局灶性機化性肺炎的HRCT表現

何魁

局灶性機化性肺炎CT表現較復雜，常常誤診為肺癌而使患者接受不必要的外科手術治療，為提高對局灶性機化性肺炎的認識，本院搜集了12例局灶性機化性肺炎中，研究其HRCT表現，意在探討有價值的HRCT征象。

材料與方法

男女各6例，年齡37～73歲，平均51.5歲，11例有咳嗽、咯痰、發熱（38℃）、胸痛癥狀；其中3例伴咯血；1例系體檢發現。從出現癥狀到第1次CT檢查的時間，最短者為3周，最長為9周，平均4.6周。12例均有組織學切片資料證實為局灶性機化性肺炎，其中手術切除8例，4倒經纖維支氣管鏡在電透導引下活檢、病理證實。經抗炎治療后胸片隨訪3個月者2例，4個月者1例，5個月者1例，均見病灶完全消散。CT掃描設備為GET9800快速型掃描機.掃描前參閱常規胸部平片，在病灶區域先平掃后增強者2倒，僅平掃4倒，直接強化掃描者6例，層厚1.5mm，間隔2～3mm；病灶掃完后再從肺尖掃到右膈頂水平，層厚、間隔均為10mm；掃描參數均為140mA，140kVp，掃描時間2s；平靜呼吸吸氣末屏氣掃描，病灶區以骨細節運算（bone）成像。顯示窗為肺窗（窗中心一700HU，窗寬1000～2000HU），縱隔窗（窗中心50Hu，窗寬500HU）。

研究內容與評判標準為：

1.病灶部位：參考胸部正側位平片，結合HRCT圖像綜合判斷。

2.病灶大小：均從縱隔窗上按比例尺測量。

3.病灶形態：以病灶中心層面為準，分三角形、橢圓形、不規則形、多角形。

4.輪廓觀察分縱隔窗與肺窗兩種條件描述。（1）縱隔窗主要研究病灶輪廓是否光滑、連續，或是否凹凸不平。將凸出呈尖角、邊緣平直者稱鋸齒；呈圓弧狀者稱分葉。（2）肺窗上主要研究病灶與正常肺交界面，呈放射狀細線者定為毛刺，而周圍肺呈磨玻璃狀密度，類似月暈狀者定為輪廓模糊。

5.病灶內部結構的觀察：將直徑在5mm以下管狀氣體密度影定為支氣管充氣。單一層面一個或幾個小點狀氣體密度影稱空泡；直徑> 5mm 含氣或液體密度區稱壞死；CT值>200HU定為鈣化。

6.病灶周圍改變：（1）病灶周圍肺散在小點片狀、邊緣模糊影定為衛星狀。（2）胸膜凹陷：自病灶邊緣伸向胸膜面的線狀影，伴有或無胸膜面喇叭13本組均計算在內。（3）與同一層面相當水平的對側或遠離病灶處的胸膜一肺交界面比較觀察，當界面連線不光滑、不連續時定為胸膜增厚。

結果

本組局灶性機化性肺炎，發生在右上葉1倒，右下葉4例，左上葉4例，左下葉3例。病變貼近胸壁或葉間胸膜者7例，病灶最小者1.2cm×0.7cm，最大者4cm×3cm，平均2.5cm×2.1cm（5—0.99），病灶呈三角形者5例，橢圓形者3例，不規則狀3例.五角星狀1例；輪廓呈鋸齒狀8例，邊緣平直者4例，未見分葉征象。從肺窗上見輪廓模糊者7倒；輪廓清楚者5例；衛星灶6例；病灶內見充氣支氣管征4倒；密度均勻者5例，其中1例增強掃描病灶中心見液化；空洞2例，洞壁光滑。胸膜凹陷征6例，胸膜增厚8例且范圍較廣。

討論

大葉性節段肺炎或由其他化膿性細菌所致的肺炎經及時有效的抗炎治療，一般在1o天至2～3周內吸收消散，當某些原因致炎癥病灶不吸收或延遲吸收，大量纖維組織增生則形成機化性肺炎，此時一般無明顯臨床癥狀，影像學上表現為腫塊樣病灶。其發病率為所有肺炎患者的5%～10%；，原因不明。通常認為與肺炎患者年齡，是否同時患糖尿病、慢性支氣管炎和過多使用抗生素有關。組織學上機化性肺炎炎癥區域為增生的結締組織所取代，肺泡內纖維素性滲出物機化，肺泡間隔增厚，支氣管粘膜慢性炎癥改變，小葉支氣管亦可阻塞伴機化口。鏡下見成纖維細胞經Kohn孔生長，分布在實變肺泡內及其鄰近，進一步成熟而成瘢痕。

一般認為機化性肺炎均有急性肺炎病史，本組病倒中11例有咳嗽、咯痰、低熱，其中3側伴咯血，1倒無癥狀，根據臨床表現作出局灶性機化性肺炎的診斷僅4倒（4/12），8例無法與肺癌鑒別。經各種影像學方法檢查對本病診斷亦較難0]，主要是與周圍塑肺癌鑒別困難，本組12側中術前CT謾診4倒（4/12），另4側術前CT診斷正確，但臨床仍然懷疑肺癌而行手術治療經回顧性研究，我們認為對病灶形態、邊緣，鄰近肺及胸膜改變的綜合分析，仍是正確診斷本病的基礎。

HRCT掃描像上局灶性機化性肺炎常呈三角形（5/12，41.7），這與炎性病灶的節段性分布有關t邊緣平直或稍向病灶中心凹陷，也可呈橢圓形或不規則形態}病灶多位于肺外圍緊靠胸膜面，包括主裂（7/12，58.3 ），近胸膜基底相對較寬口，常可見鄰近胸膜反應伴增厚（8/12，66.7），這是由于肺內炎性病灶累及鄰近晦膜致胸膜炎性反應，纖維索性滲出、纖維化致胸膜增厚。病灶邊緣形態對診斷有提示，本組病灶輪廓在某一層面縱隔窗上可見鋸齒狀（8/12，66.7），這是由于炎性灶周圍纖維化收縮與鄰近肺的張力作用所致，與腫瘤向各方向生長不均而形成的圓弧形分葉改變明顯不同。從肺窗上觀察，病灶邊緣模糊帶較寬（7/12，58.3），并可見點片狀衛星灶（6/12，5O），衛星灶出現于病灶同一層面或其鄰近上、下層面的周圍肺野。HRCT由于層面薄，解剖分辨率高，有時見病灶輪廓模糊背景上細長毛利影。病灶內見支氣管充氣征4倒，與掃描層平行走向的支氣管呈管狀，垂直者呈小圓點狀低密度灶，連續2～3個層面可見。術后標本HRCT及鏡下均可見支氣管輕度擴張。以往認為腫塊性病灶內支氣管充氣征的出現最常見于細支氣管肺泡癌和肺淋巴瘤，但近年來由于CT一病理對照研究的深入，該征象并非僅見于惡性腫瘤，本組病例支氣管充氣征的出現率為33.3，而有報道在細支氣管肺泡癌則為76.3。局灶性肺炎病灶內含氣支氣管征的出現，文獻和我們的經驗均認為是炎性灶內纖維化致支氣管擴張所致，HRCT解剖分辨率高，顯示機會增加，而常規CT掃描則難以顯示。胸膜凹陷，本組發生率50%，形態表現也不一致，常見粗細不均的條索影伸達胸膜面，由于同時有胸膜增厚，常在胸膜凹陷側不顯示三角形，而狀似喇叭口改變。術后標本充氣HRCT掃描見該處胸膜凹陷并不明顯。局灶性機化性肺炎誤診肺癌的原因：（1）忽略了病灶的形態，只注意到單一層面的形態表現。（2）對分葉征象的認識不足，將病灶邊緣鋸齒狀改變誤為分葉。（3）由于HRcT對病灶一肺交界面高度敏感，常易將病灶周圍滲出灶定為毛刺。（4）腫塊內充氣支氣管征的出現誤為細支氣管肺泡癌的特征表現。局灶性機化性肺炎的HRCT表現多種多樣，以下幾點對診斷有一定價值：（1）外圍肺病灶形態呈三角形或不規則形態，尖端指向肺門，基底貼近胸膜面或沿支氣管、血管軸分布0]，邊緣向病灶中心收縮。（2）輪廓呈鋸齒狀而非典型分葉。（3）胸膜增厚較明顯，可伴輕微的胸膜凹陷。（4）病灶鄰近肺野衛星灶。對疑本病而與肺癌無法鑒別時應行纖維支氣管鏡活檢或CT導引下穿刺活檢，及時獲取組織學依據，患者拒絕活檢時，建議治療3～4周后隨訪，比較病灶形態、大小的變化來幫助診斷。