131I SPECT/CT斷層融合顯像評價分化型甲狀腺癌遠處轉移的臨床研究

程 旭，李永軍，徐兆強，袁孝軍，許昕丹，包麗華

南京醫科大學第一附屬醫院核醫學科，江蘇 南京 210029

131I SPECT/CT斷層融合顯像評價分化型甲狀腺癌遠處轉移的臨床研究

程 旭，李永軍，徐兆強，袁孝軍，許昕丹，包麗華

南京醫科大學第一附屬醫院核醫學科，江蘇 南京 210029

目的：探討治療量131I單光子發射型計算機斷層掃描(single-proton emission computed tomography，SPECT)/CT融合顯像在評價分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)遠處轉移中的價值。方法：將153例確診為肺轉移和(或)骨轉移的DTC患者(均無其他惡性腫瘤病史)納入本研究，其中男性57例、女性96例，平均年齡(45.5±18.26)歲。所有DTC患者于口服治療量131I [平均(147.97±45.35) mCi]后的80～96 h完成131I全身平面顯像和SPECT/CT斷層融合顯像，并單獨對SPECT、CT和SPECT/CT融合圖像進行分析和評價。結果：127例受檢者經SPECT/CT顯像顯示為單純肺轉移(雙肺轉移109例、單純右肺轉移9例、單純左肺轉移9例)。其中80例SPECT圖像表現為病灶攝碘或部分攝碘，另47例SPECT圖像未見病灶明顯攝碘。15例患者SPECT/CT中胸部CT圖像未見肺內有轉移性病變征象，但SPECT圖像見異常131I濃聚灶。所有153例患者中，26例SPECT/CT顯像發現骨轉移性病變，病灶部位最長見為脊柱(14例)，然后依次為肋骨(6例)、四肢骨(6例)、胸骨(5例)、骨盆骨(5例)和鎖骨(2例)。所有病例均表現為病灶部位131I異常濃聚，但3例CT圖像為陰性。結論：131I SPECT/CT有助于診斷和評價DTC患者肺、骨等遠處轉移，可為DTC患者的療效評價和治療方案制訂提供有價值的信息。

單光子發射型計算機斷層掃描；分化型甲狀腺癌；碘放射性核素；融合顯像

甲狀腺癌是較常見的內分泌腫瘤，近年來發病率快速上升。在甲狀腺癌病理分類中，分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)[包括乳頭狀甲狀腺癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)和濾泡性甲狀腺癌(follicular thyroid carcinoma，FTC)]約占甲狀腺癌的85%[1]。甲狀腺癌的綜合治療包括“手術+131I內照射+甲狀腺激素抑制治療”。DTC及其轉移灶大多具有特異性攝取131I的功能，因此131I內照射治療在甲狀腺癌治療中具有重要臨床價值[2-3]。臨床上，在給DTC患者口服治療劑量的131I后3～4 d，通常會進行治療量的單光子發射型計算機斷層掃描(single-photon emission computed tomography，SPECT)以反映131I的攝取分布情況，用于評價療效并查找可能存在的DTC轉移灶。本研究主要通過對DTC患者進行SPECT/CT斷層融合顯像，探討其在評價DTC遠處轉移方面的臨床價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析南京醫科大學第一附屬醫院于2011年1月—2013年12月收治的擬行131I治療的DTC患者(均無其他惡性腫瘤病史)，將153例確診為甲狀腺癌肺轉移和(或)骨轉移的患者納入研究。其中男性57例、女性96例；平均年齡(45.5±18.26)歲(7～81歲)。

1.2 檢查前準備

所有患者在服用131I之前均停用左旋甲狀腺素鈉2～4周，有54例患者治療前血清促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)＞100 mIU/L (檢測上限)，其余99例患者血清TSH值范圍在0.1～98.4 mIU/L之間，平均值為(48.31±28.72)mIU/L。治療前禁含碘食物及藥物至少4周，尿碘檢測均在正常范圍或低于正常范圍。服用131I前完善入院常規檢查，包括血常規、生化全套、血清甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、血清甲狀腺功能[三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)、游離甲狀腺素(free thyroxine，FT4)和TSH]、血清甲狀腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)、血清甲狀腺球蛋白抗體(Tg antibody，A-Tg)、甲狀腺攝碘率測定、99mTcO4-甲狀腺ECT靜態顯像和心電圖檢查等。

1.3 顯像方法

所有患者在口服治療劑量131I后80～96 h完成全身平面顯像和SPECT/CT局部斷層融合顯像。所用儀器為帶6排CT的SPECT/CT儀(Symbia T6，SIEMENS公司)，配高能準直器。全身顯像范圍自顱頂至足底，掃描速度20 cm/min，掃描結束后由1名高年資核醫學科醫師在電腦上對所得全身圖像進行評價，決定在頸胸部SPECT/CT斷層融合圖像的基礎上是否需加做其他部位SPECT/CT斷層融合顯像。頸胸部SPECT/CT斷層融合顯像的范圍自上頸部至肺底，分別采集SPECT和CT圖像。CT采集條件：120 kV，160 mA，層厚5 mm，層間距2.5 mm，圖像重建層厚2 mm；SPECT斷層圖像采集的條件為15 s/幀，矩陣64×64，Zoom=1.45。采集完成后，采用隨機配備的NM fusion軟件進行同機圖像融合。

1.4 圖像分析

由兩名具有15年以上核醫學工作經驗和5年以上CT工作經驗的醫師共同閱片，閱片時先單獨評價SPECT圖像和CT圖像，再評價SPECT/CT斷層融合圖像。兩人診斷意見一致時做出決定，診斷意見不一致時則集體讀片討論后確定。肺轉移和骨轉移的診斷標準依賴組織病理學檢查和(或)多種影像學檢查方法互相借鑒和(或)長期臨床隨訪(6個月以上)[4-5]。

1.5 統計學處理

采用SPSS10.0軟件包進行相關統計學處理。各組計量資料數據以±s 表示，計數資料以率和百分比表示，計量資料比較行t檢驗，不宜行參數檢驗者行非參數檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者的病理類型和131I治療情況

153例患者中，病理類型為乳頭狀甲狀腺癌124例、濾泡性甲狀腺癌27例、混合性(濾泡性和乳頭狀)2例。治療劑量顯像時，首次接受131I治療118例，第2次接受131I治療18例，第3次接受131I治療9例，第4次接受131I治療3例，第5次接受131I治療2例，第6次接受131I治療2例，另有1例接受第10次131I治療。131I 治療劑量范圍為30～200 mCi，平均(147.97±45.35) mCi。治療前血清Tg水平0.1～39 875 pmol/L，平均(3 140.31±7 188.87)pmol/L。

2.2 131I SPECT/CT斷層融合顯像在肺轉移方面的診斷價值

共127例受檢者[男性45例、女性82例，平均年齡（44.09±18.85）歲)]經胸部SPECT/CT斷層融合顯像顯示為單純肺轉移(圖1)，其中雙肺轉移109例、單純右肺轉移9例、單純左肺轉移9例。127例單純肺轉移患者中，80例SPECT圖像上表現為病灶攝碘或部分攝碘，另47例SPECT圖像上未見病灶明顯攝碘(兩肺轉移者36例、單純右肺轉移者8例、單純左肺轉移者3例)。15例SPECT/CT的胸部CT圖像上未見肺內轉移性病變征象，診斷肺轉移依據的是SPECT圖像上見異常131I濃聚灶并排除假陽性，其中兩肺內見異常攝碘灶14例，單純左肺內見異常攝碘灶1例。

圖1 甲狀腺癌肺轉移全身平面及SPECT/CT斷層融合顯像

2.3 131I SPECT/CT斷層融合顯像在骨轉移方面的診斷價值

153例患者中，26例SPECT/CT顯像發現骨轉移性病變(圖2)，其中部分病例為多發骨轉移病變，病變部位分別為脊柱14例，肋骨6例，四肢骨6例，胸骨5例，骨盆骨5例，鎖骨2例。所有病例均表現為病灶部位131I異常放射性攝取增加(異常濃聚)，26例患者中CT圖像表現為骨破壞者22例、成骨性改變1例、CT圖像為陰性者3例。26例骨轉移患者中，12例同時伴有肺轉移。

2.4 遠處轉移與血清Tg和A-Tg之間的關系

153例患者中，8例血清A-Tg明顯高于正常(＞200)，由于血清Tg和A-Tg檢測采用化學發光法，基于該方法的檢測原理，如果血清中A-Tg水平過高則會影響Tg檢測，導致Tg值低估。因此，在探討遠處轉移與Tg、A-Tg關系時，將此8例患者排除，其中單純肺轉移7例、骨轉移1例。單純肺轉移組Tg平均值為1 053.7±1 987.15 (0.1～11 853)，A-Tg平均值為31.27±47.47(10～181)。有骨轉移者Tg平均值為9 001.2±11 712 (2.99～39 875.2)，A-Tg平均值為61.34±58.13(10～190.3)。本研究隨機挑選100例同期行131I治療的DTC患者為對照，均排除肺或骨等遠處轉移，統計Tg水平。結果顯示，單純肺轉移組Tg水平顯著高于對照組(P＜0.01)，有骨轉移者Tg水平顯著高于單純肺轉移組(P＜0.01)。

圖1 甲狀腺癌骨轉移全身平面及SPECT/CT斷層融合顯像

3 討 論

DTC包括PTC和FTC，是甲狀腺惡性腫瘤中最常見的病理類型，近年來發病率急劇增長。“手術(甲狀腺全切或次全切除)+術后131I內照射治療+甲狀腺激素抑制治療”是目前國際上所公認的DTC綜合治療方案[1-3]。DTC患者預后較好，10年生存率大于90%；但10%～30%的DTC患者會復發或轉移，其中PTC易通過淋巴道轉移而FTC易通過血行轉移至肺、骨等，如DTC出現遠處轉移(肺或骨等)則會降低生活質量，影響患者的生存期[6]。因此，及時、準確發現和確定DTC患者的遠處轉移灶具有極為重要的臨床意義，可指導臨床采用更合理的治療方案，從而改善患者預后，延長生存期。

在對甲狀腺癌患者進行長期隨訪及監測復發和轉移中，主要采用血清Tg水平測定、131I局部和全身掃描、頸部超聲和CT等方法。其中，131I掃描作為一種具有高度特異性的功能性影像檢查方法，在DTC患者131I治療后評價和長期隨訪中占據極為重要的地位。在排除131I生理性及少數非特異性攝取的情況下，如果131I掃描圖像上出現異常放射性攝取濃聚灶，即可判斷為DTC的功能性轉移灶[4,6]。傳統131I掃描采用平面顯像方法，在顯示病變的解剖結構及準確定位方面具有較大困難，而DTC轉移灶的部位、數量和程度在很大程度上可對隨后治療方案的制訂產生重大影響。近年來，隨著SPECT/CT設備的逐漸普及，主要反映功能代謝的SPECT圖像和主要反映解剖結構的CT很好地結合起來，一次顯像可同時獲得SPECT圖像、CT圖像和SPECT/CT斷層融合圖像[7-8]。本研究顯示， SPECT/CT斷層融合顯像可準確地對病灶進行定位并對病灶數量進行評價，通過判斷轉移灶為雙側或單側、多發或單發，有助于指導臨床制訂更佳的治療方案。更重要的是，本研究127例單純肺轉移中，47例僅胸部CT表現為陽性，而轉移病灶未見明顯攝碘而15例SPECT圖像表現異常(通過臨床資料及其他影像學檢查排除假陽性)，而CT圖像陰性。因此，單純根據SPECT或CT圖像有可能漏診病灶，導致假陰性。對于DTC骨轉移，通過對本研究納入的26例患者進行分析，顯示最易發生骨轉移的部位是脊柱，然后依次為肋骨、四肢骨、胸骨和骨盆骨等，SPECT/CT斷層融合顯像有助于判斷病灶的部位和數量，并判斷轉移性骨腫瘤的病變性質。

血清Tg水平是DTC患者隨訪的重要指標[9]。由于目前臨床上多采用化學發光法檢測Tg和A-Tg，而血清中A-Tg濃度會干擾Tg測定，A-Tg陽性時導致Tg測定值偏低，引起假陰性，掩蓋DTC的復發和轉移[10]。因此，本研究在比較Tg水平時，將A-Tg檢測值明顯偏高的病例排除。結果顯示，骨轉移組Tg水平顯著高于單純肺轉移組，單純肺轉移組Tg水平顯著高于對照組。因此，在判斷DTC患者有無遠處轉移時，Tg水平也有重要臨床意義。

本研究表明，131I SPECT/CT斷層融合顯像可用于發現和評價DTC患者的遠處轉移灶，為DTC患者的長期隨訪、評價療效及治療指導等提供了有價值的信息，具有極好的臨床應用前景。

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Clinical research on 131I SPECT/CT fusion imaging in evaluating distant metastases of differentiated thyroid carcinoma

CHENG Xu, LI Yongjun, XU Zhaoqiang, YUAN Xiaojun, XU Xingdan, BAO Lihua (Department of Nuclear Medicine, The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing, 210029, Jiangsu Province,China)
Correspondence to: BAO Lihua E-mail: baolihua6549@163.com

Objective:To investigate the clinical value of131I single-proton emission computed tomography (SPECT)/CT in assessing distant metastases of differentiated thyroid carcinoma (DTC).Methods:A total of 153 DTC patients with pulmonary metastasis and (or) bone metastasis were included in this study. All the patients were treated with oral131I [average dose: (147.97±45.35) mCi] and performed131I planar whole body imaging and SPECT/CT scan 80-96 h after administration of131I. The values of SPECT images, CT images and SPECT/CT fusion images were compared.Results:Based on the SPECT/CT fusion images, 127 patients were con fi rmed with pulmonary metastasis (109 patients with bilateral lung metastasis, 9 patients with right lung metastasis and 9 patients with left lung metastasis). Of 127 patients, 80 patients’ SPECT images were positive, and 47 patients’ SPECT images were negative. In addition, 15 patients with lung metastasis were observed on SPECT images, but the corresponding CT images were negative. Of all 153 patients, 26 patients were found bone metastasis on SPECT/CT images. Bone metastatic lesions were located at spine in 14 patients, at ribs in 6 patients, at limbs in 6 patients, at sternum in 5 patients, at pelvis in 5 patients and at clavicle in 2 patients.131I was abnormally accumulated in all patients with bone metastasis, however, CT images were negative in 3 patients.Conclusion:131I SPECT/CT fusion imaging can do help to evaluate pulmonary metastasis and bone metastasis of DTC.

Single-photon emission computed tomography; Differential thyroid carcinoma (DTC); Iodine radioisotope;Fusion image

R445.5

A

1008-617X(2017)05-0371-04

包麗華 E-mail：baolihua6549@163.com

2017-04-28

2017-06-11）