醫改實施分級診療制度的思考

林慶云

建立分級診療制度，是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措，是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，對促進醫藥衛生事業長遠健康發展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義。

一、三明市實施分級診療制度存在的問題

2012年以來，三明市通過建立緊密型醫聯體、實行鄉村衛生服務一體化管理，城鄉居民對醫療衛生服務滿意度提高的“三增二降一提高”階段性成效。

分級診療制度要切實推進并實施好還存在不少問題和困難，主要表現在：

（一）引導與支持的配套政策有待完善

缺乏強有力的措施推動雙向轉診，靠醫療機構間的協議和約定來實施，各醫療機構的功能職責約束不完善。醫保制度還未與分級診療、雙向轉診制度有機結合，城鄉居民醫保缺少門診統籌保障待遇，導致了既難以實現健康管理的目標，也約束了醫保守門人機制的能力。醫保差異化報銷待遇的經濟激勵措施對引導分級診療的效果不佳，從實踐看，差異化報銷對分級診療所起作用不明顯。

（二）基層醫療機構服務能力有待提高

要實施好分級診療制度，基層醫療機構服務能力和水平的提高是基礎。雖然三明市近年來采取多形式加大對基層醫療機構建設、強化對基層醫務人員業務培訓、持續推進基層衛生綜合改革，基層醫療機構服務能力有一定提高，但基層醫療機構空編率高，達29.8%，較高學歷和職稱的衛技人員明顯不足，尤其是全科醫生和具有執業資格的衛技人員嚴重缺乏，基層醫療機構人員少、任務重的矛盾日益突出，群眾對基層醫療機構診療技術水平和能力不信任，不能有效引導患者基層就醫。人才匱乏、技術水平不高是影響基層醫療的核心要素，從而制約基層首診、分級醫療質量，即便上級醫院下轉病人，基層醫院也不敢接或留不住。

（三）醫療信息共享平臺有待加強

由于各醫療機構系統分割、相互獨立、業務流程不規范、技術標準不統一等原因，目前三明市基層與上級醫療機構間仍無法有效實現信息資源共享。醫療信息的交流不暢，使各級醫療機構之間缺乏有效的溝通。遠程醫療是提高基層診療水平、發揮基層醫療作用、促進醫療資源合理配置的有效途徑之一，通過可視化遠程醫療會診，讓患者在鄉村和社區都能享受大醫院的醫療服務；通過遠程醫療會診，65%-80%的醫療患者完全可以得到明確診斷，無須轉院治療。但財政投入不足，基層醫院網絡存在如信息設備運行維護困難、缺少面向特定醫學領域的專業化會診軟件等問題，制約基層遠程醫療的發展。

（四）居民健康觀念與就醫習慣有待改變

由于城鄉之間醫療資源分布的懸殊、群眾生命意識的提高、醫保制度的實施，長期以來群眾養成了一旦有病均往大醫院就診的傳統習慣，認為只要到大醫院就診，疾病診療才能得到保障。調查數據顯示，58.3% 的受訪者不信任身邊基層醫院的醫療水平，患病之后，61. 2%的患者會首選二級以上醫療機構就診。由于多數民眾沒有形成正確的健康觀念，輕預防、重治療、主動健康管理意識較弱，對基層醫院缺乏信任感，存在盲目崇上心里，多份迷信和依賴大醫院。同時，由于患者未能充分了解雙向轉診的內涵、流程和方法，不知道手術后和急危重癥病情穩定后可轉回當地醫院繼續康復治療。正因為患者未掌握完整的治療信息和相關政策，無法提出自己的意見，加之部分病人不信任基層醫院，對病情穩定需回基層鞏固治療產生抵觸情緒，再有上級醫院因自身利益，不愿提早讓病人離院，即出現“上轉容易，下轉難”。

二、三明市深入實施分級診療制度的對策建議

從問題入手，應從四個方面著力。

（一）加強政府主導

實施分級診療制度，需要在政府統一領導下，加強部門協同、制度銜接和政策互動。在完善醫療衛生資源布局方面，適度控制市辦和其他公立綜合性醫院單體床位發展規模，增加縣辦醫院、基層醫療機構、社會辦醫院、新區、郊區和醫療衛生資源薄弱地區以及兒科、產科、婦幼保健、精神衛生、康復、老年護理等薄弱領域的醫療衛生資源。到2020年，每千常住人口醫療機構床位達到6.5張。在加快短板學科建設方面，加快兒科補短板，擴大兒科資源供給，在市區規劃建設1所市級兒童醫院，每個縣級綜合醫院設置兒科，新增的床位重點用于兒科等緊缺床位；加強兒科隊伍建設，通過“培養一批、轉崗一批、提升一批”，增加兒科醫務人員數量，到2020年縣級綜合醫院兒科床位比例達10%，每千名兒童床位數達3張、兒科執業（助理）醫師達1名。加快產科補短板，加強二級以上助產技術服務機構產科床位、基礎設施和基本裝備建設，二、三級綜合醫院婦產科床位分別達到全院總床位的10%、15%，全市有效產科床位達980張，實現每千分娩量產科床位數達21張。在形成多元化辦醫格局方面，鼓勵和支持企事業單位、社會團體、個體、慈善機構、保險機構，以及其他社會組織舉辦醫療機構。明確社會辦醫功能定位，引導社會辦醫向“專、精、優”方向發展，重點發展專科醫院和高端醫療，與公立醫院實現優勢互補。到2020年，全市社會辦醫床位數力爭達全市醫院床位數的15%左右。

（二）加強基層建設

要集中精力加強基層能力建設，促進基層醫療機構“接得住、愿意接”。一是加強基層醫療機構硬件建設。二是加強基層人才隊伍建設。堅持“先增量后提質，再規范化培養”的原則，通過縣管鄉用、定向培養、在職教育、務實進修等多種途徑，全面提高基層醫務人員隊伍素質。三是加強基層醫療機構?？平ㄔO。提升急診搶救、常規手術、正常分娩等服務能力，大力推進鄉鎮衛生院特色科室建設。四是深化基層衛生綜合改革。健全機構負責人選拔聘任機制，實行任期目標責任制。

（三）加強上下聯動

要著力推動醫改政策落地，促進大醫院愿意將診斷明確、病情穩定的患者轉診至基層醫療機構。一是落實縣級總醫院組建工作。以縣（市）為單位、以縣醫院和中醫院為龍頭，整合全縣（市）醫療衛生資源，組成1個緊密型醫聯體（總醫院）。2018年，各縣（市）進一步完善上下聯動、分工協作機制，實現優質醫療資源有序有效下沉，提高醫療資源利用效率和整體效益，構建有序的就醫秩序。2019年，在縣級總醫院、市區醫聯體整合的基礎上，完成市級總醫院組建工作，建立橫向到邊、縱向到底的緊密型新型醫療服務體系，形成共同發展、良性發展的醫聯體。到2020年，全市所有公辦醫療機構全部參與醫聯體建設，在醫聯體內形成激勵共享機制，擴大優質醫療資源覆蓋面，建立較為完善的醫聯體體系。二是推進住院費用全部按病種收付費改革。適時調整相應病種的價格及收付費標準，進一步規范醫療服務行為，堵住浪費，切實減輕人民群眾看病負擔。三是推進健康醫療大數據開發共享。運用現代化、信息化手段，增強衛生與健康服務能力，增強群眾就醫獲得感。完善居民健康信息共享機制，實現個人健康信息歸并、整合和共享，健全居民健康檔案查詢和健康信息管理工作機制，方便群眾自助管理個人健康檔案。

（四）加強引導居民合理就醫

要全社會動員，通過宣傳、教育手段等做好基層首診與雙向轉診的宣傳工作，讓城鄉居民理解信任基層醫院，促進居民思維的轉變和科學就醫習慣的養成。加快推進二級以上醫院?？漆t師和基層醫療機構醫務人員組成團隊，推動建立家庭醫生與居民簽約制度，為城鄉居民提供連續的診療服務。

分級診療制度是實現醫療資源合理利用的有效方法，建立完善并推進實施分級診療制度，對于有利促進醫療資源合理利用、醫?；鸢踩\用、政府投入最大效用，切實解決群眾看病就醫難題起到積極有效的推進作用。