以慈愛、愛憎、嫉妒、憂患，染著堅牢，情不自抑。”《女科經(jīng)綸》曰：“婦人上有舅姑丈夫，事觸物憐，不能自決，憂思忿怒，沉郁于中……婦人從于人，凡事不得專行，每多憂思忿怒，郁氣居多”，指出女性由于情志因素影響更容易罹患抑郁癥，而肝氣疏泄，條暢情志，情志類疾病多為肝氣不舒所致。

在女性抑郁癥的治療方面，歷代醫(yī)家也主要采取從肝論治的方法。如《類證治裁·調(diào)經(jīng)論治》中說：“女子……所重尤在調(diào)肝。蓋婦女善郁，木失條暢。”逍遙散在臨床中廣泛用于治療女性抑郁癥，葉天士闡釋其作用機制為：“《局方》逍遙散固女科圣藥，大意重在肝脾二經(jīng)，以引少陽生氣，上中二焦之郁勃可使條暢。”清代名醫(yī)江涵墩在《筆花醫(yī)鏡》也說：“婦女之癥……大要不離乎中情郁結(jié)者近是……主治之法，審無外感內(nèi)傷別癥，唯有養(yǎng)血疏肝四字，用四物湯、逍遙散之類可以得其八九。” 劉完素提出：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也。”認為女性應在“天癸既行”和“天癸未絕”的時間內(nèi)，皆從厥陰肝論治。而現(xiàn)代抑郁癥的性別差異正是從青春早期開始出現(xiàn)，50歲之后差異漸漸減弱，與中醫(yī)“女子以肝為先天”的治療周期相合。李冠仙《知醫(yī)必辨》中說：“五臟之病，肝主居多，而婦人尤甚。治病能治肝主，思過半矣”，可作為概括。

4、結(jié)語

中國傳統(tǒng)理論認為“女子以肝為先天”。在外界負性情志因素的作用下，女性更容易被情志所傷而發(fā)生肝郁證。于是，中醫(yī)學利用“女子以肝為先天”的理論將女性、抑郁癥和肝郁證三者有機地聯(lián)系在一起，為抑郁癥性別差異機制的闡述及針對性別差異提供針對性治療提供了一種新的思維方法。

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