社會工作介入農村留守老人疾病管理的實踐

張肖

【摘 要】據統計，我國農村留守老人的數量已近5000萬，留守老人現象已經相當普遍。由于諸多原因，農村留守老人的健康問題日益嚴重。本項目運用社會工作方法在Y農村社區開展留守老人疾病管理工作，為留守老人提供一個學習、交流、情感支持的平臺，提升留守老人疾病管理能力，為社會工作介入農村留守老人疾病管理的實踐提供借鑒。

【關鍵詞】農村留守老人；疾病管理；小組工作

[Abstract] According to statistics， the number of left-behind elderly people in rural areas is almost 50 million， and the phenomenon of left-behind elders is quite common. For many reasons， the health problems of left-behind elderly in rural areas are becoming more and more serious. This project use social work methods in Y left-behind elderly disease management in rural communities， and for the left-behind elderly a learning platform， communication， emotional support， promote left-behind elderly disease management ability， for the practice of social work in rural left-behind elderly disease management for reference.

[Key words] Rural left-behind elders； Disease management； Team work

改革開放以來，城鎮化進程的不斷加快，大量的勞動力從農村涌向城市。老人受到身體、生活方式等原因的限制選擇留在農村，形成一個特殊群體——留守老人。由于農村醫療、衛生、社會服務制度的不健全，農村老年人的健康問題應受到社會的關注，尤其是留守老人[1]。

1活動背景

山東省Y農村社區是城鎮化“村改居”潮流下的產物，現已安置1800多戶居民，60歲以上老人已超出社區總人數的20%，其中留守老人數量占總體老人數量的30%，屬于老齡化比較嚴重的社區。由于在搬入社區之前常年在地中耕種農田負擔過重、機體的逐漸衰老、健康保護意識差，留守老人均患有不同程度的疾病，急需疾病管理的干預以預防疾病進一步惡化[2]。

2需求評估

為了解Y農村社區中留守老人的疾病情況，社工采用問卷調查的方式收集并分析留守老人的疾病需求情況：

2.1引入醫療資源的需要

Y農村社區距離城區較遠，醫療資源受到地域限制較明顯，社區中僅有一所衛生室，難以應對社區中疾病突發事件[3]。此外，社區中很多人有“大病才看，小病忍著”的觀念，主動就醫的人較少，衛生室在健康保健宣傳方面有些力不從心。

2.2提升疾病管理能力的需要

社區留守老人對于疾病治療方法多通過電視講座、報紙等途徑，由于治療方法的來源不同且缺乏系統性，留守老人的疾病管理能力不能得到有效的提升。

2.3豐富社會支持網絡的需要

Y社區中留守老人的社交網絡狹窄，日常生活得不到照料，且疾病給留守老人帶來壓力得不到有效的緩解。社會支持系統對農村老年人身心健康發揮“緩沖器模型”效應[4]，因此，社工通過開展小組構建留守老人的支持網絡。

根據Y社區留守老人需求情況，社會工作者策劃開展“風雨同舟，健康晚年”疾病管理小組，從留守老人個體、同質群體、社區、社會醫療資源等多個方面進行介入，運用社會學習理論、社會支持理論理論，使留守老人學習和交流疾病的預防、治療過程，緩解疾病給其帶來的心理壓力，增強其疾病管理能力，構建留守老人的支持網絡，提升留守老人疾病管理效果。

3介入過程

小組成員主要是通過Y社區書記推薦、張貼宣傳海報、社工與留守老人交流等方式招募，社工將參與報名的留守老人按高血壓、冠心病、糖尿病分為三個疾病管理小組，分別由三名社工和若干志愿者一同跟進。

3.1小組初期

組員雖來自同一社區，但相互了解程度不高；多數組員知曉小組工作與疾病有關，但小組工作開展的具體目標不夠清晰。社工通過“連環自我介紹”的游戲使組員相互認識，并向組員澄清小組工作的目的及意義，解答組員的疑問，聆聽組員的需求，引導組員一同完成小組規范的制定工作。

3.2小組中期

這一時期的工作為開展義診、疾病管理講座、交流疾病治療康復過程、營養愛心食譜、團隊凝聚力的提升五個主題活動。社工鏈接城區內一家醫院，開展義診活動，幫助組員更清楚自身病情，同時為后期疾病管理講座活動內容提供參考；社工邀請城區內醫院高血壓、冠心病、糖尿病的專家，分別為三個疾病管理小組開展疾病管理專業講座，小組成員可以向專家請教關于疾病的疑問，提升自身疾病管理能力；小組工作為留守老人患病者提供了一個交流疾病預防、治療、康復的平臺，組員間分享疾病治療經驗，緩解疾病給其帶來的心理壓力；營養愛心食譜是社會工作者、專家與留守老人一同討論健康科學食譜的主題活動，旨在改變留守老人飲食單一缺乏營養的現狀，使老年人膳食指南得以普及[2]；團隊凝聚力活動是通過團隊游戲進行，使組員從小組中獲得更多情感支持，從而構建留守老人的支持網絡。

3.3小組后期

小組工作后期是小組成效鞏固、穩定小組成員關系、處理離別情緒的時期，社工引導小組成員分享參加小組工作以來的收獲，并通過競賽搶答的方式鞏固留守老人學到的疾病管理知識。社會工作者在活動最后提示組員在日常生活中應定時測量血壓、合理飲食、組員間相互幫助。

4活動評估

社會工作者對此次小組活動的評估從三方面進行：過程評估、服務對象評估、自我評估。過程評估是在每次小組主題活動結束后，社工引導組員表達參與活動的感受及期望，為過程評估提供依據[3]。服務對象評估主要采用滿意度問卷和訪談的方式進行意見的收集。服務對象表示以后希望參與類似的活動，科學的管理好自己和同伴的疾病情況。自我評估是社工根據活動開展中自己、同事的表現情況進行的自我評估過程，包括對自己和對同事的評估。通過以上三方面的評估，小組工作目標已基本達成，且成果已基本鞏固。

5總結反思

此次社會工作介入農村留守老人疾病管理的過程中，社工在不同時期扮演不同角色引導小組工作順利開展，并已基本完成目標，但仍存在以下三方面問題：

5.1缺乏全面的評估體系

小組工作評估雖從過程、服務對象和社工三方面進行評估，但沒有量化的考核標準，評估結果主觀色彩嚴重。社工應在開展活動前，將活動目標細化達到量化狀態，使評估體系全面且客觀。

5.2忽略非正式網絡的支持

小組活動關注的是Y社區農村留守老人正式社會支持網絡的建立，忽略了子女非正式網絡的支持。社工可與其子女進行聯系，從留守老人個體、家人、同質群體、社區、社會醫療資源等維度更全面的構建留守老人的社會支持網絡。

5.3多疾病患者與單一疾病管理小組存在沖突

小組活動根據留守老人疾病種類分為三個小組，期望小組成員可以在專業的疾病管理小組中更系統的學習疾病知識，提升疾病管理能力。小組實施過程中，患有多種疾病的留守老人不能同時參與三個小組的活動，對于疾病管理小組的選擇有所猶豫。

參考文獻：

[1] 沈萬根，金松蘭，張晗.關于中國朝鮮族聚居邊疆農村貧困問題的成因分析——以延邊朝鮮族自治州為主[J]. 延邊大學農學學報， 2014，9，（4）：274-275.

[2] 田喜芹. 農村留守老人生存狀況研究[D].天津理工大學，2014.

[3]申昱. 社會支持對農村老年人身心健康的影響[D].華東交通大學，2015.

[4]福鵬. 農村留守老人的社會支持系統研究[D].華中師范大學，2014.endprint