中腦周圍非動脈廇性蛛網膜下腔出血臨床及影像學分析

徐 鵬 徐耀銘

通遼市醫院，內蒙古 通遼 028000

·論著臨床診治·

中腦周圍非動脈廇性蛛網膜下腔出血臨床及影像學分析

徐 鵬 徐耀銘

通遼市醫院，內蒙古 通遼 028000

目的本文主要探討中腦周圍非動脈瘤性蛛網膜下腔出血(PNSAH)的臨床和影像學特征，以利于神經科臨床工作。方法回顧分析2014-07—2016-06通遼市醫院神經內科收治的中腦周圍非動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者21例作為臨床資料，分析患者的臨床癥狀、影像學特征及發病機制。結果所有患者均在入院后經頭顱影像學CT及CTA確診，出血部位分布于橋前池、腳間池、腳池、環池和四疊體池的不同部位，一般在多部位出現，治療后轉歸良好，無并發癥及神經功能缺損表現，4例患者出現健忘、易怒、焦慮等癥狀，考慮與患者主觀因素有關。結論PNSAH患者出血部位在中腦周圍，發病率較低，臨床癥狀較輕，預后較好，無明顯并發癥，目前仍原因不明，依然需要臨床醫生重視發病原因的檢查。

非動脈瘤性；蛛網膜下腔出血；中腦周圍；血管造影；影像學特征

自發性蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是神經科常見疾病，發病原因大多為顱內動脈瘤，其次為顱內血管畸形占70%～85%，其中動脈瘤導致者占絕大部分比例，可以通過腦血管造影診斷[1-2]。另外仍一小部分為血管造影陰性的患者約占SAH的10%，按其部位在報道及我科臨床工作中發現常出現在中腦周圍，包括橋前池、腳間池、腳池、環池和四疊體池。為一種特殊類型的SAH，往往在全腦血管造影中顯示陰性結果，未發現動脈瘤，具有特殊的臨床及影像學特征，被稱為中腦周圍非動脈瘤性蛛網膜下腔出血(perimesencephalic nonaneurysmal SAH，PNSAH)[3]。與動脈瘤性蛛網膜下腔出血相比，非動脈瘤性癥狀較輕，預后較好[4]。分析蛛網膜下腔出血的不同特點，對臨床醫生治療方案的制定及預后評估有重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料收集我院神經內科2014-07—2016-06以自發性蛛網膜下腔出血入住我院并確診為PNSAH患者21例，男9例，女12例；年齡41～63歲，平均51歲。所有病例入院后均經頭顱CT檢查證實為中腦周圍蛛網膜下腔出血，進一步完善CTA、MRV及血液生化等常規檢查均為陰性發現，未明確病因。

1.2臨床表現21例患者中，性別及年齡均無統計學意義，4例既往存在高血壓史。2例與情緒激動有關，3例在休息或睡眠中發病，其余均在勞動或工作中發病。以突發性頭痛伴惡心、嘔吐為主要臨床癥狀。頭痛以輕中度持續性脹痛為主，有3例自述頭痛劇烈但尚能忍受，部位以顳枕部多見，持續時間為4～10 d。其中2例嘔吐較為劇烈，非噴射狀并持續約6 h后逐漸緩解，其余嘔吐輕微，2例出現腦膜刺激征。1例出現腰痛伴并向單側下肢呈反射性疼痛。所有病例均無意識障礙、無明確的神經定位體征，無癇性發作。入院時Hunt-Hess分級為I～II級。患者病情較為穩定，出院時未遺留局灶性神經功能缺損。

1.3影像學特征所有病例均在到院后立即行頭CT檢查確診為SAH且出血局限在中腦周圍腦池，為進一步明確病因均在發病48 h內行CTA檢查未發現顱內動脈瘤和血管畸形影像，顱內血管造影結果顯示陰性。同時排除靜脈系統病變、血液系統疾病及顱內腫瘤等。根據以上資料符合1991年Rinkel等對PNSAH的影像學特征給出的標準定義[4]附1例患者影像學資料見圖1。

圖1 1例中腦周圍蛛網膜下腔出血患者影像學資料 圖AB：頭CT提示中腦周圍高密度影，提示蛛網膜下腔出血(見白色箭頭)；圖C：頭MRV各靜脈竇顯示清晰，未見靜脈回流異常；圖D：頭CTA未見動脈瘤及異常血管影

1.4治療及轉歸入院后給予重癥監護、臥床休息；控制血壓：高血壓患者將收縮壓控制在160 mmHg以下直至140 mmHg之內；適當鎮靜止痛藥物視情況應用2～3 d；氨甲苯酸0.2 g，1次/d，3 d后停用；依據出血量及頭痛程度應用甘露醇125 mL，8～12 h/d，逐漸減量，常規應用1周；尼莫地平注射液3～5 mL/h持續泵入預防腦血管痙攣，2周后改為口服。治療后所有患者未出現腦血管痙攣、腦積水及再出血、癇性發作等并發癥，未遺留神經功能缺損癥狀，4例患者出現健忘、易怒、焦慮等主觀癥狀，給予心理疏導及抗焦慮治療后好轉。

2 討論

1991年Rinkel等對PNSAH的標準定義進行了描述：出血的中心緊鄰中腦的前方，伴有或不伴有出血向環池的基底部擴展，未完全充滿縱裂池的前部，一般不向側裂池外側擴展，無明顯的顱內血腫[5]。有研究報道，40～60歲群體PNSAH發生率較高，近年來，隨著飲食結構的轉變及生活節奏的加快有年輕化趨勢[2]。有資料顯示，PNSAH占所有蛛網膜下腔出血的10%～16%，占全腦血管造影陰性病例總數的 2/3[6-7]。

目前造成血管造影假陰性的因素尚不明確，國內外學者考慮可能的病因與靜脈出血、動脈穿通支破裂、頸部硬脊膜動靜脈漏，腦干海綿狀血管瘤，毛細血管的擴張，隱匿的顱內動靜脈畸形，小穿通支閉塞后繼發出血，還包括基底動脈壁內低壓力性出血，靜脈及靜脈竇閉塞等因素有關[8]，也有報道發病與活動有關[9]，體力活動可以因顱內靜脈壓升高或靜脈擴張的相關原因，進而導致毛細血管及靜脈血管破裂出血[10]。有學者推測發病規律與血壓波動有關，因此推測得出血壓上升為中腦周圍非動脈瘤性蛛網膜下腔出血發病的相關危險因素[11]。國內劉愛華[12]等對于蛛網膜下腔出血患者血管造影陰性的因素認為可能為：(1)動脈瘤在載瘤動脈血管痙攣的影響下未能顯影；(2)動脈瘤內血栓形成或動脈瘤的瘤莖過于狹窄；(3)微小動脈瘤易受造影角度、血管重疊的影響或微小動脈瘤破裂后未能明確顯示等而易于遺漏。本組患者經頭部動靜脈血管造影均未發現明確病因，2例患者經MRV檢查，發現顱內1～2個靜脈纖細，分支回流及代償較好，考慮發育所致。

從文獻看，PNSAH發病年齡相對較輕，平均年齡約為50歲，本組患者平均年齡51歲，與報道類似，且無明顯的性別差異。臨床癥狀與其他原因所致SAH類似。表現為突發頭痛伴或不伴惡心、嘔吐及畏光，少數患者可表現為腰腿部放射性疼痛等。神經系統體格檢查可發現腦膜刺激征或頸部僵硬。PNSAH臨床癥狀較動脈瘤性SAH癥狀輕，頭痛程度大多可以忍受，表現為輕、中度脹痛，以顳部或后枕部多見，多無意識障礙，無局灶神經功能缺損癥狀，無癇性發作。與動脈瘤破裂所致的SAH相比較，PNSAH的再出血、腦血管痙攣、腦積水等并發癥極少。國內徐耀銘等在研究SAH時提出SAH后腦血管痙攣與出血部位及出血量有關[13]，在本組病例未顯示腦血管痙攣現象。國外學者薈萃分析了1985—1999年相關文獻，報道的290 例PNSAH患者最長隨訪時間達8年，未發現再出血、腦血管痙攣等相關報道[14]，本組病例的臨床特點與文獻類似。

本組患者影像學選擇頭CT及CTA檢查，事實證明其安全性、準確性和有效性。頭顱CT檢查對于出血的急性期較為敏感，可以作為PNSAH的首選檢查方法。盡管CT顯示PNSAH出血主要局限于中腦周圍池，本組病例發現，PNSAH常累及橋前池，有的為唯一的出血部位；四疊體池出血也是PNSAH的常見部位，國外學者指出，四疊體的PNSAH必須進行至少2次的腦血管造影檢查，以排除動脈瘤可能[15]。國內外一致認為，由于血液在蛛網膜下腔的吸收及重新分布，在一定時間范圍內原有SAH的類型可能會發生改變。本文收集的21例患者的臨床觀察，絕大多數PNSAH患者1周后復查頭顱CT，發現原SAH已基本吸收，部分患者10 d時復查頭顱CT血液已完全吸收。因此建議早期行頭顱CT檢查對于PNSAH的診斷十分重要。PNSAH通過頭顱CT和臨床表現難以確定病因，臨床上需要進一步完善血管造影檢查。而MRI檢查則多用于排查脊髓血管畸形、腦血管畸形及顱內腫瘤的病因[16]。雖然DSA在腦血管病中備受推崇，但有學者認為，CTA與DSA具有相同的的靈敏性及準確性，且更加安全患者易于接受，CTA陰性的患者無需另行DSA檢查。國外學者稱即使首次DSA 陰性的 PNSAH 患者，CTA 可以用于替代DSA對患者進行二次復查[17]，其他學者也有相似觀點稱中腦周圍蛛網膜下腔出血患者僅行頭CTA檢查完全能夠滿足臨床需要[18]。

本組患者在治療上遵循SAH的常規治療，綜合文獻報道證實PNSAH的治療原則與SAH一致，但隨著相關報道的增多，臨床醫生對PNSAH了解的逐步深入，治療策略在一定程度上有所改變，只需對患者進行脫水降顱壓、止血、對癥及防止腦血管痙攣治療并密切觀察病情。不必嚴格強制臥床及限制活動，但仍要積極控制血壓及監測電解質。從另外的國內文獻報道[19]及本組病例觀察來看預后較好，本組患者采用上述方法，患者病情恢復較快，平均住院14 d，最短10 d。出院時復查頭部CT均未顯示與PNSAH相關的異常發現，血液吸收完全。臨床評估均未遺留相關的后遺癥狀。少數患者表現為易疲勞及焦慮表現考慮與心理負擔有關。我國徐州中心醫院的研究認為，低Hunt-Hess分級、不明顯的心電圖及心肌酶改變與良好的預后直接相關[20]。

本組患者符合PNSAH的臨床及影像學特征，正確認識PNSAH對于臨床醫生制定診療方案、縮短治療時間、減少治療費用及減少患者心理負擔等起到積極地指導作用，有重要的社會及經濟效益。

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Theclinicalandradiographicfeaturesofpermesencephalicnonaneurysmalsubarachnoidhemorrhage

XUPeng，XUYaoming

DepartmentofNeurology，TongliaoHospital，Tongliao028000，China

ObjectiveTo investigate the clinical and radiographic features of perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage (PASAH).Methods21 patients with PASAH from 2014.07 to 2016.06 in the Department of Neurology of our hospital were retrospective analyzed.The clinical symptoms，imaging characteristics and pathogenesis were analyzed.ResultsAll patients were diagnosed with CT and CTA when admitted，the hemorrhage were mostly distributed in different brain areas.The outcomes were relatively good and no complications and neural function defect were found.4 patients had symptoms such as irritability，anxiety，which were related with the patients' subjective factors.ConclusionPNSAH has lower morbidity，better clinical symptoms and outcomes，and no obvious complications.The etiology of PNSAH is still unknown and it is important for doctors to pay attention.

Nonaneurysmal；Subarachnoid hemorrhage；Perimesencephalic；Radiographic；Imaging featuves

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.22.009

內蒙古自治區科技計劃項目

徐鵬(1981—)，男，本科，主治醫師。研究方向：腦血管病。Email：doujiaogaibei@163.com

R743.35

A

1673-5110(2017)22-0031-04

(收稿2017-01-20)

王喜梅