經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血

查 昀 王 煜 鄭 俊 胡 學

1)黃石市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 黃石 435005 2)華中科技大學同濟醫(yī)學院同濟醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 武漢 430000

·論著臨床診治·

經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血

查 昀1)王 煜2)△鄭 俊1)胡 學1)

1)黃石市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 黃石 435005 2)華中科技大學同濟醫(yī)學院同濟醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 武漢 430000

目的探討經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效。方法回顧性分析取2011-04—2016-01收治的經(jīng)側(cè)裂-島葉入路手術(shù)治療的38例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者的病例資料并探討療效。結(jié)果術(shù)后次日復查CT示血腫清除率達90%以上26例，75%～90%者12例，無再出血及死亡病例。結(jié)論經(jīng)側(cè)裂-島葉入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血具有創(chuàng)傷較小、血腫清除較徹底、止血安全可靠、術(shù)后神經(jīng)功能恢復好等特點。

經(jīng)側(cè)裂-島葉入路；基底節(jié)區(qū)；腦出血；高血壓；顯微手術(shù)

高血壓腦出血是神經(jīng)外科的常見病，占所有腦卒中的15%，起病急且進展快，病死率及致殘率高[1]，30 d內(nèi)自然病死率約45%[2]，即使接受治療其病死率也高達28%～38%[3]，6個月內(nèi)神經(jīng)功能恢復至可獨立生活者不到20%[4]。對于高血壓腦出血，早期清除血腫、減輕血腫的占位效應、降低顱壓及保護促進神經(jīng)功能恢復成為治療的關(guān)鍵[5]。在武漢同濟醫(yī)院神經(jīng)外科的技術(shù)指導和支持下，我院自2011-04—2016-01對收取的基底節(jié)腦出血患者38例采取了經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療，取得較好療效。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2011-04—2016-01收治的經(jīng)側(cè)裂入路手術(shù)治療的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者38例，其中男23例，女15例，年齡32～71歲，平均52.1歲。既往有高血壓史27例，合并糖尿病史9例。術(shù)前意識狀態(tài)：神志清楚3例，嗜睡11例，淺昏迷15例，昏迷9例。術(shù)前格拉斯哥評分(GCS)：≥13分5例，9～12分22例，6～8分11例。腦內(nèi)血腫均位于基底節(jié)區(qū)，出血破入腦室12例，血腫量30～50 mL 21例，51～80 mL 13例，>80 mL 4例。

1.2手術(shù)方法38例患者均在發(fā)病24 h內(nèi)采取經(jīng)側(cè)裂-島葉入路手術(shù)治療。頭顱CT定位后，仰臥位全麻插管，頭偏健側(cè)，開顱取翼點入路。發(fā)際內(nèi)全層切開頭皮，分離顳肌及骨膜，顱骨鉆孔后銑刀游離骨瓣，形成直徑3～3.5 cm骨窗。咬除部分蝶骨脊，剪開硬腦膜后懸吊，快速靜滴20%甘露醇后，剪開外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，使用腦穿針穿刺定位血腫，分離大腦中動脈及分支，于島葉表面選擇無血管區(qū)切開1.5～2 cm，向內(nèi)后方分離至血腫腔。鏡下多方向由淺及深在中低吸引下行清除血腫，細致操作，多用生理鹽水沖洗血腫腔壁及雙極電凝止血，腔壁粘連小血凝塊可適當保留，以減少滲血可能及腦組織損傷?；厩宄[后，鏡下血腫腔各方向徹底止血，常規(guī)留置引流管，減張縫合硬膜及去骨瓣減壓。對出血破入腦室患者，常規(guī)置入側(cè)腦室引流管。

1.3術(shù)后治療術(shù)后進行重癥監(jiān)護，密切監(jiān)測生命體征及顱內(nèi)壓，控制血壓至基礎(chǔ)血壓稍高水平，使用脫水藥物控制顱內(nèi)壓，維持水電解質(zhì)平衡，積極防治肺部感染、應激性消化道出血等常見并發(fā)癥。病情穩(wěn)定后及早行高壓氧、肢體康復鍛煉等治療。

2 結(jié)果

術(shù)后24 h內(nèi)復查頭顱CT示血腫清除率達90%以上26例，75%～90%者12例，無再出血及死亡病例(見圖1)。術(shù)后3個月隨訪，3例死于肺部嚴重感染合并多器官功能衰竭。存活的35例格拉斯哥預后評分(GOS)：Ⅴ級14例，Ⅳ級15例，Ⅲ級6例(表1)。

圖1 手術(shù)前后頭顱CT對比

表1 術(shù)前、術(shù)后相關(guān)指標比較

3 討論

隨著人們生活方式改變、生活水平的提高，高血壓腦出血患者呈逐年上升的趨勢，且呈現(xiàn)年輕化趨勢，為社會、家庭帶來了極大的痛苦[6-7]。因此對于有效的治療顯得尤為迫切。外科手術(shù)是臨床治療高血壓腦出血的重要手段，而手術(shù)時機和手術(shù)方式的選擇直接影響患者的預后[8]。關(guān)于采取什么樣的術(shù)式，如何以盡可能小的外科創(chuàng)傷行最有效的清除腦內(nèi)血腫，迅速降低顱內(nèi)壓，防止和減輕出血后的一系列繼發(fā)病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)，搶救功能處于可逆狀態(tài)的腦缺血半暗區(qū)，至今仍是神經(jīng)外科治療中經(jīng)常討論的問題[9]。

基底節(jié)是高血壓腦出血的最常見部位，占60%～70%。由于高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的位置深在，往往出血量大且多破入腦室，不僅破壞基底節(jié)區(qū)重要的神經(jīng)核團和內(nèi)囊區(qū)的上、下行纖維，還易發(fā)生腦疝，手術(shù)創(chuàng)傷大，預后不良，故基底節(jié)區(qū)腦出血的手術(shù)治療成為高血壓腦出血治療的難點[10]。目前的手術(shù)方法主要分為開顱血腫清除術(shù)和穿刺血腫吸除術(shù)兩大類。傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)多采用大骨瓣或小骨窗顳部入路經(jīng)皮質(zhì)造瘺進入血腫腔，創(chuàng)傷較大，清除血腫的過程中可能損傷顳葉皮質(zhì)等，嚴重者損傷內(nèi)囊等結(jié)構(gòu)，導致神經(jīng)功能缺損，而且術(shù)后恢復時間長，術(shù)后顱內(nèi)感染等并發(fā)癥多，導致治療后患者病死率較高[11-13]。而穿刺血腫吸除術(shù)(在立體定向引導下)創(chuàng)傷較小，操作方便，適用于不能耐受開顱手術(shù)的患者，但血腫往往不能徹底清除，不但無法止血還可能導致再出血，不能充分減壓，亦有其局限性。因此在臨床工作中需要改變傳統(tǒng)手術(shù)方法以提高術(shù)后生存率。近年來，隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，很多研究證實顯微手術(shù)能夠改善高血壓腦出血患者的預后，降低病死率，相比傳統(tǒng)開顱手術(shù)及各種穿刺引流術(shù)具有明顯的優(yōu)勢[14]。

基底節(jié)區(qū)腦出血主要責任血管為外側(cè)豆紋動脈，其發(fā)自大腦中動脈M1段，穿過前穿質(zhì)入腦實質(zhì)，在島葉內(nèi)行走于島閾的內(nèi)側(cè)，因此經(jīng)島葉入路可較容易的找到出血點[15-16]。根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)的特點，我們采用側(cè)裂-島葉入路，通過利用外側(cè)裂的自然縫隙，在島葉無血管區(qū)切開皮層1.5～2 cm即可進入血腫腔，對腦組織損傷較小，故術(shù)后創(chuàng)傷性腦水腫較輕，血腫在顯微鏡直視下顯示清楚，能夠基本清除血腫，同時有利于徹底止血，最大程度的降低了再出血的幾率，明顯降低了術(shù)后的病死率和致殘率。該入路較經(jīng)顳中回入路距離短，且不損傷顳葉皮質(zhì)，對語言中樞及視束等重要功能區(qū)無附加損傷[17]。相關(guān)資料表明，經(jīng)側(cè)裂入路的療效優(yōu)于經(jīng)顳上回皮質(zhì)入路[18]。

經(jīng)過臨床實踐及總結(jié)經(jīng)驗，我們認識和體會到經(jīng)側(cè)裂-島葉入路手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)血腫有較多優(yōu)點：手術(shù)過程中充分利用了外側(cè)裂的自然縫隙，對腦皮質(zhì)的損傷少于傳統(tǒng)皮層造瘺術(shù)式，術(shù)后腦水腫相對較輕；鏡下直視視野清晰，術(shù)中出血較少，切開島葉后容易找到出血點，能準確電凝止血。相關(guān)資料亦表明經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路可最大程度清除基底節(jié)區(qū)腦出血，良好保護血腫周圍腦組織，術(shù)后功能恢復較好[19-20]。

經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)是治療基底節(jié)腦出血比較安全有效的方法，但亦有其相對的局限性：在顱內(nèi)巨大血腫、腦疝時間較長的情況下，因腦組織膨脹難以分離外側(cè)裂，如勉強進入可能加重外側(cè)裂血管損傷，此時仍應選擇大骨瓣減壓手術(shù)以應對隨后的腦水腫。沒有任何術(shù)式可以針對所有的情況，在臨床工作中應根據(jù)患者意識障礙程度、血腫部位及血腫量、占位情況、全身情況等綜合分析采取最合適的手術(shù)方法。

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Microneurosurgerytreatmentviatranssylvianfissure-insularapproachforintracerebralhematomasinbasalgangliaregion

ZHAYun*，WANGYi，ZHENGJun，HUXue

*DepartmentofNeurosurgery，F(xiàn)ifthPeople'sHospitalofHuangshiCity，Huangshi435005，China

ObjectiveTo study the therapeutic effects for cerebral hematomas in basal ganglia region by microneurosurgery via transsylvian fissure-insular approach.MethodsRetrospective analysis was performed in 38 cases with cerebral hematomas in basal ganglia region which were treated by microsurgery via transsylvian fissure-insular approach from April 2011 to January 2016.Results26 cases had over 90% postoperative hematoma clearance rate (by using CT scan)，12 cases were 75% to 90%，no re-bleeding and death cases.ConclusionMicroneurosurgical treatment via transsylvian fissure-insular approach for cerebral hematomas in basal ganglia region is less traumatic，has higher hematoma removal rate，is safe and reliable in hemostasis，can promote good recovery of neurologic function.

Transsylvian fissure-insular；Basal ganglia region；Cerebral hematomas；Hypertension；Microsurgery

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.22.012

國家自然科學基金面上項目，編號：81571242

△通信作者：王煜(1971—)，博士，副教授，副主任醫(yī)師。研究方向：顯微神經(jīng)外科手術(shù)，在腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、椎管腫瘤、腦出血等疾病。Email：wangyuyc@hotmail.com

R743.34

A

1673-5110(2017)22-0044-04

(收稿2017-05-21)

王喜梅