開顱夾閉前循環動脈瘤43例臨床分析

楊紀明 王 杰 張 波 李小波 郭電渠

1)溫縣人民醫院神經外科，河南 溫縣 454850 2)鄭州市第一人民醫院，河南 鄭州 450000

·論著臨床診治·

開顱夾閉前循環動脈瘤43例臨床分析

楊紀明1)王 杰1)張 波1)李小波1)郭電渠2)△

1)溫縣人民醫院神經外科，河南 溫縣 454850 2)鄭州市第一人民醫院，河南 鄭州 450000

目的探討顱內前循環動脈瘤的顯微外科手術治療效果。方法回顧43例前循環動脈瘤患者的臨床資料，其中單純蛛網膜下腔出血32例，蛛網膜下腔出血伴血腫7例，蛛網膜下腔出血伴動眼神經麻痹2例，意外發現2例，多發動脈瘤3例，共46個。大型6例，中型14例，小型23例。前交通8枚，后交通23枚，大腦中動脈9枚，頸內動6枚。急診手術7例，5 d內手術28例，15 d后手術8例。結果成功夾閉動脈瘤43例，術中發生動脈瘤破裂2例，阻斷載瘤動脈后夾閉動脈瘤。按照GOS預后評分，4～5分30例，2～3分6例，死亡4例，植物生存3例，術后出現腦積水3例，行腦室腹腔分流。結論在基層醫院具有顯微技術及血管成像技術后，開展動脈瘤夾閉術是可行的，可以為基層患者提供滿意的治療效果。

前循環動脈瘤；開顱夾閉術；顯微手術；血管成像；蛛網膜下腔出血；腦卒中

顱內動脈瘤破裂導致蛛網膜下腔出血對人類的健康造成嚴重威脅，發病率及死殘率高，是基層醫院常見的腦血管疾病，位居腦卒中第3位，早期避免顱內動脈瘤再出血十分必要[1]。理想的顱內動脈瘤治療方法是阻斷瘤內血流，又能充分保證載瘤動脈的通暢，顯微外科開顱夾閉前循環動脈瘤是主要方法之一，技術成熟，費用相對低廉，夾閉牢靠且不易復發[2]。溫縣人民醫院神經外科2011-12—2015-12采用開顱夾閉前循環動脈瘤43例，本文分析其治療效果及術中需注意的問題，報道如下。

1 資料與方法

1．1一般資料本組43例，男26例，女17例，年齡29～68歲，平均51歲；其中單純蛛網膜下腔出血32例，蛛網膜下腔出血伴血腫7例，蛛網膜下腔出血伴動眼神經麻痹2例，體檢意外發現2例，多發動脈瘤3例，共46個。大型6例，中型14例，小型23例。前交通8枚，后交通23枚，大腦中動脈9枚，頸內動脈6枚，雙側后交通動脈瘤1例，雙側大腦中動脈瘤M1分叉1例，前交通伴頸內動脈動脈瘤1例。Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅱ級32例，Ⅲ級4例，Ⅳ～Ⅴ級7例。

1．2手術時機及方法本組患者急診手術7例，5 d內手術28例，15 d后手術8例。均采用翼點入路，全麻后經額顳作一長約15 cm的弧形切口。分離骨膜層，牽開皮瓣，銑刀銑開一6 cm×8 cm的游離骨瓣，然后充分磨除蝶骨嵴，達到或接近蝶骨小翼附近，以免骨性結構對視角產生影響，接下來剪開硬腦膜并懸吊，對外側裂池、視交叉池、頸動脈池進行充分解剖，緩慢釋放血性腦脊液，盡量減少對腦的牽拉，依次顯露載瘤動脈的遠近端及相關血管。本組未顯露頸部頸內動脈，臨時阻斷載瘤動脈時間一般≤10 min。對有局部粥樣斑塊的血管，慎用阻斷的方法，充分分離動脈瘤頸后選用合適的動脈瘤夾正確夾閉，檢查動脈瘤夾的位置以及是否誤夾動脈或神經，必要時需給予調整。動脈瘤夾閉成功后采用罌粟堿溶液沖洗腦池防治腦血管痙攣，縫合腦膜，回植骨瓣，縫合頭皮。本組7例急診手術先清除血腫，提供操作空間然后處理動脈瘤。對術前腦疝及顱壓高者行去骨瓣減壓術。

2 結果

本組中動脈瘤夾閉43例，共46枚。術中分離暴露時，2例動脈瘤頂部破裂，采取控制性降血壓、臨時阻斷載瘤動脈及快速吸除積血等措施后，重新顯露術野并予以夾閉。術中2例出現明顯腦血管痙攣，均采用罌粟堿溶液沖洗腦池，然后靜脈泵入尼莫地平，痙攣得到緩解。術后3例出現腦積水，采用腦室-腹腔分流術治療后治愈。術后GOS預后4～5分30例，2～3分6例，死亡4例均為急診手術患者腦疝晚期，植物生存狀態3例。

3 討論

自發性蛛網膜下腔出血的主要原因是顱內動脈瘤破裂，其占蛛網膜下腔出血的75%～80%，是基層醫院神經科經常面對的疾病之一[3]。顱內動脈瘤破裂的危險因素包括年齡、高血壓、糖尿病、酗酒、吸煙等[4]，受條件的限制只有少部分患者轉上級醫院正規治療。一部分患者放棄治療或延遲治療導致嚴重后果。

充分暴露動脈瘤頸是顯微手術顱內動脈瘤夾閉的前提，術中應完全夾閉動脈瘤頸并避免夾閉瘤頸附近的正常血管[5]。隨著顯微操作技術的提高，微侵襲神經外科手術治療出血性腦血管疾病成為一種發展趨勢。我院顯微設備也在不斷完善，如可控制手術床、手術動力系統、頭架與手術顯微鏡等，因此，對于前循環動脈瘤，我們采用經翼點入路手術夾閉，可有效縮小頭皮切口和骨窗，創傷小，有效減少了術中操作對正常腦組織的侵襲，降低了并發癥的發生率，如癲癇、術后血腫等；同時，因開、關顱時間縮短，術中出血減少，手術安全性得以提高；再者，提高了手術的成功率，保證了患者的正常外貌，術后康復更快。

3．1病例的選擇與手術時機

3．1．1 病例及入路選擇：行顯微手術顱內動脈瘤夾閉的患者宜選擇Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅱ級，少數Ⅲ級患者也可。本組患者Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅱ級32例，Ⅲ級4例，Ⅳ～Ⅴ級7例。術前仔細閱讀CTA片，了解動脈瘤與載瘤動脈及相關血管的關系有助于手術入路的選擇(圖1)。一般選取距離近、視角好的入路，可盡早顯露近遠端載瘤動脈，以及有足夠的空間分離和夾閉動脈瘤，這樣可有效保證對腦組織的牽拉盡量減少。未破裂前循環動脈瘤，進行手術夾閉的風險相對低，充分打開顱底部腦池，腦池之間相通是不完全的，手術操作必須從一個腦池移行到另一個腦池。廣泛打開有關腦池后才能充分釋放血性腦脊液，有利于顯露和減小對腦組織的牽拉。仔細解剖瘤頸，注意穿支，載瘤動脈遠近端。動脈瘤夾的選擇過近易狹窄，遠之易殘余。

3．1．2 手術時機選擇：目前，對于顱內動脈瘤患者手術時機的選擇仍存在爭議，多數學者主張早期手術[6]。我們建議，宜選擇出血后5 d內或14 d以上者。本組急診手術7例，28例5 d內手術，8 例在14 d后手術。因出血5 d～2周內的患者腦腫脹明顯，手術顯露及辨別動脈解剖關系較困難，不適宜行開顱手術。

3．2術中需注意的問題

3．2．1 充分降顱壓：本組13例全麻后行腰椎穿刺留置引流管。取下骨瓣后行過度換氣、快速靜脈輸入20%甘露醇250 mL，剪開硬腦膜的同時開放腰大池引流管，釋放腦脊液40～80 mL，漸次開放腦池(側裂池、頸內動脈池、視交叉池)，充分降低顱內壓，以利于顯露，也可剪開硬腦膜后穿刺腦室釋放腦脊液降顱壓。

3．2．2 暴露空間：翼點入路要充分磨除蝶骨嵴甚至眶頂后外側面，達到或接近蝶骨小翼附近，以避免骨性結構對視角的影響，確保經蝶骨嵴至顱底術野顯示良好[7]。對于前交通動脈瘤的手術選擇，除以上注意事項外，先找到同側視神經，再向外找到頸內動脈，解剖腦池，釋放腦脊液，讓腦組織回縮，有利于找到大腦前動脈A1段。銳性分離即可顯露前交通動脈復合體，前交通動脈血管變異較多，主要動脈分支與穿動脈走形復雜，周圍存在重要的神經血管結構，手術難度較大，技術要求高，夾閉動脈瘤防止誤夾下丘腦動脈，否則患者易出現術后昏迷、電解質紊亂、記憶障礙。

3．2．3 暴露與動脈瘤相關的動脈：一定要術野清晰，顱內壓控制良好，早期手術的患者由于出血時間短，動脈瘤與周圍組織尚未粘連，顯露血管更容易[8]。我們的經驗是先暴露載瘤動脈近端，然后載瘤動脈瘤頸，夾閉的位置選擇動脈瘤頸，夾閉前必須辨清鄰近動脈及其分支。

圖2 A：左側M1M2分叉處動脈瘤開顱順利夾閉；B：右側后交通動脈瘤開顱順利夾閉

3．2．4 術中動脈瘤破裂的處理：術中動脈瘤破裂難免出現，這就要求醫師術前準備充分，有良好的心理素質、熟練的顯微外科技術、豐富的經驗。因術野狹小，一旦術中動脈瘤破裂，處理較為困難，可用吸引器直接吸住動脈瘤破口，以小動脈瘤夾夾閉破口，控制血壓后進一步操作；也可動脈瘤兩側各用一枚動脈瘤夾，完成動脈瘤曠置后快速分離腦池，重新顯露術野。本組2例術中出現動脈瘤破裂，均在采取控制性降血壓、臨時阻斷載瘤動脈及快速吸除積血等措施后重新顯露術野夾閉成功。

3．3并發癥的預防和處理

3．3．1 腦血管痙攣：腦血管痙攣的程度通常與蛛網膜下腔出血量密切相關[9]。除首次出血外，再次出血及腦血管痙攣是主要致死、致殘的主要因素，也是治療的難點。早期手術可預防再出血，術中及術后抗腦血管痙攣治療尤為重要，如升高血壓、擴容和血液稀釋療法。術中操作輕柔，盡量減少對血管的刺激，盡可能清除腦池與蛛網膜下腔積血，夾閉后常規用罌粟堿稀釋浸泡5 min，術后持續24 h泵入尼莫地平，共2周。

3．3．2 腦積水：蛛網膜下腔出血動脈瘤夾閉術后6%～67%的患者會出現腦積水。本組3例術后出現腦積水，原因是蛛網膜下腔粘連、蛛網膜顆粒阻塞、腦脊液吸收速度減慢。約20%的患者需行腦室-腹腔分流術方可治愈。

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[3] 周良輔．現代神經外科學[M]．上海：復旦大學出版社，2001：816．

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[5] 李剛．Willis環前部顱內動脈瘤的顯微外科手術[J]．山東大學學報(醫學版)，2004，42(4)：439-441．

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Clinicalanalysisof43casesofintracranialanteriorcirculationaneurysmstreatedbycraniotomyclipping

YANGJiming﹡，WANGJie，ZHANGBo，LIXiaobo，GUODianqu

﹡DepartmentofNeurosurgery，WenxianPeople’sHospital，Wenxian454850，China

ObjectiveTo investigate the efficacy of microsurgery for intracranial anterior circulation aneurysms in primary hospital．MethodsThe clinical data of 43 patients were retrospectively reviewed．Among those 43 patients，there were 32 cases of subarachnoid hemorrhage，7 cases of subarachnoid hemorrhage with hematoma，2 cases of subarachnoid hemorrhage with oculomotor nerve paralysis，2 cases of unexpected discovery and 3 cases of multiple aneurysms．There were 6 cases of large aneurysms，14 medium aneurysms and 23 small aneurysms．8 cases were suited anterior communicating artery，23 cases in posterior communicating arteries，9 cases in middle cerebral arteries and 6 cases in internal carotid arteries．Emergency operation was performed in 7 cases，operation in five days in 28 cases and operation after half month in 8 cases．ResultsTotal aneurysm clipping was achieved in 43 cases．2 cases had aneurysm rupturing during the operation．We clipped the aneurysm after blocking the artery．According to the GOS prognostic score，4-5 score was in 30 cases，2-3 score in 6 cases，death in 4 cases，vegetative state in 3 cases and hydrocephalus in 3 cases (accepting ventriculoperitoneal shunt)．ConclusionIt is feasible to carry out clipping of aneurysm with microsurgical technique and vascular imaging technique in primary hospital．It can provide satisfactory therapeutic effect for the patients in primary hospital．

Intracranial anterior circulation aneurysms；Craniotomy clipping；Microsurgery；Vascular imaging；Subarachnoid hemorrhage；Srtoke

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.23.023

河南省縣級重點專科項目(2015)

△通信作者：郭電渠，博士，副主任醫師。研究方向：顱腦腫瘤及腦血管疾病。Email：gdq750629@126．com

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A

1673-5110(2017)23-0090-03

(收稿 2017-05-10)

夏保軍

信息：楊紀明，王杰，張波，等．開顱夾閉前循環動脈瘤43例臨床分析[J]．中國實用神經疾病雜志，2017，20(23)：90-92．