扶正通腑湯聯合常規治療對第三型腹膜炎的臨床療效觀察?

杜進龍，曹玉平，齊建華，王 丕，陳俊平，王曉琳，杜 漸

(1.甘肅省華亭縣人民醫院，甘肅 華亭 744100； 2. 中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700)

【針灸研究】

扶正通腑湯聯合常規治療對第三型腹膜炎的臨床療效觀察?

杜進龍1，曹玉平1，齊建華1，王 丕1，陳俊平1，王曉琳1，杜 漸2△

(1.甘肅省華亭縣人民醫院，甘肅 華亭 744100； 2. 中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700)

目的：探討自擬扶正通腑湯聯合常規西醫治療對第三型腹膜炎(TP)的臨床療效。方法：對43例TP患者做回顧性研究，其中21例西醫常規治療，采用手術引流、腸內外營養、抗生素等常規治療。22例中西醫綜合治療在西醫常規治療基礎上，以自擬扶正通腑湯胃管注入、保留灌腸，配合電針、艾灸、芒硝外敷等，比較 2組急性生理與慢性健康評分(APACHEII)、入住ICU天數、多臟器功能不全綜合癥(MODS)發生率、死亡率等差異。結果： 2組入住ICU天數、MODS發生率比較差異無統計學意義，中西醫綜合治療組治療后的APACHEII評分、死亡率均低于西醫治療組，差異有統計學意義。結論：應用自擬扶正通腑湯中西醫綜合療法治療第三型腹膜炎可降低死亡率，臨床推廣價值較大。

第三型腹膜炎；扶正通腑湯；電針；艾灸

第三型腹膜炎(tertiary peritonitis，TP)是指繼發性腹膜炎經外科手術治療72 h后腹膜炎持續加重無好轉或好轉后又復發的腹腔內感染[1]。在常規治療的基礎上，應用自擬扶正通腑湯聯合電針、艾灸、外敷等中醫綜合療法治療TP療效顯著。本組回顧2011年1月至2016年12月43例TP患者的臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

43例TP患者中西醫綜合治療組22例，西醫常規治療組21例。其中中西醫綜合治療組22例，男14例，女8例，年齡11～78歲，平均年齡(66.73±4.26)歲，原發病及手術類型包括急性梗阻性化膿性膽管炎5例(行2次手術者2例)，外傷性腸破裂修補及部分切除3例(行2次手術者1例)，嵌頓疝回腸絞窄3例(行2次手術1例)，黏連性腸梗阻行腸管松解及部分切除術3例(均行2次手術)，腹腔鏡結腸癌根治術2例(均行2次手術)，拖延治療的十二指腸潰瘍穿孔行穿孔修補術2例，闌尾穿孔彌漫性腹膜炎行闌尾切除腹腔引流術1例(行4次手術)，急性出血壞死性胰腺炎3例(行2次手術者1例)。西醫常規治療組21例，男13例，女8例，年齡14～77歲，平均年齡(65.67±4.31)歲，原發病及手術類型包括膽源性急性胰腺炎5例，小腸手術4例(行2次手術者2例，3次手術者1例)，結腸手術4例(行2次手術2例)，闌尾手術4例(行2次手術2例)，急性出血壞死性胰腺炎4例(行2次手術者2例)。43例患者均進入ICU治療，在進入ICU后24 h內及轉出ICU時均應用急性生理與慢性健康評分II(APACHEII)進行評估。APACHEII是目前國內外常用的ICU評分系統，包括急性生理學評分(APS)、年齡評分、慢性健康狀況評分三部分，APS包括12項生理學參數，指標包括直腸溫度、平均動脈壓、心率、動脈血PH值等，最終得分為三者之和，分值越高表示病情越重，一般認為大于8分為輕度危險，大于15分為中度危險，大于20分為嚴重危險。經評分， 2組病例性別、手術類別、手術次數及APACHEII評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準

在Rotstein[1]定義TP的基礎上，本組病例自定義為：腹部手術后出現的繼發性腹膜炎；剖腹探查、腹穿或影像學檢查，未見局限性病灶，但出現彌漫性血清樣滲液；腹腔內感染經積極治療72 h以上，無明顯好轉且有膿毒癥表現；菌培養證實無病原菌，或為真菌感染，或為致病性弱的病原菌；不包括術后吻合口瘺、腸瘺、腹腔膿腫等。

1.3 治療方法

1.3.1 常規療法 重癥監護、禁食水、持續胃腸減壓；補液，維持水電解質、酸堿平衡，胃腸外營養支持、器官支持；胃腸黏膜保護劑、生長抑素、糖皮質激素、抗生素、抗真菌等治療；必要時手術引流。

1.3.2 中醫綜合療法 ①應用自擬扶正通腑湯：太子參15 g，當歸20 g，白術60 g，佛手15 g，青皮10 g，陳皮10 g，木香10 g，厚樸10 g，法半夏10 g，炒萊菔子10 g，枳實10 g，麥芽30 g，火麻仁10 g，桃仁10 g。水煎100 ml，藥溫37～40 ℃，胃管注入，夾閉胃管2 h，每日2次至癥狀緩解。腹脹重者可用扶正通腑湯50～100 ml持續肛門滴入，60滴/min，6 h后無效可再滴1劑；穴位外敷：紗布藥袋盛裝芒硝500 g，置于中脘穴處外敷；電針治療采用青島鑫升實業有限公司生產的G6805-Ⅱ類BF型治療儀，取足三里、內關、上巨虛、下巨虛穴，應用連續波，輸出脈沖頻率50 Hz，輸入功率15VA，留針30 min/次，至癥狀緩解；艾灸治療采用2孔艾灸盒，取胃俞、大腸俞，雙側天樞、神闕穴，每穴10 min，每日2次，7 d為1個療程。

1.4 病原菌培養

43例患者在剖腹探查、腹穿時均留取腹腔滲液進行病原菌培養及藥敏試驗，周期3～5 d。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行統計分析，兩樣本計量資料采用t檢驗，計數資料進行fisher精確檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病原菌培養結果

念珠菌11例(25.59%)，表皮葡萄球菌8例(18.61%)，銅綠假單胞菌5例(11.63%)，大腸埃希氏菌4例(9.31%)，無細菌生長15例(34.89%)，病原菌培養陽性率65.11%。

2.2 2組病例APACHE II評分比較

表1顯示，本組43例TP患者經不同方法治療后，中西醫綜合治療組APACHE II評分顯著降低， 2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 2組病例APACHE II評分比較

2.3 2組病例臨床指標比較

表2顯示，本組43例TP患者入住ICU天數平均(8.85±2.39) d；發生多臟器功能不全綜合癥(MODS)32例，發生率74.42%；死亡19例，死亡率44.19%。中西醫綜合治療組入住ICU天數及MODS發生率與西醫常規治療組比較差異無統計學意義(P>0.05)，而死亡率差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

Wittmann根據Rosfein和Meakins提出的“第三型腹膜炎”(tertiary peritonitis，TP)的概念，將腹膜炎分成原發性腹膜炎、繼發性腹膜炎、腹腔膿腫和第三型腹膜炎(TP)四大類，TP是指伴有嚴重免疫功能不全的腹膜炎[2]。對其治療以全身綜合性治療為主，輔以有限度的手術干預和有節制的抗生素治療[3]。TP病原菌以條件致病菌如念珠菌、表皮葡萄球菌、假單胞菌等為主，有別于以大腸桿菌和脆弱桿菌為常見致病菌的繼發性腹膜炎[4]，相似于ICU的院內感染細菌譜，也提示TP具有復雜院內感染的特點[5-6]。感染菌的來源可以是腸穿孔造成細菌直接侵入，也可能是手術時帶入腹腔，但腸道菌群移位是最主要的來源[7]。本組病原菌培養陽性率僅為65.11%，且對臨床常用的廣譜抗生素普遍耐藥，此時應根據培養結果選用敏感的窄譜抗生素[8]，預防性使用抗真菌藥可以降低真菌感染的發生率[9]。

表2 2組病例臨床指標比較[例(%)]

中醫認為本病氣滯、血瘀、實熱、熱瘀并存，因腹部多次手術致正氣受損，臟腑功能失調，濕熱邪毒乘虛而入，邪滯腸道，氣機不利，傳導失司，瘀滯而發病，治療當以扶正通腑、益氣活血、解毒養陰為主。有學者認為，中醫治療該病通過整體辨證，結合現代技術，可從多方面提高病人免疫力，促進炎癥的吸收和消散[3]。本研究自擬扶正通腑湯，即從行氣理氣、消痞散結兼有益氣活血、潤腸通便的思路組方。佛手、青皮、陳皮、木香理氣和中、疏肝破氣；厚樸、枳實消痞除滿、行氣散結，對于腸胃燥實、瘀滯不通者則有承順胃氣下行作用[10]；太子參、白術健脾益氣，現代藥理研究認為其有不同程度的免疫活性作用，能促進糖原等營養物質迅速恢復，顯著解痙；當歸養血活血、潤腸通便，對大腸桿菌有抑制作用；桃仁、火麻仁活血化瘀、潤腸通便；法半夏、麥芽化痰消脹、降逆止嘔、消痞散結；炒萊菔子味苦性甘平，長于行氣化積，對葡萄球菌、大腸桿菌具有顯著抑制作用[11]，諸藥配伍共奏健脾理氣、疏肝解郁、消積化滯、通腑行氣之效。

本組43例TP患者行2次以上手術者較多，且多發生于重癥胰腺炎、重癥膽道感染、拖延治療的潰瘍病穿孔及伴有糖尿病、肝硬化等體弱之病人[12]，主要表現為低灌注、感染性休克、高代謝狀態、MODS。多數病人出現發熱，但白細胞計數通常不高，甚至缺少明顯的感染表現[13]。此時患者正氣已衰，出現余邪未盡、濕熱留戀等癥，當以扶正為主，加用益氣養陰之法，瀉下更傷胃氣，故中西醫綜合治療組將芒硝外敷，取其清熱消腫作用，而自擬扶正通腑湯選藥溫和，具有補脾益氣、降逆止嘔、潤腸通便、化瘀導滯、通腑行氣的作用。本研究組經胃管注入扶正通腑湯后，79.07%(34/43)的病例3 d內臨床癥狀緩解，表明該湯在增強腸動力，促進小腸蠕動及吸收，使紊亂的腸道菌群恢復正常，降低胃腸道微血管的通透性，減輕腸壁水腫，抑制腸道細菌移位和內毒素的吸收，保護黏膜屏障等方面[14-15]，具有顯著療效。

本研究中接受電針、艾灸的TP患者，與西醫常規治療組比較，癥狀緩解迅速、肛門排氣時間提前，體現出中醫的獨特優勢。中西醫綜合治療組肛滴扶正通腑湯，經結腸吸收后發揮該藥使運化復常，以資氣血、行氣消脹、下氣通便的功能，有74.42%(32/43)的患者4 d內出現肛門排氣。研究表明[16]，慢慢滴入藥液到一定量(50 ml以上)時則可刺激直腸壁感受器，通過盆腔神經將沖動傳入脊髓腰骶段的排便中樞，且上傳大腦皮質引起“便意”而發生排便反射。排便中樞通過盆腔神經傳出沖動使降結腸、乙狀結腸、直腸收縮，肛門內外括約肌舒張使糞便排出，同時通過支配腹肌與膈肌神經，使腹肌、膈肌收縮，增加腹壓和腸蠕動促其排便。當灌入中藥達到更大容積時，便可刺激橫結腸引起結腸“集團蠕動”，使腸之蠕動更加活躍，腸內積聚熱結而一舉排出，達到通腑瀉下的作用。艾灸的溫熱刺激使局部皮膚充血，毛細血管擴張，增強局部的血液循環與淋巴循環，緩解和消除平滑肌痙攣，使局部的皮膚組織代謝能力加強，促進炎癥、黏連、滲出物、血腫等病理產物消散吸收。

綜上所述，常規治療加自擬扶正通腑湯聯合電針、艾灸、芒硝外敷等中西醫綜合方法，在治療TP時療效明確，有助于降低死亡率，提高預后，優于單純西醫常規治療。

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R572.2

B

1006-3250(2017)11-1619-03

國家自然科學基金青年基金項目(81403501)-抑郁癥患者的中醫人格特征及“喜”“憂”情志激活后腦電差異的研究;北京市自然科學基金預探索項目(7163236)-“喜”“憂”激活“五態人”情志體驗的腦電差異研究;北京市自然科學基金面上項目(7172249)-中醫人格特征中“陰”“陽”屬性的事件相關電位研究

杜進龍(1970-)，男，甘肅華亭人，副主任醫師，醫學學士，從事肝膽、胃腸外科的微創治療。

△通訊作者：杜 漸，助理研究員，醫學碩士，從事中醫心理學、中醫人格體質及情志相勝理論研究，Tel：010-64093237，E-mail：djtianlai@163.com。

2017-04-15