如何利用疾病編碼在病案信息中的應用來統一醫療收費

康偉民+王思淼

[摘 要] 通過疾病診斷編碼來進行醫療收費，并判斷醫療質量的好壞，醫務人員對患者治療過程的全部記錄及病人主訴檢驗醫療信息是否完整、及時。并通過診斷看其是否有科學性，通過診斷來確定病種，通過對病案信息全方位的管理，通過病案首頁的診斷信息來確定醫院收費標準。

[關鍵詞] 疾病編碼；病案首頁；質控；病案信息；醫療收費

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2017. 23. 077

[中圖分類號] G271 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2017）23- 0153- 02

0 前 言

醫療收費的概念是指當一位患者來醫院接受診療時，醫療機構所提供的合理檢查，合理診斷、合理治療、合理收費等環節，從而保證醫療安全，收費合理，醫療收費與病案信息密不可分，病案信息又少不了正確的疾病編碼，所以說，疾病編碼的準確程度完全在病案信息上反映出來，可以通過病案信息來評價一個醫院的醫療收費標準。為了解決收費制的不足，現將醫療收費在病案信息中的實現進行具體分析。醫保付費改革應該對統籌區域內所有定點醫療機構及其所有病種全面實行支付制度改革；強化醫?；鹗罩ьA算，建立以按病種付費為主，按人頭、按服務單元等復合型付費方式，減少按項目付費。其中，住院按病種付費是醫保支付制度改革的關鍵和難點。

1 如何實現按病種付費

按病種付費是指通過統一的疾病診斷分類，科學地制定出每一種疾病的定額支付標準。此付費標準是某種疾病的患者從入院到最終達到臨床治愈標準出院，整個治療過程所發生的就醫費用，包括各類檢查、檢驗、治療、住院床位、護理、手術、醫療材料、用藥等費用。這個標準應該是接近合情、合理、合法的醫療成本消耗。

按病種付費的特點是醫療機構的收入僅與每個病例及其診斷有關，而與醫療機構治療該病例所花費的實際成本無關。患者在醫院無論花費多少，都將按照“付費標準”來付費，超出部分由醫院自行承擔，如果患者的醫療費用低于定價，也不存在退費的情況。因此，確定單病種付費標準就成為按病種付費方式改革的關鍵。

以肺炎為例，500人來醫院治療肺炎，可能人均起來花費3 000元，加權一個10%，也就是說一個病人，付費方拔款3 300元，但凡是到醫院看此病的患者，就交納3 300元中醫保應負擔的那部分，其余的都是醫院和付費方的事情。

2 統一醫療收費使病享受到更好的診療效果

病案首頁主要包括患者的基本信息，住院信息，疾病診斷信息，手術和操作信息，費用信息，醫療質量監測信息等。最主要的是主要診斷的確定。 如果把醫院比作餐館，由于醫療服務專業而導致信息不對稱，點餐權實際上由醫生行駛。按項目收費模式下，點一盤菜給一盤的錢，按病種付費相當于自助餐，就餐費用定額，伙計和餐館都不愿意給患者送去過多菜品（過度診療、多開藥、多檢查）

按病種分組付費方式對醫院來講，是預先設定了某一組病人的資源消耗的上限。這就使得醫院需要考慮在這個帽子下面的費用結構。醫院要想達到對費用的控制，必須做三件事：

（1）醫療質量好，出現的并發癥少、合并癥少，那么就會減少不必要的醫療資源消耗、從而降低費用。舉例說，切除病闌尾炎順利康復出院，費用是很低的。但是，如果患者出現一個傷口感染，那么就增加了治療合乎傷口感染所帶來的費用。能夠把質量的效果轉化為對病人的服務。使病人享受到更好的診療。

（2）規范醫療行為，推進合理用藥、合理治療，不必要的消費就不要去消費了。醫生通過減少不必要的檢查和不必要的高耗材，減短住院日的方式來節約費用，控制成本。

（3）加強科室可變成本的核算和控制。醫療消耗的可變成本包括手術費、檢查費、住院床位費、藥品費用等。醫院要讓每個科室醫生知道一個病人的費用是由什么組成的，可變成本要由醫生自己控制。比如，內科藥品是患者費用結構中最大的一部分，那么在按病種分組付費的機制下，醫生必須想辦法控制藥品使用，醫院也將藥品費用比例作為一個新的考核指標。

3 按病種收費存在的爭議

作為衛生部17家公立醫院改革試點聯系城市之一，北京市在六家醫院推動了按病種付費的試點改革，在試點的半年中，爭議一直未能停歇。

爭議的核心之一是，付費標準是否合理。數據顯示，在北京的六家醫院的試點過程中將所做的項目按發改委定價計算，其費用遠低于之前確定的按病種付費的標準，兩者差值被稱為“盈余”其中一家醫院的后者比前者高出了76%。

六家醫院全是“盈余”這是否意味著按病種付費確定的付費標準過高？專家認為，由于上述“盈余”是與按項目收費相比，而按項目收費的總額與診療項目數量各每個項目的具體定價有關，在目前很多項目的定價遠低于實際成本的前提下，從財務角度考量，該“盈余”并非真正意義上的利潤。反而恰恰證明，在按病種收費的倒逼下，醫生過去的過度診療、過度開藥的扭曲狀態正向正常狀況回歸。

4 按病種付費的范圍

按病種付費方式的適用范圍相對比較有限。對于諸如肺結核、闌尾炎、正常分娩、子宮肌瘤、結石、冠心病等常見病來說，由于已經形成了固定的治療模式，所有的醫院和醫生的治療方法是類似的，推廣按病種收費方式不存在問題。但是一旦涉及到成因和形態比較復雜的疾病，比如癌癥、腫瘤、高血壓、糖尿病等，每個醫院的醫生都有各自的治療方法和成果。實行按病種收費有很大困難，所以只能說按病種收費的方法只能隨著醫學成果的推廣范圍只能隨著醫學成果而取得而慢慢覆蓋一部分“模式化治療”的疾病，完全明碼標價是不太可能的。

5 付費的方式

付費標準是醫療保險經辦機構、醫院和參保人員共同關注的焦點。合理的支付標準應當是既能保證患者獲得基本的醫療保障，又能使醫院獲得合理的利潤，使醫院得到發展，并有效減少和杜絕浪費，合理利用醫療衛生資源，提高效益和保障水平，實現三方共贏。

根據“以收定支、收支平衡”的醫保基金支付管理原則，按照各地的補償比例，就可以制定出相應的支付標準。醫保經辦機構在與醫院結算醫療費用時可以采取以下兩種辦法：

一是在測算出的病種醫療費用基礎上，按參保人員報銷比例由醫保經辦機構和參保人員分別支付。與報銷政策一致，相對比較公平。

二是在測算出的病種醫療費用基礎上，確定一個醫保支付絕對額和個人支付絕對額，無論年齡大小，凡是患按單病種付費疾病的患者，住院都按這個金額由醫保經辦機構和參保人員分別支付。結算簡單，但與報銷政策不一致，沒有體現對老年人的照顧，相對不是很公平。

6 結 語

總之，按病種收費需要制定科學合理的用藥、檢查及治療方案，擠出虛高的水分，循證醫學和臨床路徑的方法，是按項目收費向單病種書費過渡的一種形式，目前醫院主動實施的多，而醫療保險部門統一規劃實施的少，這使的不同醫院的單病種標準無法統一，按病種付費的方式還得需要相關部門的密切配合。

主要參考文獻

[1]林雪，齊穎.積極探索按病種付費方式的改革[J].中國衛生經濟，2004（8）.

[2]龔淑琴.對鎮江市醫療保險醫療費用支付方式效應的回顧性分析[J].江蘇衛生事業管理，2004，15（3）：49-51.

[3]李瑩，劉旭東.對我國醫療保險費用支付方式改革的思考[J].重慶工學院學報：社會科學版，2007，21（6）：39-52.