透明導(dǎo)管鞘輔助神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術(shù)療效分析

糾智松 孔文龍 尹夕龍 儀立志 石小峰

深圳市龍崗中心醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 深圳 518000

·論著臨床診治·

透明導(dǎo)管鞘輔助神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術(shù)療效分析

糾智松 孔文龍 尹夕龍 儀立志△石小峰

深圳市龍崗中心醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 深圳 518000

目的探討采用透明導(dǎo)管鞘輔助神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓腦出血的臨床療效和安全性。方法收治94例幕上腦出血患者，分別行透明導(dǎo)管鞘輔助神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除與開顱血腫清除術(shù)，比較2組切口長度、骨窗大小、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后血腫清除率、術(shù)后6個月GOS等臨床資料，根據(jù)其治療第6個月GOS評分作為預(yù)后指標(biāo)。采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析。結(jié)果神經(jīng)內(nèi)鏡組在手術(shù)時間、出血量、切口長度、骨窗大小等方面均有明顯優(yōu)勢，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；血腫清除率、預(yù)后無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，但在預(yù)后方面內(nèi)鏡組有明顯優(yōu)勢。結(jié)論采用透明導(dǎo)管鞘輔助神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓腦出血，臨床療效滿意，創(chuàng)傷小，恢復(fù)好，能顯著提高患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)。

高血壓腦出血；透明導(dǎo)管鞘；神經(jīng)內(nèi)鏡；血腫；臨床療效

高血壓腦出血是常見的疾病，一般預(yù)后較差，并導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥，是病死率、致殘率最高和最常見的疾病之一，出血量多的病人常需行手術(shù)治療。高血壓腦出血的傳統(tǒng)治療方法多存在相應(yīng)不足，如骨瓣或骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆顱血腫抽吸引流術(shù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡越來越廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)血腫的治療[1-3]。但目前單純神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫也存在缺陷，如視野不清，難以判斷剩余血腫量等[4]。本研究通過使用新器械，改進(jìn)原神經(jīng)內(nèi)鏡治療顱內(nèi)出血的不足。

1 資料與方法

1.1一般資料我們采取前瞻性研究，2014-01—2016-05 深圳市龍崗中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治的高血壓腦出血患者94例，前期擬行隨機(jī)分組，后改為由家屬選取手術(shù)方式，分別行透明導(dǎo)管鞘輔助神經(jīng)內(nèi)鏡清除顱內(nèi)血腫術(shù)(神經(jīng)內(nèi)鏡組)及傳統(tǒng)開顱手術(shù)(開顱組)。神經(jīng)內(nèi)鏡組54例，男32例，女22例；血腫量(37.8±13.2)mL，發(fā)病距手術(shù)時間 2～24 h。開顱組40例，男24例，女16例；血腫量(42.6±12.1)mL，發(fā)病距手術(shù)時間3～26 h，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

所有患者入院時考慮為高血壓所致腦出血，頭顱CT檢查證實為幕上腦出血，且有手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦干出血、動脈瘤或動靜脈畸形出血、已形成腦疝、腫瘤、重要臟器衰竭、凝血功能明顯異常者[2，5]。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，所有患者或家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 透明導(dǎo)管鞘輔助神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)：患者平臥位，根據(jù)血腫位置頭偏向一側(cè)，并墊高肩部，根據(jù)顱內(nèi)血腫在頭顱表面的投影并測算血腫中心距皮層的距離，作一3 cm長小切口，注意避開重要功能區(qū)及大血管，乳突撐開器牽開，顯露顱骨，然后鉆孔形成一直徑約1.0 cm的骨孔。切開硬膜，避開皮質(zhì)血管，采用內(nèi)鏡帶上透明導(dǎo)管鞘直接向血腫方向穿刺，可在透明導(dǎo)管鞘輔助下直視進(jìn)行，穿刺至血腫腔后拔除殼芯頭后，導(dǎo)管鞘可阻擋術(shù)區(qū)周圍的血腫進(jìn)入術(shù)野，保持術(shù)野清晰準(zhǔn)確操作，使用吸引器在內(nèi)鏡工作通道內(nèi)吸除血腫，內(nèi)鏡直視下清除血腫，通過導(dǎo)管鞘觀察血腫的厚度和剩余量，尋找出血點，電凝止血，若出血時間較久，單純內(nèi)鏡下難以吸除血腫，可擴(kuò)大頭皮切口，骨孔直徑擴(kuò)大至2 cm，使用管徑較大吸引器在內(nèi)鏡輔助下吸除血腫，血腫基本清除后沿穿刺道置入引流管，逐層縫合切口，若術(shù)后無再出血，1 d后拔除引流管[6]。

1.2.2 開顱血腫清除術(shù)：采取額顳頂或顳頂骨窗開顱，使用氣鉆鉆孔后銑刀開骨瓣，然后使用腦穿針穿刺定位血腫，注意避開功能區(qū)及腦表面血管，皮層造瘺至血腫腔，部分分離側(cè)裂至血腫腔，清除血腫后止血，術(shù)畢放置引流管，以防組織腫脹、顱內(nèi)高壓，關(guān)顱并放置引流管引流1～2 d。

1.2.3 術(shù)后處置：術(shù)后嚴(yán)格控制血壓并保持鎮(zhèn)靜狀態(tài)。危重患者使用呼吸機(jī)輔助呼吸，術(shù)后第2天復(fù)查頭顱CT了解顱內(nèi)情況。

1.3預(yù)后評定術(shù)后6個月采用GOS量表評定預(yù)后。恢復(fù)良好，5分；輕度殘疾，4分；重度殘疾，3分；植物生存，2分；死亡，1分。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)情況比較2組血腫清除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，神經(jīng)內(nèi)鏡組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、骨窗直徑及切口長度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)情況比較

2.2 2組預(yù)后情況比較術(shù)后6個月隨訪時，神經(jīng)內(nèi)鏡組失訪8例，開顱組5例，2組預(yù)后情況比較比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.62)。見表2。

表2 2組預(yù)后比較 [n(%)]

3 討論

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見疾病，顱內(nèi)出血達(dá)到一定量后，引起顱壓升高，腦組織受壓而引起嚴(yán)重繼發(fā)性病變，其代謝產(chǎn)物亦會引起臨近腦組織水腫，導(dǎo)致相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙，具有較高的病死率和致殘率[7]，通過外科手術(shù)清除血腫，即能減輕血腫占位效應(yīng)，又能減少血腫釋放毒素對腦組織的間接損害。

開顱血腫清除術(shù)、鉆孔血腫抽吸引流術(shù)及神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)是高血壓腦出血的常用手術(shù)方法。開顱手術(shù)的優(yōu)點有血腫清除較徹底、止血確切、術(shù)野顯露好等[8]，但也有術(shù)中出血量多、手術(shù)時間長、腦組織牽拉較重等缺點，且耐受性較差及合并心、肺、肝、腎功能的老年患者常無法實施該手術(shù)。鉆顱血腫抽吸引流術(shù)的創(chuàng)傷小，但有一定的盲目性，血腫清除也不徹底，還可能再次引起出血[9，19-20]。內(nèi)鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有一定優(yōu)勢，如操作相對簡單，手術(shù)時間短[10]，具有近距離光源照明，彌補(bǔ)顯微鏡下的視野盲區(qū)，術(shù)后無需再行顱骨修補(bǔ)等優(yōu)點[11]。但目前內(nèi)鏡下清除顱內(nèi)血腫的治療還存在穿刺準(zhǔn)確率低、常需反復(fù)穿刺、創(chuàng)傷較大、手術(shù)過程中視野欠佳、沖洗時間長等缺點[4，6，12]。

本研究采用新式透明導(dǎo)管鞘輔助下神經(jīng)內(nèi)鏡腦內(nèi)血腫清除方法(圖1)，不但能準(zhǔn)確判斷是否穿刺到血腫腔，而且可分辨血腫腔與正常腦組織的界限，從而避開重要的功能區(qū)、血管。術(shù)中通過內(nèi)鏡沖洗可保持術(shù)野清晰，明確出血部位，便于止血[13]。退出內(nèi)鏡時可觀察穿刺道是否有出血，從而可有效避免術(shù)后再出血[9]。

圖1 新式透明導(dǎo)管鞘 透明的鞘管2內(nèi)有一透明流線型導(dǎo)鞘頭1，導(dǎo)鞘頭1連接鞘芯3，導(dǎo)鞘頭1緊固在內(nèi)鏡頭部內(nèi)，導(dǎo)鞘頭1和鞘芯3的固定通過鞘芯3末端的一緊固器6固定在內(nèi)鏡頭部，在鞘管外套有一滑動套管4，滑動套管4上有一定位螺釘5；透明導(dǎo)鞘頭1也可通過螺紋連接將導(dǎo)鞘頭1緊固在內(nèi)鏡頭部

高血壓腦出血是常見的預(yù)后較差的疾病，腦出血后顱內(nèi)血腫的占位效應(yīng)使大腦重要神經(jīng)功能結(jié)構(gòu)受壓，導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，且凝血酶、紅細(xì)胞、血紅蛋白等代謝產(chǎn)物被釋放出來，引起臨近組織水腫，破壞血腦屏障等[14]，因此，早期清除血腫，減輕血腫對腦組織的直接及間接損害，是腦出血治療及預(yù)后的重要因素[15]。外科治療可降低顱內(nèi)壓，并減少由血腫代謝及壓迫造成的一些列并發(fā)癥，傳統(tǒng)開顱手術(shù)為最常用外科手術(shù)方式，但傳統(tǒng)開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，恢復(fù)時間長，且對于體質(zhì)差及肝腎功能障礙的患者，常常無法進(jìn)行，開顱手術(shù)適用于出血量大，情況緊急，血腫部位表淺的患者。血腫腔穿刺引流具有創(chuàng)傷小等優(yōu)點，但對于較大的血腫常常需要放置多條引流管，并且手術(shù)無法在直視下進(jìn)行，易造成新的出血，術(shù)后使用尿激酶溶血亦有導(dǎo)致再次出血可能，效果不確切。內(nèi)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，近年應(yīng)用于腦內(nèi)血腫清除取得滿意的臨床療效[16]，但亦存在穿刺時無法明確是否到血腫腔，術(shù)中血腫殘余量等缺點，本實驗使用透明導(dǎo)管鞘改善其不足，證實其有效性及安全性。

透明導(dǎo)管鞘輔助神經(jīng)內(nèi)鏡清除腦內(nèi)血腫較開顱術(shù)有如下優(yōu)勢：(1)穿刺時在透明導(dǎo)管鞘引導(dǎo)下進(jìn)行，可明確是否穿刺到血腫腔，避免穿刺過深及偏向?qū)δX功能造成影響。(2)可使用不同角度內(nèi)鏡觀察血腫范圍及殘留范圍和量，從而更方便地清除血腫，血腫清除率高[17]。(3)切口長度小，小骨窗，所以創(chuàng)傷小、出血量少，且牽拉輕，腦組織移位小，便于血腫定位，從而減輕了術(shù)后水腫，并降低了手術(shù)導(dǎo)致血管損傷致腦梗死的幾率。(4)可在內(nèi)鏡直視下查找出血點及止血是否確切，手術(shù)結(jié)束退出導(dǎo)管鞘時可直視下觀察穿刺道是否有出血點，及時止血，使再出血發(fā)生率降低[17]。(5)后期無需行顱骨修補(bǔ)，硬腦膜切開范圍小，無需使用人工硬膜修補(bǔ)，減少了費用及因異物植入感染的發(fā)生率。(6)并發(fā)癥概率低，術(shù)后恢復(fù)快，可以早期康復(fù)介入，改善預(yù)后[18]。

我們的總結(jié)經(jīng)驗如下：(1)若患者已出現(xiàn)腦疝，則需緊急行開顱手術(shù)搶救；發(fā)病時間>12 h的患者，血腫已凝固難以吸除，內(nèi)鏡手術(shù)難度較大，若位置表淺首選開顱手術(shù)。(2)手術(shù)前建議體表標(biāo)記血腫位置及重要功能區(qū)、血管體表投影，便于切口定位，有條件時可立體定向或?qū)Ш捷o助。高血壓腦出血形態(tài)多為橢圓形，長軸與矢狀位平行，且額部非重要功能區(qū)，重要血管較少，可優(yōu)選額部切口(側(cè)腦室穿刺位置)，內(nèi)鏡可沿血腫長軸清除血腫，以提高清除率及便于止血。(3)血腫清除時應(yīng)從血腫中心部位開始，并始終在血腫腔內(nèi)進(jìn)行，對質(zhì)韌的較大血凝塊應(yīng)從表面逐漸破碎后吸除，以便發(fā)現(xiàn)出血點及止血。(4)術(shù)中盡量尋找出血責(zé)任血管并止血，如若無法確認(rèn)出血點，可使用雙氧水面片壓迫止血，根據(jù)我們經(jīng)驗，無法確定出血點的小出血，使用雙氧水棉片壓迫10 min基本可止血；對于較大出血難以止血時，可擴(kuò)大骨窗，改為內(nèi)鏡輔助手術(shù)，使用內(nèi)鏡提供照明，內(nèi)鏡外使用雙極電凝及吸引器止血。(5)術(shù)后應(yīng)緩慢退出透明導(dǎo)管鞘，仔細(xì)觀察穿刺道有無出血，角落殘余的血腫可能會移至血腫腔，有利于術(shù)中發(fā)現(xiàn)及清除。(6)若出現(xiàn)無法止血、血腫難以清除、術(shù)中發(fā)生腦疝等情況，應(yīng)及時行開顱手術(shù)。(7)術(shù)后注意血壓控制，避免病人躁動，以減少再次出血風(fēng)險。

本研究通過臨床試驗證明透明導(dǎo)管鞘輔助神經(jīng)內(nèi)鏡清除腦內(nèi)血腫手術(shù)安全性和有效性，具有可視、微創(chuàng)、靈活、高效、費用低、并發(fā)癥少等優(yōu)點，可提高手術(shù)質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量，具有良好的經(jīng)濟(jì)和社會效益。

[1] Rohde V，Rohde T，Reinges MHT，et al.Frameless stereotactically guided catheter placemmt and fibrinolytic therapy for spontaneous intracerebral hemotmas technical aspects and initial clinical results[J].Minim Invasive Neurosurg，2000，43(1)：9.

[2] 羅俊杰，戴永建，呂偉，等.開顱手術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓腦出血的療效比較[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016，33(1)：135-137.

[3] 張恒柱，嚴(yán)正村，王曉東，等.神經(jīng)內(nèi)鏡鞘外手術(shù)在微創(chuàng)神經(jīng)外科中的應(yīng)用探討[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12(7)：740-742.

[4] 羅明，閔強(qiáng)，陳曉斌，等.自制可卷曲透明工作通道在內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術(shù)中的應(yīng)用[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2015，(5)：595-597.

[5] Lin HL，Lo YC，Liu YF，et al.Endoscopic evacuation of hypertensive putaminal hemorrhage guided by the 3D reconstructed CT scan：a preliminary report[J].Clin Neurol Neurosurg，2010，112(10)：892-896.

[6] 杜波，彭玉平.神經(jīng)內(nèi)鏡在顱內(nèi)血腫清除中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2015，14(2)：208-210.

[7] Kirkman MA，Mahattanakul W，Gregson BA，et al.The effect of the results of the stich trial on the management of sPontaeous supratentorial intracerebral haemorrhage in newcastle[J].Br JNeurosurg，2008，22：739.

[8] 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2000：686-689.

[9] 羅明，段發(fā)亮，吳京雷，等.內(nèi)鏡血腫清除及鉆孔引流治療高血壓腦出血[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2016，21(1)：35-36.

[10] Tabaee A，Anand VK，BarronY，et al.Endoscopic pituitary surgery：a systematic rview and meta-analysis[J].J Neurosurg，2009，111(3)：545-554.

[11] 李振華，王石磊，吳鶴飛.神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療腦出血破入腦室[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2014，13(5)：453-454.

[12] Hsieh PC，Cho DY，Lee WY，et al.Endoscopic evacua-tion of putaminal hemorrhage：how to improve the efficiency of hematoma evacuation[J].Surg Neurol，2005，64(2)：147-153.

[13] Schaberg MR，Anand VK，Schwartz TH，et al.Microscopic versus endoscopic transnasal pituitary surgery[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2010，18(1)：8-14.

[14] 佘磊，李育平，張恒柱，等.神經(jīng)內(nèi)鏡鎖孔入路與傳統(tǒng)開顱術(shù)治療顱內(nèi)血腫的對比研究[J]，臨床神經(jīng)外科雜志，2014，11(1)：33-37.

[15] Longatti P，Basaldella L.Endoscopic management of intracerebral hemorrhage[J].World Neurosurg，2013，79(2Suppl)：1-7.

[16] 李乾鋒，楊國平，羅明，等.神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓腦出血50例臨床分析[J].臨床外科雜志，2016，24(4)：284-286.

[17] 白小飛，高永開.神經(jīng)內(nèi)鏡鎖孔入路與傳統(tǒng)開顱術(shù)治療顱內(nèi)血腫的對比分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(2)：112-113.

[18] Yamamoto T，Nakao Y，Mori K，et al.Endoscopic Hematoma Evacuation for Hypertensive Cerebellar Hemorrhage[J].Minim Invas Neurosurg，2006，49(3)：173-178.

[19] Cho DY，Chen CC，Chang CS，et al.Endoscopic surgery for spontaneous basal ganglia hemorrhage：comparing endoscopic surgery，stereotactic aspiration，and craniotomy in noncomatose patients[J].Surg Neurol，2006，65(6)：547-556.

[20] 翟勇，夏冰.高血壓腦出血外科治療時機(jī)及術(shù)式選擇[J].醫(yī)學(xué)綜述，2008，14(1)：110.

Efficacyanalysisofendoscopicsurgeryinintracranialhematomawithtransparentsheaths

JIUZhisong，KONGWenlong，YINXilong，YILizhi，SHIXiaofeng

DepartmentofNeurology，LonggangDistrictHospitalofShenzhen，Shenzhen518116，China

ObjectiveTo explore the clinical efficacy and safety of endoscopic surgery in intracranial hematoma with transparent sheaths.Methods92 cases of hypertensive cerebral hemorrhage were randomly divided into 2 groups，endoscopic surgery in intracranial hematoma with transparent sheaths and craniotomy group；the incision length，bone window size，operative time，blood loss，rates of hematoma evacuation，GOS after 6 months and other clinical data were compared.SPSS13.0 analysis was used to make a comparison.ResultsThere were significant advantages in operative time，blood loss，the incision length and bone window size between the two groups，the differences were statistically significant (P<0.05)；There were no significant advantages in rates of hematoma evacuation and prognosis，but endoscopic surgery group had better prognosis.ConclusionEndoscopic surgery in intracranial hematoma with transparent sheaths causes less trauma，has good clinical efficacy and better prognosis，and can significantly improve the recovery of neurological function.

Hypertensive cerebral hemorrhage；Transparent sheaths；Neuroendoscopy；Hematoma；Efficalyanalysis

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.22.008

深圳市龍崗區(qū)科技計劃醫(yī)療衛(wèi)生項目(編號：201406073001005)

△通信作者：儀立志。研究方向：腦出血、顱底腫瘤等。Email：haijun828@sohu.com

R743.34

A

1673-5110(2017)22-0027-04

(收稿2017-03-17)

關(guān)慧