基于結構方程模型的寧夏地區新農合患者滿意度研究

施露露 馬小紅 劉 蘭

寧夏醫科大學公共衛生與管理學院(750004)

基于結構方程模型的寧夏地區新農合患者滿意度研究

施露露 馬小紅 劉 蘭△

寧夏醫科大學公共衛生與管理學院(750004)

目的利用結構方程模型研究新農合患者滿意度的影響因素和作用機制,為城鄉統籌醫療保險政策實施及調整提供參考依據。方法采用二階段分層隨機抽樣的方法進行現場調查,調查方式采用面對面詢問的方式,利用SPSS構建結構方程模型。結果患者整體滿意度為73.3%,患者滿意度影響因素結構方程模型擬合度較好,患者期望感知、醫院環境、輔助服務、診療服務、價格感知的評價對患者滿意度有正向影響,標準化路徑系數分別為0.223、0.127、0.180、0.099、0.464。結論寧夏地區參與新農合的患者對于衛生醫療服務的整體滿意度較高,對患者滿意度影響最大的為價格感知,樹立良好的醫院形象,提高患者期望感知,營造良好的就醫環境,針對不同經濟水平的地區制定合理的醫療服務價格,提高報銷水平可以提高患者滿意度。

結構方程模型 新農合 患者 滿意度 影響因素

隨著我國經濟的迅速發展,人們的生活水平日益提高,互聯網模式進入醫療服務系統,就醫環境整體的不斷改變,患者的醫療服務需求呈現出多層次、多角度、多元化的趨勢,越來越多的人就醫過程已經不再僅僅是考慮生存的需求,更多考慮的是就醫過程的舒適、體驗感,以及心理、情感的滿足,對醫療服務的評價也不再是單一的注重醫療效果方面,包括醫務人員服務態度、就醫環境、醫療價格、就醫流程等方面的滿意程度越來越受到重視[1]。結構方程模型將一些無法直接觀測而又欲研究探討的問題作為潛變量,通過一些可以直接觀測的變量反映這些潛變量,從而建立其潛變量之間關系[2]。本研究旨在通過對寧夏回族自治區基層醫療機構參與新農合的患者滿意度進行問卷調查,利用結構方程模型探討研究患者滿意度及其影響因素和作用機制,為寧夏地區新農合制度可持續發展,提高患者滿意度、農民健康水平提供數據支持。

資料與方法

1.調查對象

調查對象為在當地居住時間超過6個月的新農合患者,包括門診患者和住院患者,采用面對面詢問的方式調查,年齡在18周歲以下或者不能夠親自回答的患者由身邊陪伴的親屬代答。調查的時間為2015年1-9月。

2.抽樣方法

研究采用二階段分層隨機抽樣的方法進行現場調查。第一階段抽樣:在寧夏區內各市(銀川市、固原市、吳忠市、中衛市、石嘴山市)抓鬮隨機抽取兩個縣,共計10個縣,選擇對應縣的縣醫院及根據各縣內鄉鎮的經濟狀況選擇好、中、差三個鄉鎮的鄉鎮衛生院作為調查的醫療機構;第二階段抽樣:在每個縣醫療機構隨機調查110位參加新農合的門診患者和住院患者,門診患者采取在門診大廳隨機攔截的方式,住院患者根據醫院情況在各病區(科室)隨機抽取。考慮到問卷的回收率,為保證調查的有效性,各縣實際發放調查問卷115份,實際發放患者滿意度調查問卷1150份,有效回收問卷1037份,問卷有效回收率為90.17%。

3.調查內容

調查問卷的制定采用文獻綜述法,為保證調查問卷的信度和效度水平,研究所用的調查問卷是在綜合國內外相關文獻的基礎上制定的,然后進行預調查,根據具體操作中的實際情況,修改和刪除不合適的條目后形成最終問卷。調查問卷包含兩部分:第一部分為患者個人基本情況,第二部分為患者滿意度調查,共7個維度,包含30個條目,采用李克特式量表5級制評分制度,“1”代表“很不滿意”,“2”代表“不滿意”,“3”代表“一般”,“4”代表“滿意”,“5”代表“非常滿意”。

本研究的變量有醫院口碑評價X1、技術優勢評價X2、專科特色評價X3、技術水平期望X4、管理水平期望X5、服務期望X6、候診秩序滿意度X7、公共設施滿意度X8、干凈整潔滿意度X9、院內交通便利滿意度X10、掛號滿意度X11、導診和咨詢滿意度X12、繳費滿意度X13、取藥滿意度X14、候診時間滿意度X15、報銷態度滿意度X16、報銷便捷程度X17、醫護人員服務態度滿意度X18、解釋病情和指導用藥滿意度X19、醫生技術水平滿意度X20、護士技術水平滿意度X21、化驗和檢查滿意度X22、藥品價格X23、化驗和檢查價格X24、報銷比例X25、整體服務價格X26、治療效果滿意度X27、對比滿意度X28、整體滿意度X29等共29個。

4.分析方法

調查數據使用Epidata 3.02進行雙平行錄入,運用SPSS 21.0進行調查問卷信效度分析,利用AMOS 21.0構建滿意度影響因素結構方程模型,參數估計方法采用最大似然估計方法,檢驗水準α=0.05。

結 果

1.調查對象基本分布情況

寧夏地區參與新農合的患者對于衛生醫療服務的整體滿意度為73.3%,調查對象中男女分布相當,寧夏作為回族少數民族聚集地,調查對象以漢族和回族為主,其中老人相對較多,文化程度較低,以在婚人群為主,符合總體人群特征,詳情見表1。

表1 調查對象基本分布情況

2.信度和效度分析

在進行結構方程分析之前,問卷條目的信度和效度檢驗是研究結果成立的基礎。信度檢驗用于衡量問卷的穩定性和可靠性,檢驗問卷內部的條目相互之間相符合的程度以及重復測量后的結果是否具有一致性,常用的信度檢驗指標有內部一致性、等值性和穩定性,本研究中采用內部一致性統計指標Cronbach’α系數。效度檢驗用來衡量根據測量工具得到的數據資料能夠正確的反映出所要度量的問題的程度,同時判斷條目的合理性,本研究通過因子分析進行效度檢驗,利用主成分分析法提取公因子。

因子分析結果顯示,患者滿意度問卷整體的KMO=0.951>0.9,Bartlett的球形度檢驗χ2=24284.794,P<0.001,可以認為問卷內部各條目之間存在相關因素,適宜進行因子分析。利用主成分分析法共提取7個公因子,分別為輔助服務、價格感知、診療服務、醫院環境、期望感知、醫院形象、患者滿意度,累計方差貢獻率為76.09%,各因子的方差貢獻率見表2。

信度分析結果顯示,患者滿意度問卷整體的Cronbach’s α系數為0.959>0.9,各維度的Cronbach’s α系數均大于0.8,說明本調查問卷的內部一致性較高,信度較好,內容可靠,詳情見表3。

3.結構方程模型分析

結構方程模型的建立過程可分為4個步驟,即模型構建、模型擬合、模型評價以及模型修正。將醫院形象、期望感知、醫院環境、輔助服務、診療服務作為外源潛變量,價格感知、患者滿意作為內生潛變量,構建結構方程模型,如圖1 所示。

表2 公因子解釋的總方差

表3 信度分析Cronbach′s α系數值總表

采用最大似然法對模型進行擬合。如表4(值a) 所示,模型擬合程度尚不理想,需對模型進行修正,利用模型修正指數(modification index，MI)和臨界比率值(critical ratio,CR)顯著性檢驗對模型進行修正。根據修正指標和理論要求增加了e3?e6、e11?e12、e15?e16、e18?e19、e18?e22、e19?e22、e23?e23共計7條殘差變量間的相關路徑,醫院形象?醫院環境、醫院形象?輔助服務、醫院形象?診療服務、醫院環境?輔助服務、醫院環境?診療服務、輔助服務?診療服務共計6條內生潛在變量的相關路徑,同時刪除了醫院形象→患者滿意、期望感知→價格感知、醫院環境→價格感知、診療服務→價格感知共計4條路徑。

對于修正后的模型仍然采用最大似然估計法進行估計,得出最終模型的擬合度指數見表4(值b),模型的適配度指標均達到較理想的適配情況,說明經過修正的模型的適配度較好,且結構方程中路徑系數顯著性檢驗的P值均小于0.05,均通過顯著性檢驗。本模型的參數較多,模型的適配度已經達到較好的狀態,如果再調整將造成過度匹配,綜合分析模型此時的適配情況可以接受。所構建的最終結構方程模型及標準化路徑系數見圖2。

圖1 患者滿意度影響因素結構方程模型

適配度指標指標值a指標值b適配的標準適配情況NC11.2343.878小于5,小于3更理想較理想GFI0.7600.918大于0.8,大于0.9更理想理想AGFI0.7150.899大于0.8,大于0.9更理想較理想RMR0.1430.034小于0.1,小于0.05更理想理想RMSEA0.0990.053小于0.1,小于0.05更理想較理想NFI0.8320.944大于0.8,大于0.9更理想理想IFI0.8450.958大于0.8,大于0.9更理想理想TLI0.8280.952大于0.8,大于0.9更理想理想CFI0.8440.958大于0.8,大于0.9更理想理想PGFI0.6410.751大于0.5理想PNFI0.7520.828大于0.5理想

圖2 患者滿意度影響因素修正結構方程模型(標準化路徑系數圖)

結構方程模型的路徑關系如同因果關系,變量間的作用可以進行分解,影響作用包含直接作用和間接作用,直接作用是指自變量對因變量的直接影響,間接作用是指自變量通過中間變量對因變量產生影響。從標準化總效果來看,對患者滿意度影響最大的是價格感知,作用值為0.464,影響最小的為診療服務,作用值為0.099(見表5)。

表5 患者滿意度模型研究變量間的標準化作用匯總

*：表中每個變量的第一行為標準化直接作用,第二行為標準化間接作用,第三行為標準化總作用。

討 論

結構方程模型結果顯示,患者的期望感知、價值感知、醫院環境、輔助服務、醫療服務能夠直接作用于患者滿意度;輔助服務通過價值感知也會間接作用于患者滿意度;醫院形象不能夠直接作用于患者滿意度,通過患者期望感知、價值感知對患者滿意度有間接作用。從標準化總效果來看,對患者滿意度的影響最大的是價格感知(0.464),其次為輔助服務(0.368),影響最小的為診療服務(0.099)。

患者期望感知是在接受醫療衛生服務之前,通過身邊渠道對醫院的了解而形成的對將要接受的醫療服務質量一種綜合期望水平,會受到在醫療機構接受過服務的患者消費經驗和媒體宣傳的影響,對患者滿意度有正向影響[3],提高患者期望有助于提升患者滿意度。但是也不能過分的通過宣傳手段提高患者期望,每位患者就診情況不同,服務質量或者治療效果達不到患者的期望,反而會造成期望越大失望越大,降低患者滿意度。

患者價格感知是患者在接受醫療服務過程中,根據治療效果或者和其他醫療機構進行對比做出的對醫療價格的評價,對患者滿意度有正向影響。由于寧夏地區的農村居民相當一部分仍然居住在偏遠貧困地區,多是勞動力不強的留守老人和兒童,收入增長緩慢,收入來源較少,經濟水平較低,所以醫療服務的價格仍然是他們最關心的因素,根據不同地區居民的經濟水平,制定合理的醫療服務價格,提高醫療報銷比例,能夠提高患者滿意度[4-5]。

患者作為相對弱勢群體,行動不便,對病情憂慮、恐懼,就診時具有明顯的心理負擔,便利的交通能夠讓患者更好的在院內活動,方便接受治療,優美的就醫環境可以減輕患者的心理負擔,對患者的治療和康復具有促進作用[6-7]。患者在醫院內的就醫過程不僅要接受醫生的治療和護士的護理,還要經歷導診、掛號、咨詢、繳費等等的輔助服務,雖然這些與患者的健康沒有直接的關系,但是關系到患者就醫流程的順暢和就醫時的心情,這些服務人員的態度和服務質量與患者的滿意度相關,提高這些輔助科室的服務質量能夠提高患者滿意度[8]。

診療服務是患者在就醫過程接觸到的和健康直接相關的服務[9],患者對診療服務的評價對患者滿意度有正向作用。患者到醫院就診的目的是治療疾病,但是繁重的化驗檢查會增加患者的醫療負擔,減少就診過程不必要的檢查,對病人的病情解釋清楚,能夠提供及時有效的診療服務，提高患者滿意度[10-12]。本研究調查的對象都是在縣級及以下的基層醫療機構就診,由于基層醫療機構的醫療水平和服務水平有限,與大城市有較大的差距,患者相對較容易接受治療效果,對診療服務的關心程度較低。

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△通信作者：劉蘭，E-mail:liulan-162@163.com

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