養老：“缺醫少護”的局怎么破？

“缺醫少護”的中國式養老

今年83歲的老人程玉琴患有彌漫性腦血栓多年，常年靠吃藥控制，狀態一直不錯。可這幾年，女兒徐鴻漸漸發現，雖然母親的言語、行動都還如常，卻變得越來越健忘：比如做完飯總是忘記關煤氣，哪怕她再三叮囑母親不要自己做飯，哪怕她在煤氣灶上貼上提示的小紙條，母親還是轉個身的工夫就又忘了。

無數次類似的事情發生后，徐鴻從醫生那里領回了“以后別離開人了，怕出危險”的指示，連忙請來保姆全天照護，可沒過幾個月就發現行不通：保姆除了能為母親做做家務，平時根本“看不住她”。再加上兩人的脾氣合不來，母親常常為些瑣事置氣，情緒一不好，身體也開始出問題。

自2005年父親去世后，徐鴻的母親一直獨居。唯一的哥哥常年在國外，照顧母親的重任就落在了她一個人身上。作為一名影視服裝設計師，她時常需要跟著各種劇組輾轉四處拍戲，一走就是幾個月。這些年為了照顧母親，她推掉了不少工作。可如今，眼看著母親的年紀越來越大，也越來越離不開人照護，她終于不得不承認：“我不行了，真的是心有余而力不足。”

徐鴻的困境正是當前中國千千萬萬個家庭正在或即將面臨的困境。作為世界上老年人口最多的國家，中國早已進入老齡社會。民政部公布的數據顯示，截至2016年底，全國60歲及以上的老人已超過2.3億，占總人口的16.7%。而據聯合國測算，到本世紀中期，中國超過60歲的老人將有近5億人，這個數字將超過美國人口的總數。

2015年6月，國家衛計委發布《中國家庭發展報告2015》，調查顯示，當前老年人養老主要依靠家庭成員和自己，超過1/4不能完全自理的老年人沒有得到相應的照料。身體病痛多、生活難自理、生病時無人照顧，是老年人面對的最大的三個困難，而醫療則是老年人養老最強烈的需求。

今天的中國正以驚人的速度跑向一個愈發老齡的社會，然而面對龐大的老年人口和他們急迫的醫療、護理需求，整個社會都像徐鴻一樣，還沒有做好準備。

老有所“醫”之困

若是放在幾年前，徐鴻無論如何也想不到，自己會要給母親找養老院。如果說日常照護還可以找保姆來做的話，真正讓她下定決心的，是兩次帶母親看病的經歷。

程玉琴年輕時是舞蹈演員，落下了腰腿的老傷。有一次，她的腰傷突然發作，動彈不得。徐鴻找到社區醫院，可大夫們一聽病人的年齡，紛紛表示“不敢接”，讓她直接往大醫院送。這讓她犯了難：母親的癥狀夠不上急救車出診的程度，但因為無法坐立，也不能打車，該怎么去呢？無奈之下，徐鴻背著母親一步步挪上了公交車，前往離家最近的三甲醫院中日友好醫院。公交司機看母女倆實在狼狽，破例在沒到站時就給她們停在了醫院門口。可好不容易挪到了急診，因為沒有住院床位，徐鴻只得又一步步背著母親搭公交車回了家。第二天，她幾經周折才在家附近找到了一家有床位的中醫醫院，母親入院臥床兩周后，恢復了健康。

還有一次，程玉琴突然胃痛，嘔吐不止。急診醫生進行了止痛、止吐的處理后，建議徐鴻帶母親到門診進一步檢查。徐鴻通過114預約到的號已經是一兩周之后，等到去檢查時，母親已經沒有任何癥狀了。后來，經過一系列檢查，程玉琴被確診為慢性萎縮性胃炎，這是老年人中的常見病。這樣的結果讓徐鴻大舒一口氣，但也連連后怕：“幸虧是沒什么大事，不然要等這么久可怎么辦？”

在醫療資源緊缺的中國，“看病難”早已不是什么新鮮事，但對于本已體弱多病、折騰不起的老年人來說，這樣的體會顯然會更深刻。按照我國“9073”的養老格局——即約有90%的老人選擇居家養老，7%的老人在社區養老，3%的老年人在養老機構中養老——像程玉琴這樣居家養老的老年人占絕大多數，但事實上，無論選擇怎樣的形式，基本醫療、照護服務的不足，是他們共同的困境。

2016年，中國的人均預期壽命已經從1981年的67.9歲提高到了76.5歲。人均壽命的延長，也讓老年人的醫護需求迅速上升。2016年3月，中國人民大學公布的《中國老年社會追蹤調查》顯示，中國老年人口低齡老齡化特征逐漸顯現，超過75%的老年人自報患有高血壓、心臟病等慢性疾病；10.54%的老年人為輕度和中度失能；23.8%的老年人存在明顯認知衰退的問題。

有數據顯示，中國老年人疾病負擔占GDP的比例從1993年的2.1%增至2013年的3.4%，衛生總費用占比近50%。而根據世界銀行的預測，到2030年，人口老齡化將使中國的慢病負擔增長40%。

與老年醫護需求日益增長相對應的，是傳統家庭照料功能的大幅減弱。實施了長達幾十年的“計劃生育”政策，使得如今中國人口的年齡結構呈現出倒金字塔形。人口普查的數據顯示，自改革開放起，中國平均家庭人口規模不斷下降：自1982年每戶家庭人數4.41人減少至2012年的3.02人。

家庭規模的縮小和家庭結構的簡化，意味著能夠承擔老年人照料服務的成員在減少。而可以預見的是，未來隨著50后、60后們漸漸步入老年，他們的獨生子女后代面臨的將會是更加艱難的局面。

錯位的養老市場

今年上半年，徐鴻將母親送入了位于北京市朝陽區的寸草春暉養老院——作為一家專業護理型養老機構，這里招收失能、半失能、失智老人。養老院內設有一間具備醫保資質的醫務室，可以滿足入住老人們基本的醫療、護理需求。住進寸草春暉半年多來，母女倆都非常滿意：有護工照顧日常生活，有醫護人員24小時值班，還有很多“老伙伴”。雖然有時還是免不了要往醫院跑，但和以前比起來，徐鴻已經可以松口氣了。

但并非所有老人都這么幸運。北京大學醫養結合養老產業研究中心主任、全國衛生產業企業管理協會醫養結合產業分會會長李鷹舉了這樣一個例子：自己的一位同學高位截癱多年，出于醫療照護的考慮，入住了北京一家高端的養老機構。然而，高額的收費并沒有為她帶來想象中的服務。就在不久前，她身上一處傷口感染需要換藥，養老院的醫護人員卻無法完成，還是需要在家人的陪同下，每天奔波數十公里，往返于養老院與定點醫保醫院之間。“這么高端的養老機構尚且如此，其他小的機構呢？”提起同學的遭遇，李鷹很無奈，然而，這正是許多養老機構醫護水平的真實寫照。endprint

2011年，由北京市政協等單位組成的課題組，針對全市醫療服務體系建設問題進行過一次大規模調研。調查發現，全市共有養老服務機構386家，僅有103家內設醫務室，73%的養老機構醫療服務短缺。其中，38%的養老機構既無內設醫務室，也沒有同周邊醫療機構簽訂書面協議。36%的養老機構（138家）雖然與醫療機構簽訂了合作協議，但由于服務標準和要求不明確，缺乏監管等原因，醫療服務難以持續。而在設有醫務室的養老機構中，只有52家內設醫務室經過衛生部門批準，有醫保定點資質的僅為21家。

根據聯合國的標準，若一個地區 65歲以上人口達到總人口的7%，該地區即被視為進入“老齡化社會”。若這一比例進一步升至14%則為“高齡社會”；若超過21%以上，則為“超高齡社會”。

2017年4月，渣打銀行發布的一項研究報告顯示，亞洲經濟體尤其是東亞，人口高齡化速度比其他地區更快。報告援引聯合國的推算稱，中國只用了25年的時間從老齡化社會發展成高齡社會——同樣的轉變，英國花了45年，美國花了69年，法國更是花了115年。他們還預測：中國將于2035年進入超高齡社會。在這份報告中，渣打銀行用“前所未有”來形容中國社會老齡化的速度，而這樣的速度顯然給傳統的養老體系帶來了巨大的挑戰。其中，受影響最大的是失能、半失能的老年人群體。

“過去養老機構不喜歡收高齡、失能的老人，而愿意收‘活力老人，因為照顧‘活力老人簡單。所以我們國家整體的養老院床位數現在達到670萬，但照顧剛需的失能、失智老人的就非常少，大概不到20%。”民政部養老服務業專家委員會委員、中國醫促會健康養老分會會長烏丹星向《中國新聞周刊》指出，出于節省成本、規避風險等考慮，多年來，最需要入住養老機構的失能、失智老人大多被排斥在市場之外，“這就跟整個市場的需求形成了一個錯位。”

《第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查》的結果顯示，截至2016年，我國失能、半失能老年人大致4063萬人，占老年人口18.3%。而民政部有關負責人表示，我國各類養老機構達4萬多家，但真正具備醫療服務能力的只有20%。

中投顧問最新發布的一份研究報告則指出，目前，絕大多數老年人都處于帶病生存的狀態，生活不能自理者高達1877萬，這一數字到2020年將超過2000萬。然而，當前老年醫療養老服務滿足率僅為15.9%，有84.1%的老年人沒有得到相應的醫療養老服務。

這樣的現狀也進一步加重了醫療體系的負擔：由于許多養老機構無法提供專業的康復護理服務，許多人因此將醫院當成了“養老院”。2015年，《南方都市報》就曾報道過這樣一則新聞：廣州一位患有阿爾茲海默癥的老人因患有高血壓、糖尿病被家人送入醫院治療，一住就是12年。家屬每月交來2000元基本的“托管費”，卻一直拒絕將老人接回。

醫養結合出臺

一面是醫護水平不足的養老機構，一面是不均衡的醫療資源，日漸龐大的老年群體對醫療照護和生活照料的需求，讓養老中的醫療服務短缺問題日益突出。

2013年9月，國務院相繼出臺35號和40號文件，鼓勵醫療機構和養老機構合作，加快發展健康養老服務。2015年11月，國家衛計委、民政部等九部委聯合發文，給出了“醫養結合”的時間表——到2020年，所有醫療機構都要開設為老年人提供掛號、就醫等便利服務的綠色通道；所有養老機構能以不同形式為入住老人提供醫療衛生服務。

在北京大學醫養結合養老產業研究中心主任李鷹看來，醫養結合是個有中國特色的問題，政策的出臺是為了解決一些根本性矛盾對養老需求造成的影響。她舉例說，“醫改讓醫療服務的發展具有市場經濟特色，在這種情況下，各級醫院從設備到人才配備都是往高走，不往低走，這就造成了大眾醫療和高精尖醫療之間的矛盾。而養老是一個保民生的問題，老年病和臨終關懷不需要消耗更多的高精尖技術和人才資源，無論是日間照護、養老機構，還是家庭、社區、醫養結合服務，全科醫生和管理型護士應該是主導者。”

按照頂層規劃，所謂“醫養結合”，指的是通過醫療資源與養老資源的有效結合，實現社會資源利用的最大化。其中，“醫”包括醫療康復保健服務，具體有醫療服務、健康咨詢服務、健康檢查服務、疾病診治和護理服務、大病康復服務以及臨終關懷服務等；“養”則包括生活照護服務、精神心理服務、文化活動服務。

國家衛計委家庭發展司副司長何炤華在接受媒體采訪時表示，發展醫養結合，一方面可以優化醫療資源的使用效率，將集中在大醫院或者長期在大醫院住院的老年人逐步引導到康復醫院、護理院或是有醫療服務能力的醫養結合機構，從一定程度上緩解大型綜合性醫療機構的壓力；另一方面，通過支持養老機構設立醫療機構等措施，提高養老機構提供基本醫療服務的能力，可以讓一些有醫療護理需求的老人根據健康情況和自身條件在醫養結合機構中接受服務。同時，加強對居家養老、社區養老的老年人提供所需的基本健康管理服務，逐步建立起“治療在大醫院，康復和護理在醫養結合機構或養老機構”的綜合連續的服務模式，盡最大努力解決數億老年人的健康養老問題。

中國人民大學老年學研究所所長杜鵬指出，國家推動醫養結合的目的，是為了使醫療和護理之間更好銜接，同時也是為了更有效地提供服務，讓老人能夠花更少的錢，享受更高質量的養老服務。

而對于養老機構來說，引入醫療資源能夠彌補原先醫療護理方面的不足，為老人提供更多照料、康復的選擇，形成新的盈利點；與此同時，醫療機構也能在一定程度上緩解“壓床”的現象，提高病床周轉率，使醫療資源得到更合理的利用。

烏丹星指出，國家提出醫養結合的政策路線，并非只針對老人“看病難”的困境，核心要解決的其實是失能、失智老人的養老問題。一來是希望醫療機構能夠重視治病的后端，對老年人慢性病，尤其是因病失能之后的生活、康復狀態，給予必要的關注和支持。同時，也是對養老機構提出要求，在資源配置方面對高齡、空巢、失能、半失能、失智等老人的醫療、照護需求給予更多的關懷。

顯而易見，醫養結合已經成為政府決策部門及專家學者們共同關注的熱點問題。隨著中國人口老齡化的不斷加劇，政策出臺以來，越來越多的地方政府、養老服務機構和醫療機構已經開始了有關醫養結合的各種嘗試與探索，希望能夠為解決老齡化進程中最迫切的醫療服務需求，找到一個有效的解決之道。endprint