電腦塑形鈦網(wǎng)顳肌下顱骨修補術(shù)治療顱骨缺損

黎華清 黎志洲 梁德雙 王天榮 王秀蘭 馮秀珍 鄭德志

新興縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 新興 527400

·論著臨床診治·

電腦塑形鈦網(wǎng)顳肌下顱骨修補術(shù)治療顱骨缺損

黎華清 黎志洲 梁德雙 王天榮 王秀蘭 馮秀珍 鄭德志

新興縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 新興 527400

目的探討二維鈦網(wǎng)電腦個性化塑形在顱骨缺損修補術(shù)中的臨床應(yīng)用價值。方法收集新興縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科2014-06-2016-03收治的 50例行顳肌下顱骨修補術(shù)的顱骨缺損患者，隨機分成2組，治療組(二維鈦網(wǎng)電腦塑形)25例，對照組(三維鈦網(wǎng)手工塑形)25例，分別行顱骨修補術(shù)對照研究；記錄和比較2組手術(shù)情況包括手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口愈合時間和塑形滿意度，觀察2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并隨訪3個月后評定2組修補術(shù)整體療效。結(jié)果與對照組相比，治療組手術(shù)操作時間(109.59±11.49)min，術(shù)后傷口愈合時間(9.40±3.41)d明顯較短，術(shù)中出血量(169.40±10.60)mL明顯較少(P<0.05)，塑形滿意度(86.17±5.26)%顯著較高(P<0.01)；治療組并發(fā)癥發(fā)生率16.00%明顯低于對照組44.00%(P<0.05)，整體療效優(yōu)良率為88.00%顯著高于對照組64.00%(P<0.05)。結(jié)論電腦塑形鈦網(wǎng)顳肌下顱骨修補術(shù)治療顱骨缺損手術(shù)操作時間、術(shù)后傷口愈合時間短、術(shù)中出血量少，塑形效果更滿意，術(shù)后并發(fā)癥少，安全性高，對提高顱骨缺損整體治療療效有重要價值。

電腦塑形：鈦網(wǎng)；顱骨缺損；顱骨修補術(shù)；顳肌

臨床上治療重型顱腦損傷、高血壓腦出血、顱骨凹陷性粉碎性骨折、顱內(nèi)動脈瘤、腦動靜脈畸形等均需行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)，而手術(shù)大都遺留顳肌大面積顱骨缺損，故需進一步行顱骨修補術(shù)治療[1-3]。目前為顱骨缺損患者尋找相對理想的顱骨修補材料和治療方法對提高治療效果、實現(xiàn)對腦組織有效的力學(xué)保護、減少患者的痛苦、降低并發(fā)癥風(fēng)險等至關(guān)重要[4-5]。而目前云浮地區(qū)尚未有醫(yī)療機構(gòu)對電腦塑形鈦網(wǎng)顳肌下顱骨修補術(shù)治療顱骨缺損這種技術(shù)進行系統(tǒng)研究。故新興縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科以近2 a 50例行顳肌下顱骨修補術(shù)的顱骨缺損患者為研究對象，探討二維鈦網(wǎng)電腦個性化塑形在顱骨缺損修補術(shù)中的臨床應(yīng)用價值，以期為臨床手術(shù)治療提供參考和理論依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集新興縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科2014-06—2016-03收治的50例行顳肌下顱骨修補術(shù)的顱骨缺損患者，均行頭顱CT檢查確診，且均無手術(shù)禁忌證，臨床對伴不同程度神經(jīng)功能損害和不同程度的腦軟化和(或)腦萎縮；患者對本研究知情同意，本研究取得我院倫理委員會批準(zhǔn)。將患者隨機分成2組，治療組(二維鈦網(wǎng)電腦塑形)25例，對照組(三維鈦網(wǎng)手工塑形)25例；治療組男16例，女9例，年齡26～67(31.76±12.47)歲，顱骨缺損范圍10 cm×12 cm～14 cm×16 cm，平均(168.27±23.90)cm2，修補時機距外傷術(shù)后55～101(89.00±13.78)d，其中顱骨缺損病因包括重型顱腦損傷14例，高血壓腦出血5例，顱骨凹陷性粉碎性骨折3例，顱內(nèi)動脈瘤2例，腦動靜脈畸形1例。對照組男18例，女7例，年齡26～69(33.35±14.71)歲，顱骨缺損范圍9 cm×12 cm～14 cm×17 cm，平均(172.54±22.76)cm2，修補時機距外傷術(shù)后58～104 (77.93±16.52)d，其中顱骨缺損病因包括重型顱腦損傷15例，高血壓腦出血7例，顱骨凹陷性粉碎性骨折2例，顱內(nèi)動脈瘤1例。2組性別、年齡、顱骨缺損范圍和面積、修補時機距外傷術(shù)后時間、顱骨缺損病因等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：治療組(圖1)將經(jīng)薄層(1 mm/層)掃描的顱骨影像進行三維重建，通過電腦無模多點成形系統(tǒng)對二維鈦網(wǎng)進行塑形，制造出與患者缺損顱骨完全一致的二維個性化鈦網(wǎng)修復(fù)體，并裁剪合適，滅菌備用。對照組(圖2)選取比顱骨缺損邊緣大2 cm以上的三維易塑形鈦網(wǎng)，滅菌備用。

圖1 二維鈦網(wǎng)電腦塑形 A：二維鈦網(wǎng)電腦塑形(術(shù)前CT三維)；B：二維鈦網(wǎng)電腦塑形(術(shù)中修補)；C：二維鈦網(wǎng)電腦塑形(術(shù)后CT三維)

圖2 三維鈦網(wǎng)手工塑形 A：三維鈦網(wǎng)手工塑形(術(shù)前CT三維)；B：三維鈦網(wǎng)手工塑形(術(shù)中修補)；C：三維鈦網(wǎng)手工塑形(術(shù)后CT三維)

1.2.2 手術(shù)方法：所有患者采取氣管插管全麻，沿原切口入路，分離皮瓣、顳肌，暴露骨緣，細致分離硬腦膜外層或假膜層與頭皮組織的粘連，有剝漏處細密縫合漏口避免腦脊液漏，骨緣向外分離骨膜1～2 cm，采用覆蓋式修補術(shù)。治療組將已塑形的二維鈦網(wǎng)直接覆蓋于骨窗。對照組在術(shù)中根據(jù)顱骨缺損情況將易塑形三維鈦網(wǎng)予以手工塑形并進行裁剪合適、邊緣打磨光滑后覆蓋于骨窗。四周應(yīng)用鈦釘固定于骨窗邊緣，絲線懸吊硬腦膜于鈦網(wǎng)上，游離顳肌瓣扇形縫合于鈦網(wǎng)外，皮瓣下常規(guī)放置一硅膠引流管，逐層縫合切口，適當(dāng)加壓包扎。常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，1～2 d拔除引流管，10～12 d拆線。

1.3觀察指標(biāo)(1)觀察和記錄2組手術(shù)情況包括手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口愈合時間和塑形滿意度，其中塑形滿意度通過發(fā)放調(diào)查問卷進行調(diào)查，問卷涉及外形、疼痛等方面，總分為100分，>90分為特別滿意、80～90分為滿意，60～79分為一般，<60分為不滿意，滿意度=(特別滿意+滿意)/總例數(shù)×100%；(2)觀察和記錄2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；(3)隨訪3個月，根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)最后評定2組修補術(shù)整體療效：(1)優(yōu)：鈦網(wǎng)固定可靠，外形美觀，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生；(2)良：鈦網(wǎng)固定可靠，術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)；(3)差：鈦網(wǎng)滑脫移位，或因其他手術(shù)并發(fā)癥而取出鈦網(wǎng)。最后將各項數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析對比；優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)情況和塑形滿意度比較與對照組相比，治療組手術(shù)操作時間、術(shù)后傷口愈合時間明顯較短，術(shù)中出血量明顯較少(P<0.05)，和塑形滿意度顯著較高(P<0.01)。見表1。

表1 2組手術(shù)情況和塑形滿意度比較

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較治療組并發(fā)癥發(fā)生率16.00%明顯低于對照組44.00%(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.3 2組修補術(shù)整體療效比較治療組整體療效優(yōu)良率為88.00%顯著高于對照組64.00%(P<0.05)。見表3。

表3 2組整體療效比較 [n(%)]

3 討論

臨床神經(jīng)外科額顳頂部開顱去骨瓣減壓術(shù)后遺留的顱骨缺損較大，往往給患者心理、生理造成較大影響，不僅導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，還可影響患者自信心[6-7]。顱骨缺損是顱腦手術(shù)時因各種原因不得不將顱骨暫時去除的權(quán)宜之計，因此顱骨修補術(shù)成為神經(jīng)外科常見的手術(shù)[8-9]。為了提高患者的生活質(zhì)量及減輕部分患者出現(xiàn)的顱骨缺損綜合征，又必須在適當(dāng)?shù)臅r間將其修補。選擇合適的顱骨修補材料將起到較好效果[10]。傳統(tǒng)的顱骨修補材料有：有機玻璃板、丙烯酸酯(骨水泥)、硅橡膠板、高分子纖維增強材料、雙組分離子材料丙烯酸酯類微孔可塑性人工顱骨[11-12]。這些修補材料因易老化、強度小、不易塑形、組織相容性差、易形成皮下積液、感染、外形修復(fù)不滿意等，手術(shù)操作過程復(fù)雜、失敗率高，現(xiàn)較少應(yīng)用[13]。目前鈦網(wǎng)作為顱骨修補材料在臨床上已廣泛應(yīng)用，但臨床必須經(jīng)過塑形后才能應(yīng)用；一般由醫(yī)師在術(shù)前或術(shù)中根據(jù)缺損部位的大小和形狀，手工敲制鈦網(wǎng)，在患者頭部反復(fù)修剪，直到符合患者缺損部位的要求，再用鈦釘固定，具有手術(shù)時間長、塑形困難、需較多鈦釘固定等不足[14]。三維鈦網(wǎng)的出現(xiàn)使塑形比較容易，但硬度不如二維鈦網(wǎng)，強度偏低，有術(shù)后受壓變形內(nèi)陷的風(fēng)險，且對于大面積顱骨缺損累及眉弓、鼻根、額骨顴突塑形仍困難，很難做到完全吻合[15-16]。

當(dāng)前電腦輔助設(shè)計、制作技術(shù)和三維重建技術(shù)已被引入顱骨成形術(shù)，可以精確設(shè)計修補材料的大小及生理弧度[17-18]。通過電腦無模多點成形系統(tǒng)對二維鈦網(wǎng)進行精確設(shè)計塑形，制造出與缺損處吻合良好的修復(fù)體，實現(xiàn)“度身定制”的個性化塑形修復(fù)體。此法具有術(shù)中操作方便快捷，無需術(shù)中成形、裁剪及磨邊，縮短了麻醉和手術(shù)時間，不但保留了二維鈦網(wǎng)強度高的優(yōu)點，術(shù)后鈦網(wǎng)不易變形，而且符合顱骨缺損部位的生理曲度，固定牢靠，術(shù)后外觀自然，對大面積顱骨缺損累及眉弓、鼻根、額骨顴突等部位的顱骨缺損效果理想[19-20]。有相關(guān)研究證實電腦塑形鈦網(wǎng)顳肌下顱骨修補術(shù)操作較簡便，創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，創(chuàng)面暴露時間相應(yīng)減少，使術(shù)后發(fā)生出血、積液及感染機會大大減少，且可減少術(shù)中鈦釘?shù)氖褂?，降低手術(shù)費用[20-22]。鈦網(wǎng)放置于顳肌下方，外觀更滿意并防止顳肌萎縮和咀嚼時出現(xiàn)牽拉感與疼痛。

故本研究治療組與對照組相比，手術(shù)操作時間、術(shù)后傷口愈合時間明顯較短，術(shù)中出血量明顯較少，并發(fā)癥發(fā)生率更低，充分體現(xiàn)了電腦二維塑形鈦網(wǎng)顱骨 缺損修補術(shù)創(chuàng)傷較小，傷口及疼痛恢復(fù)快，并發(fā)癥少，發(fā)生風(fēng)險低，更安全可靠；另外，治療組患者的塑形滿意度顯著較高于對照組，可見電腦塑形鈦網(wǎng)不僅對手術(shù)效果有積極影響，而且可提高患者術(shù)后對外觀的滿意度，增強患者自信心；有相關(guān)研究表明電腦塑形鈦網(wǎng)對患者張口、咀嚼的影響較輕微，且可較好地維持患者顱骨及整體外觀[23-25]。本研究例數(shù)較少，相關(guān)結(jié)論仍有待繼續(xù)論證。

綜上，電腦塑形鈦網(wǎng)顳肌下顱骨修補術(shù)治療顱骨缺損手術(shù)效果顯著，塑形效果滿意，術(shù)后并發(fā)癥少，安全性高，因此具有臨床應(yīng)用及推廣價值，可作為顱骨修補的首選方法。

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Treatmentofskulldefectswithcomputerizedtiticularmesotomy

LIHuaqing，LIZhizhou，LIANGDeshuang，WANGTianrong，WANGXiulan，F(xiàn)ENGXiuzhen，ZHENGDezhi

DepartmentofNeurosurgery，XinxingPeople＇sHospital，Xinxing527400，China

ObjectiveTo explore the clinical application value of two-dimensional titanium mesh computer personalized shaping in skull defect repair.Methods50 patients with skull defects underwent temporomandibular skull repair from June 2014 to March 2016 were randomly divided into two groups：the treatment group (two-dimensional titanium mesh computer，n=25)，and the control group (Three-dimensional titanium mesh hand-shaped，n=25).A controlled study was conducted.The operation time of the two groups was recorded and compared.The operation time，intraoperative blood loss，postoperative wound healing time and shaping satisfaction were observed.The complications of the two groups were observed and the overall efficacy of the two groups was evaluated after 3 months.ResultsCompared with the control group，the operative time (109.59 ± 11.49) min in the treatment group was significantly shorter than that in the control group (9.40 ± 3.41) d，and the intraoperative blood loss (169.40 ± 10.60) ml was significantly less (P<0.05).The plasticity satisfaction (86.17 ± 5.26)% was significantly higher (P<0.01).The complication rate was significantly lower in the treatment group than in the control group (44.00%) (P<0.05)，and the overall excellent rate was (88.00%) higher than in the control group (64.00%) (P<0.05).ConclusionTwo-dimensional titanium mesh computer personalized shaping in skull defect repair can reduce the operation time，speed up wound healing，reduce intraoperative blood loss，also has more satisfactory shape effect，less postoperative complications and high safety.It has an important value in improving the overall therapeutic effect of skull defects

Computer shaping；Titanium mesh；Skull defect；Skull repair；Temporalis

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.22.010

云浮市醫(yī)學(xué)科技研究基金項目(項目編號：2014B62)

黎華清(1981-)，副主任醫(yī)師。研究方向：神經(jīng)外科。Email：87887604@qq.com

R 651.1+1

A

1673-5110(2017)22-0035-05

(收稿2016-12-25)

關(guān)慧