血氣分析的“六步大法”

動脈血氣分析可以判斷呼吸功能和酸堿失衡。它是我們年輕醫生考試和臨床工作中的一個難點，教科書上寫得也比較復雜，下面是《血氣分析六步大法》，這個稍微復雜一點點，但是非常全面、系統，可以分析各種復雜的酸堿失衡。

血氣分析常用的指標有，酸堿度、二氧化碳分壓、二氧化碳總量、氧分壓、氧飽和度、實際碳酸氫根、剩余堿、陰離子間隙等，這些指標我們后面都會談到。

判斷呼吸功能

動脈血氣分析是判斷呼吸衰竭最客觀指標，根據動脈血氣分析可以將呼吸衰竭分為Ⅰ型和Ⅱ型。標準為海平面平靜呼吸空氣條件下：

Ⅰ型呼吸衰竭 PaO2<60mmHg ，PaCO2正常或下降

Ⅱ型呼吸衰竭 PaO2<60mmHg， PaCO2>50mmHg

在吸氧條件下判斷有無呼吸衰竭，可見于以下兩種情況：

（1） 若PaCO2>50mmHg，PaO2>60mmHg，可判斷為吸氧條件下Ⅱ型呼吸衰竭

（2） 若PaCO2<50mmHg ，PaO2>60mmHg，可計算氧合指數，其公式為：氧合指數=PaO2/FiO2<300mmHg ，提示：呼吸衰竭。

判斷酸堿失衡

常用的考核酸堿失衡的指標

1、pH ：指體液內氫離子濃度的反對數，即pH=log 1/H+。是反映體液總酸度的指標，受呼吸和代謝因素共同影響。

正常值：動脈血pH 7.35～7.45，平均值7.40。

靜脈血pH較動脈血低0.03～0.05

pH<7.35時為酸血癥

pH>7.45時為堿血癥

2、PCO2：血漿中物理溶解的CO2分子所產生的壓力稱PCO2。它是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標

正常值：動脈血35～45mmHg，平均值40 mmHg。

靜脈血較動脈血高5～7mmHg

PCO2>45mmHg時，為呼酸，代堿的呼吸代償

PCO2<35mmHg時，為呼堿，代酸的呼吸代償

3、HCO3- ：即實際碳酸氫鹽（AB）是指隔絕空氣的血液標本在實驗條件下所測的血漿HCO3-值。它是反映酸堿平衡代謝因素的指標

正常值：22～27 mmol/L，平均值：24 mmol/L。

動、靜脈血HCO3-大致相等。

HCO3-<22mmol/L，可見于代酸或呼堿代償

HCO3->27mmol/L，可見于代堿或呼酸代償

4、標準碳酸氫鹽（SB）

在標準條件下（PCO2 40mmHg、 Hb完全飽和、溫度37℃），它是反映酸堿平衡代謝因素的指標。

正常值：22～27 mmol/L

平均值：24 mmol/L

正常情況下AB=SB

AB↑>SB↑：見于代堿或呼酸代償

AB↓

5、陰離子間隙（AG）

AG是按AG= Na+ - （ HCO3- + Cl- ）計算所得。其反映了未測陽離子和未測陰離子之差。AG升高的最常見原因是體內存在過多的陰離子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。這些未測定陰離子在體內堆積，必定要取代HCO3-的 ，使HCO3-下降，稱之為高AG代酸。

AG正常范圍正常值是8-16mmol/L 。

6、堿剩余（BE）：它是表示血漿堿儲量增加或減少的量，它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標。

正常范圍±3 mmol/L，平均為0

BE正值時表示緩沖堿增加

BE負值時表示緩沖堿減少或缺失

7、PO2 ：PO2是指血漿中物理溶解的 O2分子所產生的壓力。

PaO2正常值80～100mmHg。

其正常值隨著年齡增加而下降，預計 PaO2值（mmHg）=102-0.33×年齡±10.0，PvO2正常值40mmHg。

8、血氧飽和度（SO2）：是指血紅蛋白實際上所結合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結合的氧除得的百分率。動脈血氧飽和度以SaO2表示。

正常范圍為95%～99%。

SaO2與PaO2間的關系即是氧離解曲線。SaO2可直接測定所得，但目前血氣分析儀上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得。

酸堿失衡判定“六步大法”

第一步：評估血氣數值的內在一致性

根據 Henderseon-Hasselbach公式評估血氣數值的內在一致性。

[H+]=24x（PaCO2）/[HCO3- ]

如果 pH 和 [H+ ] 數值不一致，該血氣結果可能是錯誤的。

第二步：是否存在堿血癥或酸血癥

pH < 7.35 酸血癥

pH > 7.45 堿血癥

這就是通常說的原發異常，但是請記住：即使pH值在正常范圍（7.35-7.45 ），也可能存在酸中毒或堿中毒，你需要核對PaCO2，HCO3-，和陰離子間隙。

第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂

在原發呼吸障礙時，pH值和PaCO2改變方向相反；

在原發代謝障礙時，pH值和PaCO2改變方向相同。

pH值改變的方向與PaCO2改變方向關系圖

第四步：針對原發異常是否產生適當的代償

通常情況下，代償反應不能使pH恢復正常（7.35 - 7.45）。如果觀察到的代償程度與預期代償反應不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。

第五步：計算陰離子間隙，了解有無高AG代酸

AG = [ Na+ ] - （ [ Cl- ] + [ HCO3- ] ） = 12 ± 2

正常的陰離子間隙約為 12 mEq/L。

對于低白蛋白血癥患者， 陰離子間隙正常值低于 12 mEq/L，低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1 mg/dL，陰離子間隙“正常值”下降約 2.5 mEq/L。

如果陰離子間隙增加，在以下情況下應計算滲透壓間隙

AG升高不能用明顯的原因（DKA，乳酸酸中毒，腎功能衰竭）解釋，懷疑中毒。

OSM間隙 = 測定OSM – （ 2 x [ Na+ ] – 血糖 / 18 – BUN / 2.8 ） 。OSM間隙應當 < 10 。

第六步：如果陰離子間隙升高，計算潛在HCO3-，判斷有無其它代酸或代堿

計算陰離子間隙改變（? AG）與 [ HCO3- ] 改變。

（? [ HCO3- ] ）的比值：? AG / ? [ HCO3- ] 。如果為非復雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒， 此比值應當介于1.0和2.0之間。如果這一比值在正常值以外， 則存在其他代謝紊亂。

如果 ? AG / ? [ HCO3-] < 1.0，則可能并存陰離子間隙正常的代謝性酸中毒。

如果 ? AG / ? [ HCO3- ] > 2.0，則可能并存代謝性堿中毒。

記住患者陰離子間隙的預期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據低白蛋白血癥情況進行校正（見第五步）。

來源：醫學之聲