醫院病歷檔案管理存在的問題及對策

羅明慧

摘 要：隨著醫療事業的發展，醫院病歷檔案管理工作也逐漸受到了重視，其為醫院工作的開展提供了一定的依據。當前，在醫院病歷檔案管理中還存在著諸多問題，不利于檔案管理水平的提升，對醫院正常工作的開展造成了嚴重影響。本文主要分析了醫院病歷檔案管理中存在的問題，針對問題提出了改進對策，期望能夠優化醫院病歷檔案管理工作，推動我國醫療事業的健康發展。

關鍵詞：病歷檔案；問題；對策

隨著社會經濟的發展，醫院的各項工作制度也隨之完善，醫院病歷檔案管理工作也逐漸完善。病歷檔案涵蓋了臨床診斷和治療的所有內容，客觀展示了醫院診療的內容，對患者的醫療費報銷也有直接的影響，更是國家衛生事業政策的反應。做好醫院病歷管理工作能夠保障患者的合法權益，提高臨床診斷和資料的準確性，推動醫療衛生事業的健康發展。本文主要分析了醫院病歷檔案管理中存在的主要問題，提出了改進對策，以推動病歷檔案管理的健康發展。

一、醫院病歷檔案管理概述

病歷檔案通常被成為病案，是醫務人員在對病人診治的過程中所形成的資料，其主要形式有文字、影像、圖標、切片等。病歷是病人病情的真實反映，是醫務人員開展資料的記錄。病歷檔案具有專業性、真實性和原始性等特征。通過病歷，醫師能夠全面掌握患者的病情、診斷、資料和療效等情況，能夠為醫學研究和教學提供參考；患者能夠通過查閱病歷能夠了解自己的病情和用藥情況，更好地維護自身的合法權益；另外，病歷還多用在醫療糾紛中，作為司法證據使用。總之，病歷在當前的形勢中作用越來越大，在很多方面都發揮了巨大的作用。因此，醫院要充分重視病歷檔案管理工作，提升病歷檔案管理質量。

二、醫院病歷檔案管理中存在的問題

1.對病歷檔案管理的重要性認識不充分

病歷檔案的重要性毋庸置疑，但是部分醫院對病歷檔案重要性認識不充分，在實際工作中導致檔案管理中出現了各種各樣的問題。一方面，領導層面對病歷檔案管理認識不充分。雖然領導對病歷檔案的重要性有一定的認識，但對病歷檔案管理的要求不夠高，一些細節問題經常出現，阻礙了管理工作的開展。還多認為病歷檔案管理與醫院的經濟效益沒有多大關系，忽視了對病歷檔案管理工作的關注和資金投入，病歷檔案管理制度也不健全，檔案管理缺乏科學的依據。

另一方面，檔案管理人員的態度不端正，認為只要做好病歷檔案的基本工作就可以，在工作缺乏創新意識和開拓意識，檔案管理工作發展緩慢，難以適應新形勢下對病歷檔案管理的要求。此外，病歷檔案的真實性有待提高。病歷檔案管理人員由于缺乏法律意識，在病歷檔案的實際操作中往往會出現記錄不及時、內容不完整等，使病歷檔案缺乏真實性。病歷檔案的書寫也不規范，經常出現漏填、錯填、字跡潦草等，降低了病歷檔案的使用價值。

2.病歷檔案管理設備落后

病歷檔案管理設備落后表現在兩個方面：一是病歷檔案管理設備陳舊，工作環境簡陋。在病歷檔案管理的實際工作中，病歷檔案的儲存時間長，檔案存放在檔案室中，隨意堆放現象嚴重，病歷檔案丟失現象時有發生。再加上檔案室內通風差、濕度大，很多病歷發霉、蟲蛀。二是病歷檔案的信息化程度低。很多醫院在病歷檔案管理中仍采用傳統的管理模式，袋裝、檔案柜保存，有關工作也對人工依賴嚴重，病歷檔案管理的信息化程度還較低，僅使用計算機對檔案進行編輯，統一化管理系統的功能還不完善，不利于管理水平的提升。

3.病歷檔案管理人員的綜合素質低

病歷檔案管理工作較為復雜、系統，管理人員應具備扎實的檔案管理知識、醫學知識和信息化知識和良好的職業道德素質等。但當前，檔案管理人員的綜合素質不容樂觀，很多病歷檔案管理人員都是非專業人員，病歷檔案管理工作缺乏科學的管理方法，管理工作專業化水平低。另外，很多醫院也缺乏對病歷檔案管理人員的培訓，管理人員的素質提升困難，降低了檔案管理工作效率。

另外，多數醫院的病案都使用了病案信息管理軟件，但檢索內容簡單，誰需要病案誰就去病案室查詢，很少主動參與到病案的錄入工作，在臨床、科研和教學中的作用難以發揮。隨著信息技術的發展，醫院信息不斷豐富，病歷檔案的利用率也隨之提升，當前醫院首頁信息難以滿足多樣化信息的需求，這就要求病歷檔案管理人員要提高服務意識，全力提高檔案的真實性、準確性。

三、醫院病歷檔案管理的優化對策

1.健全病歷檔案管理制度

應健全病歷檔案管理制度，首先應提升檔案管理人員對病歷檔案工作的認識，轉變其對病歷檔案的態度，認識到病歷檔案對患者的合法權益、醫院的健康發展和我國醫療衛生事業的重要意義。要加強對管理人員的宣傳教育，使管理人員明確自身的職責，明確自身在檔案管理工作中的意義。提升檔案管理人員對病歷檔案工作的認識還要求檔案管理人員應分類處理病歷，貼好標簽。很多患者需要后期治療，如果醫院保存的病歷檔案不完整，不僅會增加患者的就診費用，同時也會影響醫院的服務，不利于醫院的健康發展。因此，要努力提升檔案管理人員的管理意識，保證病歷檔案作用的發揮。

另外，還要根據《醫療機構病歷規定》等法律對管理人員開展普法教育，使工作人員對病歷檔案的合法性有正確的認識，依法規范自己的管理工作。還應設立相應的獎懲機制，對在檔案管理工作中表現突出的給予一定的獎勵，對于不負責的檔案管理人員要給予一定的懲罰，以保證病歷檔案的完整性和真實性。

醫院以患者至上，有關工作的開展應以患者為中心，病歷檔案管理也不例外，應注重資料管理中的各個細節，將病歷管理考核覆蓋到每一個細節之中。在患者入院后及時向病人發放病歷本和就診卡，其中登記患者的真實信息、繳費記錄等，特別是就診卡，要求患者妥善保管，以作為后續繳費、出院和打印病歷使用。患者在接受檢查后，醫師能夠根據就診信息查閱有關檢查結果，檢索患者信息和病史，以減少醫療資源的浪費。

2.提高病歷檔案管理設備水平

應根據醫院的實際情況完善病歷檔案管理的設備。當前，很多醫院都在病歷檔案管理中配備了計算機、打印機和掃描儀等設備，另外還需要配備的有滅火器、除濕器等，以提高病歷存放安全。另外，還應提高病歷檔案管理的信息化水平，配備辦公自動化系統、電子病歷系統和醫院影像歸檔系統等，以多樣化的設備豐富病歷檔案信息。例如，大力推廣條形碼技術，形成以條形碼管理病人信息，為病歷檔案信息的查詢提供便利。還應多使用信息技術查詢臨床資料技術和有關信息，推動醫院診療水平的提高。

3.提高病歷檔案管理人員的綜合素質

醫院應進一步豐富醫院檔案管理資源，引導管理人員加強專業知識學習。定期組織檔案管理人員參加有關培訓，學習其他單位的檔案管理先進經驗，了解和掌握分類編碼知識。要進一步提升檔案管理人員的服務意識。面對眾多的患者，病歷檔案管理人員要樹立服務意識，針對不同的患者提供個性化的服務，例如，有的患者居住距醫院較遠，醫院可開設郵寄病歷業務，以方便患者，節約患者成本，改善醫院的對外形象。

結語

醫院病案不僅記錄了醫師的診治過程，而且也有助于醫療研究工作的開展，病歷檔案管理是醫院管理的重要組成部分。當前的醫院病歷檔案管理工作中還存在著諸多問題，管理質量有待提升。因此，應健全病歷檔案管理制度、改善病歷檔案硬件和軟件條件、提高檔案管理人員的綜合素質，全面提高病歷檔案管理水平，促進醫院的健康發展。

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