去骨瓣減壓術(shù)后早期高壓氧治療重型顱腦損傷臨床觀察

饒克成 李 明 高 飛 蔡春雨

1)南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 南陽(yáng) 473000 2)鄭州大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450003

·論著臨床診治·

去骨瓣減壓術(shù)后早期高壓氧治療重型顱腦損傷臨床觀察

饒克成1)李 明2)高 飛1)蔡春雨1)

1)南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 南陽(yáng) 473000 2)鄭州大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450003

目的探討早期高壓氧對(duì)重型顱腦損傷術(shù)后患者血清TNF-α、IL-6及肢體運(yùn)動(dòng)功能的影響。方法選取南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院2012-06—2015-06收治的75例重型顱腦損傷患者，所有患者給予開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)，隨機(jī)分為觀察組(n=38)與對(duì)照組(n=37)，術(shù)后給予常規(guī)治療，觀察組給予早期高壓氧治療。術(shù)前及術(shù)后第1、3、7天采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清TNF-α、IL-6含量；術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月采用Fugl-Meyer評(píng)分評(píng)定肢體運(yùn)動(dòng)功能。結(jié)果術(shù)前2組血清TNF-α、IL-6含量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后血清TNF-α、IL-6含量逐漸升高，第3天時(shí)達(dá)最高峰，后逐漸降低；觀察組術(shù)后第1、3、7天血清TNF-α、IL-6含量均明顯低于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前2組Fugl-Meyer評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3個(gè)月觀察組Fugl-Meyer評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論高壓氧療法可有效降低重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓，減輕炎癥反應(yīng)，改善腦組織的微循環(huán)和有氧代謝，提高肢體運(yùn)動(dòng)功能。

重型顱腦損傷；高壓氧療法；TNF-α；IL-6；血清；Fugl-Meyer評(píng)分

顱腦損傷是直接或間接機(jī)械性外力對(duì)頭顱及內(nèi)容物產(chǎn)生的損傷，臨床表現(xiàn)為顱骨骨折伴意識(shí)、言語(yǔ)、肢體功能及內(nèi)臟活動(dòng)等相關(guān)神經(jīng)功能障礙，如惡心、嘔吐、頭痛、失語(yǔ)、肢體癱瘓、感覺(jué)障礙、癲癇發(fā)作、偏盲等[1-2]。重型顱腦損傷是指?jìng)蠡杳? h以上，GCS評(píng)分3～8分，受傷后24 h內(nèi)意識(shí)惡化且再次昏迷≥6 h的一種外傷性疾病。重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見(jiàn)急重癥，病死率約33%[3]，患者不僅存在原發(fā)性損傷，還會(huì)有顱內(nèi)血腫、腦水腫等繼發(fā)性腦損傷。有學(xué)者研究認(rèn)為，加強(qiáng)顱腦損傷在分子水平上的研究，可為臨床治療重型顱腦損傷提供更加充分的理論依據(jù)[4-5]。手術(shù)治療可使大部分重型顱腦損傷患者的腦組織氧分壓明顯提高，但仍有少部分患者術(shù)后腦組織氧分壓未明顯增加，一旦術(shù)后腦水腫無(wú)緩解或顱內(nèi)壓仍較高，可導(dǎo)致腦組織氧分壓繼續(xù)下降，影響患者的蘇醒與神經(jīng)功能的恢復(fù)。有研究表明[6-8]，早期高壓氧治療能有效改善腦組織缺氧狀況，使氧氣彌散到常壓下無(wú)法到達(dá)的受損區(qū)域，促進(jìn)患者蘇醒，提高其生存質(zhì)量。本研究探討早期高壓氧對(duì)重型顱腦損傷術(shù)后患者血清TNF-α、IL-6及肢體運(yùn)動(dòng)功能的影響。

1 資料與方法

1．1一般資料選取南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院2012-06—2015-06收治的75例重型顱腦損傷患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確外傷史；(2)年齡18～60歲；(3)入院時(shí)患者的格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評(píng)分3～8分；(4)有開(kāi)顱減壓手術(shù)指征，但不需氣管插管、氣管切開(kāi)或機(jī)械通氣；(5)無(wú)活動(dòng)性出血，能耐受高壓氧治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱底骨折伴明顯腦脊液漏者；(2)凝血功能異常、多系統(tǒng)衰竭、全身感染者；(3)伴嚴(yán)重的心、肝、肺、腎等臟器損傷或功能障礙者；(4)既往有神經(jīng)系統(tǒng)病史、高血壓、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病史者；(5)未能堅(jiān)持完成高壓氧療程者。隨機(jī)分為2組，觀察組38例，男20例，女18例；年齡19～58歲，平均45.8歲；受傷至治療時(shí)間0.5～2 h，平均1.0 h。對(duì)照組37例，男21例，女16例；年18～60歲，平均46.2歲；受傷至治療時(shí)間0.5～2.2 h，平均1.1 h。2組年齡、性別、受傷至治療時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2治療方法所有患者入院后均接受常規(guī)的基礎(chǔ)治療，如止血、抗感染、脫水降顱壓、保護(hù)腦細(xì)胞、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等。所有患者具有手術(shù)指征，行開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后均給予常規(guī)治療，觀察組在患者病情趨于穩(wěn)定后給予高壓氧療法。高壓氧艙壓力0.2 MPa，緩慢升高氧艙內(nèi)壓力20 min，穩(wěn)壓吸氧2次，每次30 min，中間休息15 min吸入空氣，治療后緩慢減壓至出艙，時(shí)間20 min。1 次/d，1個(gè)療程10 d，共治療4個(gè)療程，每個(gè)療程結(jié)束休息3 d進(jìn)入下1個(gè)療程。

1．3觀察指標(biāo)術(shù)前及術(shù)后第1、3、7天測(cè)定血清TNF-α、IL-6含量。采集清晨空腹抽取肘靜脈血 5 mL，3 000 r/min離心10 min，取上清液保存-70 ℃冰箱中待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清TNF-α、IL-6含量，嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作。

術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月采用Fugl-Meyer評(píng)分評(píng)定肢體運(yùn)動(dòng)功能，包括上肢與下肢功能評(píng)估，上肢總分66分，下肢總分34分，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，肢體功能障礙癥狀越輕，總分≥96為輕度障礙，85～95分為中度障礙，50～84分為明顯障礙，<50分為嚴(yán)重障礙[5]。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間均數(shù)比較行t檢驗(yàn)，不服從整體分布或方差不齊的計(jì)量資料2組間均數(shù)比較采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組血清TNF-α、IL-6含量比較術(shù)前2組血清TNF-α、IL-6含量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后血清TNF-α、IL-6含量逐漸升高，第3天時(shí)達(dá)最高峰，后逐漸降低；觀察組術(shù)后第1、3、7天血清TNF-α、IL-6含量均明顯低于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后血清TNF-α、IL-6含量比較

2．2 2組Fugl-Meyer評(píng)分比較術(shù)前觀察組Fugl-Meyer評(píng)分與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(58.6±11.4 vs 59.1±11.8，P>0.05)，術(shù)后3個(gè)月觀察組Fugl-Meyer評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(88.6±12.0 vs 68.4±13.6，P<0.05)。

3 討論

重型顱腦損傷常伴急性顱內(nèi)出血及腦挫裂傷，顱內(nèi)出血形成的顱內(nèi)血腫的占位效應(yīng)減少了顱內(nèi)空間，導(dǎo)致受壓腦組織缺血缺氧，最終引起腦細(xì)胞嚴(yán)重缺血缺氧、細(xì)胞水腫、顱內(nèi)壓升高及腦組織繼發(fā)性氧自由基損傷[9-10]；缺血、缺氧會(huì)引起腦血管的繼發(fā)性擴(kuò)張，因而灌注增加，加重了腦缺氧及腦水腫[10-12]；同時(shí)，缺氧時(shí)大量二氧化碳潴留，乳酸及氧化物堆積，使血腦屏障通透性增加，從而形成腦水腫-腦缺氧-腦水腫的惡性循環(huán)，導(dǎo)致顱內(nèi)高壓，顱內(nèi)壓升高又導(dǎo)致血流速度下降，從而使腦內(nèi)微循環(huán)障礙，進(jìn)一步加劇腦組織的損傷，嚴(yán)重影響患者的生存率及預(yù)后[13-16]。重型顱腦損傷后顱內(nèi)壓的升高與腦組織氧分壓呈負(fù)相關(guān)，腦組織氧分壓下降導(dǎo)致預(yù)后不良。

重型顱腦損傷后患者體內(nèi)產(chǎn)生炎性應(yīng)激反應(yīng)，腦組織損害漸進(jìn)性加重，細(xì)胞因子、蛋白酶及氧自由基等大量釋放，血管收縮，腦組織出現(xiàn)壞死，導(dǎo)致炎性因子水平長(zhǎng)期居高不下或持續(xù)增高，致使機(jī)體內(nèi)環(huán)境及生理功能出現(xiàn)紊亂，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)不可逆的損傷[17-18]。

TNF-α由活化的單核巨噬細(xì)胞分泌的小分子多肽類物質(zhì)，具有廣泛的生物學(xué)功能，對(duì)組織有損傷作用。腦組織受到損傷時(shí)，TNF-α可促進(jìn)炎癥細(xì)胞(多核白細(xì)胞)的聚集和激活，釋放炎癥介質(zhì)，且誘導(dǎo)其他炎癥因子的產(chǎn)生，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞黏附因子的合成，加劇了腦損傷的發(fā)生、發(fā)展。同時(shí)，TNF-α可促進(jìn)花生四烯酸代謝物、脂過(guò)氧化物及氧自由基的產(chǎn)生，而這些物質(zhì)能嚴(yán)重?fù)p害細(xì)胞膜的功能，TNF-α與明膠酶B結(jié)合可破壞毛細(xì)血管基底膜，增加血管壁的通透性。另外，TNF-α可誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶的產(chǎn)生，使血-腦屏障的通透性增加，從而導(dǎo)致血管源性腦水腫[19-20]。

IL-6又稱B細(xì)胞刺激因子，星形膠質(zhì)細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞及神經(jīng)元細(xì)胞均可釋放IL-6，表達(dá)低水平的IL-6可參與中樞免疫介導(dǎo)、神經(jīng)修復(fù)等生理過(guò)程，而過(guò)度表達(dá)的IL-6則在神經(jīng)損傷的病理過(guò)程中發(fā)揮作用。臨床研究表明[21]，顱腦損傷后腦組織內(nèi)存在多種細(xì)胞因子共同參與的炎性反應(yīng)，導(dǎo)致血清IL-6的表達(dá)水平升高，加重了腦血腫周圍腦組織的損傷，還可引起微血管的阻塞，進(jìn)而導(dǎo)致局灶性腦組織缺血，引起遲發(fā)性神經(jīng)元壞死，加劇腦組織損傷的程度，如此形成惡性循環(huán)。

重型顱腦損傷患者行開(kāi)顱手術(shù)治療可有效清除顱內(nèi)血腫及損毀的腦組織，從而使顱內(nèi)壓快速降低，大腦的供氧得以恢復(fù)，水腫程度減輕或消失。高壓氧療法的主要原理是利用高于大氣壓的氧分壓，迅速提升腦組織的氧分壓，改善損傷腦組織的血流和氧供，減少腦組織因缺血缺氧而壞死，降低顱內(nèi)壓，改善腦血流參數(shù)，提高腦攝氧率。相關(guān)研究表明[18]，高壓氧可降低重型顱腦損傷后中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)及MMP-9的表達(dá)，減少腦組織繼發(fā)性損害，同時(shí)降低缺氧后引起的缺氧誘導(dǎo)因子及其靶基因的表達(dá)，減輕腦水腫，從而保護(hù)腦組織的功能。另有研究表明[22-24]，高壓氧治療時(shí)濃度梯度的改變有利于創(chuàng)傷灶膠原基質(zhì)的形成及微血管的生成，從而改善了微循環(huán)，增加了缺血區(qū)域腦組織的氧供，抑制了神經(jīng)細(xì)胞的凋亡；同時(shí)，高壓氧可使氧自由基的清除速度加快，乳酸含量減少，減輕了其對(duì)腦組織的損害；另外，高壓氧增強(qiáng)了機(jī)體的抗氧化能力，增強(qiáng)了腦組織的可塑性。高壓氧療法的作用機(jī)制有以下幾方面[25-26]：(1)高壓氧可增加腦組織毛細(xì)血管氧彌散距離，使氧氣彌散到常壓下無(wú)法到達(dá)的受損區(qū)域，快速提高腦組織氧儲(chǔ)量，使血氧含量明顯增加，從而使缺血半暗影區(qū)受損細(xì)胞的供氧增加，恢復(fù)腦組織的有氧代謝，減少了缺氧區(qū)域，改善了病變腦組織的缺氧狀態(tài)，因而減少了腦細(xì)胞的變性壞死，改善腦細(xì)胞代謝，穩(wěn)定腦內(nèi)環(huán)境，加速受損細(xì)胞的修復(fù)；(2)高壓氧可使腦內(nèi)毛細(xì)血管收縮，血流量減少，縮短腦血管痙攣的病程，降低腦血管阻力，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，從而阻斷腦缺氧-腦水腫-顱高壓的惡性循環(huán)；(3)高壓氧可加速血腫的清除及膠原纖維、毛細(xì)血管的再生，有利于受損的血管壁內(nèi)皮的修復(fù)及側(cè)支循環(huán)的建立，改善微循環(huán)，促使病灶的修復(fù)速度加快；(4)高壓氧治療可增加椎基底動(dòng)脈血流量，提高網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和腦干的氧分壓，促進(jìn)昏迷患者蘇醒，從而維持正常的生命功能；(5)高壓氧可提高超氧化物歧化酶(SOD)、過(guò)氧化氫酶(CAT)、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶及谷胱甘肽(GSH)的含量，明顯提高抗氧化系統(tǒng)的活性，加強(qiáng)清除自由基和抗氧化的能力，減輕自由基對(duì)腦組織的損傷，減少再灌注損傷[15]；(6)高壓氧可恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞的代謝，促進(jìn)機(jī)體語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，如失語(yǔ)、偏癱；(7)高壓氧治療也可改善肺部血液循環(huán)，改善小氣道順應(yīng)性，且具有促醒作用，從而促進(jìn)血氧交換，減輕肺水腫，同時(shí)可抑制氣管及肺部的多種細(xì)菌，減輕肺部感染。

本研究顯示，術(shù)后第1、3、7天觀察組血清TNF-α、IL-6含量均明顯低于同期對(duì)照組(P<0.05)，且Fugl-Meyer評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，表明高壓氧療法可有效降低重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓，減輕炎癥反應(yīng)，改善腦組織的微循環(huán)和有氧代謝，且可提高患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能，對(duì)提高患者的預(yù)后有積極意義。

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Clinicalobservationofearlyhyperbaricoxygentherapyonpatientswithseverecraniocerebralinjuryafferdecompressivecraniectomy

RAOKecheng*，LIMing，GAOFei，CAIChunyu

*DepartmentofNeurosurgery，theSecondPeople’sHospitalofNanyang，Nanyang473000，China

ObjectiveTo explore the effect of early hyperbaric oxygen therapy on serum TNF-α，IL-6 and limb motor function in patients with severe craniocerebral injury．MethodsSeventy-five patients with severe craniocerebral injury from Jun．2012 to Jun．2015 in our hospital were selected．All the patients applied decompressive craniectomy and routine treatment after the operation，and were divided into observation group (n=38) and control group (n=37)．The observation group

early hyperbaric oxygen treatment after the operation．The serum levels of TNF-and IL-6 were measured by enzyme linked immunosorbent assay before the operation and 1，3，7-day after operation．The motor function of the limbs was evaluated by Fugl-Meyer score before and 3 months after the operation．ResultsThere was no significant difference in serum TNF-α and IL-6 levels before operation between the two groups (P>0.05)．In the two groups，the serum TNF-α，IL-6 contents increased gradually postoperative，and reached the peak at third day，then gradually decreased．The serum levels of TNF-αand IL-6 in the observation group were significantly lower than those in the control group at the 1，3，7-day after operation，the difference was statistically significant (P<0.05)．There was no significant difference in the Fugl-Meyer score between the two groups (P>0.05)．The Fugl-Meyer score in the observation group was significantly higher than that in the control group 3 months after the operation，the difference was statistically significant (P<0.05)．ConclusionHyperbaric oxygen therapy can effectively reduce intracranial pressure in severe craniocerebral injury patients，reduce inflammation，improve cerebral microcirculation and oxygen metabolism，and can improve the patients' limb motor function．

Severe craniocerebral injury；Hyperbaric oxygen therapy；TNF-α；IL-6；Serum；Fugl-Meyer score

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.23.016

國(guó)家自然科學(xué)基金(81372405；81172415)

饒克成，在職碩士研究生，主治醫(yī)師。研究方向：腦血管病及腦腫瘤。Email：94471382@qq．com

R651.1+5

A

1673-5110(2017)23-0063-04

(收稿 2016-10-08)

夏保軍

信息：饒克成，李明，高飛，等．去骨瓣減壓術(shù)后早期高壓氧治療重型顱腦損傷臨床觀察[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2017，20(23)：63-66．