分期手術治療巨大垂體腺瘤臨床研究

張仁德 王俊寬 左玉超 羅文正 李東明 孫紅衛

鄭州大學第一附屬醫院神經外科，河南 鄭州 450052

·論著臨床診治·

分期手術治療巨大垂體腺瘤臨床研究

張仁德 王俊寬 左玉超 羅文正 李東明 孫紅衛△

鄭州大學第一附屬醫院神經外科，河南 鄭州 450052

目的探討巨大垂體腺瘤分期手術治療的方法及臨床意義。方法回顧性分析鄭州大學第一附屬醫院行分期手術切除的18例巨大垂體腺瘤患者的臨床資料，根據腫瘤的不同形態及生長方式，采用兩種分期手術策略：2例Ⅰ期經鼻蝶入路切除蝶竇、鞍內腫瘤，Ⅱ期經額下入路切除鞍上及腦室內腫瘤；16例Ⅰ期經額下入路切除鞍上及腦室內腫瘤，Ⅱ期經鼻蝶入路切除鞍內腫瘤。結果腫瘤全切除13例，次全切3例，大部分切除2例，無死亡病例。術后無嚴重發癥。隨訪2個月～3 a，18例臨床癥狀均不同程度改善，對殘留腫瘤的患者行藥物或伽馬刀治療，未見腫瘤復發。結論對于巨大垂體腺瘤要根據腫瘤特性和個體化原則，采取不同的手術入路和分期手術策略，能提高腫瘤全切除率，同時術中要注意對垂體柄、下丘腦的保護，以減少術后并發癥的發生，降低手術風險，提高治療效果。

巨大垂體腺瘤；分期手術；手術入路；腫瘤全切除率；個體化原則

巨大垂體腺瘤(giant pituitary adenomas，GPAs)指最長徑>3 cm的垂體腺瘤[1]。由于腫瘤巨大，占位效應明顯，易壓迫視神經、視交叉及下丘腦等重要結構，且生長區域解剖結構復雜、神經血管豐富，手術難度較大，腫瘤全切率偏低[2-4]，使其成為神經外科手術治療的一大難題。2014-03—2017-03鄭州大學第一附屬醫院18例巨大垂體腺瘤采用分期手術治療，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本組男10例，女8例；年齡25～68歲，平均45.2歲；病程2周～6 a，平均3.7 a；主要臨床表現：視力下降或視野缺損17例(94.44%)，頭痛頭暈10例(55.56%)，閉經溢乳3例(16.67%)，肢端肥大2例(11.11%)。

1.2影像學及輔助檢查18例患者術前均行鞍區3.0T MRI軸位+冠矢狀位的平掃加增強掃描、鞍區64排CT三維薄層+冠矢狀位掃描(圖1)。腫瘤最大徑3.5～6.7 cm，平均4.1 cm。腫瘤大多向鞍上擴展，8例突破鞍底向蝶竇生長，3例侵犯下丘腦，3例推擠第三腦室底或侵入第三腦室，4例向鞍旁擴展，侵入海綿竇，不同程度的包繞兩側頸內動脈。伴不同程度梗阻性腦積水2例。術前行眼科檢查，明確視力、視野、眼底有無損害及損害程度。除常規檢查外，所有患者均行血清內分泌學檢查，垂體功能低下7例。

1.3手術方法所有患者均行分期手術治療。2例因鞍上部分腫瘤體積不大，瘤體呈啞鈴形，未造成視力視野障礙，Ⅰ期行經鼻蝶入路切除鞍內腫瘤，3個月后復查鞍區MRI顯示殘余腫瘤仍在鞍上，Ⅱ期經額下入路切除鞍上殘余腫瘤。16例Ⅰ期經額下入路切除鞍上及腦室內腫瘤，3個月后行Ⅱ期經鼻蝶入路切除鞍內腫瘤(圖1)。

圖1 巨大垂體腺瘤患者分期手術前后影像學 A～B：術前MRI矢狀位和冠狀位影像，鞍區、鞍上池、蝶竇內病變呈明顯欠均勻強化，第三腦室受壓變窄，雙側側腦室擴張；C～D：Ⅰ期經額下入路術后，鞍上、鞍上池病變被切除，雙側側腦室形態恢復正常；E～F：Ⅱ期經鼻蝶入路術后，殘留的鞍區和蝶竇內腫瘤被切除，鞍底用皮下脂肪及筋膜修補，并用耳腦膠加固，再取免縫合人工硬膜貼覆，重建較好

1.4術后隨訪術后2～3個月復查鞍區MRI，以后每6個月復查1次；術后1周、1個月、3個月復查內分泌功能。若發現內分泌未緩解及腫瘤殘留，根據具體情況行藥物或伽馬刀治療，此后每3個月復查內分泌功能，每6個月復查鞍區MRI。

2 結果

本組18例患者經分期手術后，腫瘤全切除13例(72.22%)，次全切3例(16.67%)，大部分切除2例(11.11%)。無死亡病例。血清內分泌學結果及病理結果證實，無功能性腫瘤12例，泌乳素瘤3例，生長激素瘤2例，內分泌激素混合性腺瘤1例。2例術后出現腦脊液漏，其中1例臥床休息7 d左右痊愈，另1例臥床10 d癥狀未緩解，行腰大池引流后繼續臥床7 d癥狀緩解。4例出現暫時性尿崩，口服彌凝片后癥狀消失。5例出現電解質紊亂，主要表現低鈉、低鉀，對癥處理后恢復正常。術后2例腦積水明顯改善。隨訪2個月～3 a，視力下降、視野缺損明顯改善13例(13/17)，未明顯改善4例(4/17)，未出現視力減退。頭暈、頭痛明顯改善7例(7/10)。術后10例垂體功能低下，經激素(強的松片、優甲樂片)替代治療后恢復正常8例，2例仍一直口服優甲樂片替代治療。3例乳素瘤患者手術治療后，2例有腫瘤殘留、激素水平高且有內分泌癥狀，行藥物治療3個月后，激素水平恢復正常，內分泌癥狀緩解。3例術后腫瘤殘留的患者接受伽馬刀治療，定期復查MRI腫瘤明顯縮小，未見復發。

3 討論

巨大垂體腺瘤占垂體腺瘤的5%～15%[2]，顯微外科手術仍是治療巨大垂體腺瘤主要手段[6-7]，主要包括經鼻蝶入路和經顱入路，還有相關報道[3]采用聯合入路手術。但對某些巨大垂體腺瘤來說，單純經鼻蝶入路或經顱入路難以滿意切除腫瘤，且腫瘤復發率高。聯合入路不僅創傷大、費時，且顱底創面大，修補困難，術后易發生腦脊液漏和顱內感染。因此，分期手術治療巨大垂體腺瘤成為一種必要的選擇。目前對巨大垂體腺瘤分期手術入路的選擇仍有分歧。駱純等[9]認為，分期手術的方式為首次經蝶手術切除部分腫瘤，根據患者的具體情況采取第二次開顱手術或經蝶手術。而王洪流等[10]認為，Ⅰ期經開顱入路，Ⅱ期經鼻-蝶入路對巨大垂體腺瘤治療效果滿意。

我們認為，術前要根據患者臨床表現和影像學資料進行評估，做到手術創傷、腫瘤顯露和手術自由度三者之間的平衡，以最小的手術創傷最大限度切除腫瘤。根據腫瘤的形態和生長方式不同，采用不同的分期手術入路：(1)腫瘤大部分位于鞍內或向蝶竇侵犯較多，鞍上部分體積較小，患者無視力障礙、視野缺損、梗阻性腦積水：本組2例，Ⅰ期采用經鼻蝶入路切除鞍內和蝶竇內腫瘤，3個月復查鞍區MRI，對于仍位于鞍上的殘余腫瘤采用Ⅱ期開顱入路切除。若3個月后鞍上的殘余腫瘤落至鞍內，可根據患者具體情況選擇Ⅱ期經鼻蝶入路切除或者藥物、伽馬刀治療。(2)腫瘤向鞍上、鞍旁、三腦室生長，伴不同程度的視力障礙、視野缺損、梗阻性腦積水：本組16例，這種生長方式的腫瘤必須先開顱減壓，挽救視力，治療腦積水。2017北京垂體腺瘤國際學術大會上提出，對被迫分期的巨大垂體腺瘤要先行開顱手術，不僅可以視神經減壓充分，避免殘余腫瘤卒中，且可以避免腦脊液漏。開顱入路主要有經額下、翼點、前縱裂、終板、胼胝體穹窿間等[11-12]。我們一般選用經額下入路開顱，理由如下：①經額下入路可切除大多數垂體腺瘤；②手術視野較好，能在直視下保存鞍隔內外的垂體柄，手術顯微鏡下滿意顯露視交叉前間隙，操作較為方便[13]；③可在直視情況下對較大、向鞍上發展的垂體腺瘤進行切除，解除對視神經及下丘腦的壓迫，緩解梗阻性腦積水。不足之處：該手術入路要將額葉抬起，容易造成腦挫傷和腦水腫，且容易損傷嗅神經，但如果術中注意腦壓板的牽拉，將會減少這兩種情況的發生率。也有學者[14]提倡前縱裂入路，不僅可以擴大兩側視野，而且在腦組織牽拉較小的情況下更易接近鞍上位置和三腦室頂部區域。對于巨大垂體腺瘤分期手術治療要遵循個體化原則，根據腫瘤的位置、生長方式等特點，并考慮手術目的、術者經驗及偏好，選擇合適的手術入路，不能一味強調某一種入路而否定另一種入路。

巨大垂體腺瘤手術風險大、病死率高[5，15]。相關國外報道，巨大垂體瘤手術治療(包括經蝶及經顱)病死率4.6%～18.7%，致殘率10.4%～23.2%[16]。術中必須注意以下幾點：(1)垂體柄的保護：垂體柄損傷后會導致嚴重的尿崩，繼而發生電解質紊亂，甚至導致病人死亡。在分離垂體柄時要輕柔，不可過度牽拉、撕扯或用吸引器直接吸引。當腫瘤與垂體柄粘連緊密分離困難時，可以片狀殘留少量腫瘤，以免損傷垂體柄，盡量保持垂體柄的完整[17]。本組腫瘤切除時術中均仔細尋找垂體柄，并加以保護，避免損傷，術后僅4例出現暫時性尿崩，降低了術后并發癥的發生率。(2)注意對下丘腦及其附近供血動脈的保護。(3)殘余腫瘤出血是導致術后嚴重并發癥甚至死亡的重要原因[18]。分期手術先行Ⅰ期經鼻蝶入路切除鞍內、蝶竇內腫瘤后，一定要徹底止血。對于瘤床滲血，可采用明膠海綿反復壓迫止血，盡量避免電灼。(4)在避免損傷重要結構的情況下盡可能切除腫瘤包膜，但不要強求。另外，對于分期手術后殘留的腫瘤，可以根據患者具體情況行藥物或伽馬刀治療，進一步降低腫瘤復發率，提高患者的生活質量。有學者傾向于推遲放療甚至發現腫瘤有明顯進展，只有對于病理提示生長活路或Ki-67明顯升高者才建議早期放療[20]。

總之，對于巨大垂體腺瘤要根據腫瘤特性和個體化原則，采取不同的手術入路和分期手術策略，能提高腫瘤全切率，同時術中要注意對垂體柄、下丘腦的保護，嚴格止血，以減少術后并發癥的發生，降低手術風險，提高手術的安全性和療效。

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Clinicalanalysisofstagedsurgeryforgiantpituitaryadenomas

ZHANGRende，WANGJunkuan，ZUOYuchao，LUOWenzheng，LIDongming，SUNHongwei

DepartmentofNeurosurgery，theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052，China

ObjectiveTo explore the operation methods and the clinical significance of staging operation in giant pituitary adenomas.MethodsThe clinical data of 18 patients with giant pituitary adenomas who underwent the surgery by stages were analyzed retrospectively.According to the different morphology and growth pattern of the tumor，we use two stage operation strategy.The first stage surgery via nasal-transsphenoidal approach for the sphenoid sinus and intrasellar tumors was performed in 2 patients，in whom the second stage surgery via the subfrontal approach for the suprasellar and intraventricular tumors was performed.On the other hand，the first stage surgery via the subfrontal approach for the suprasellar and intraventricular tumors was performed in 16 patients，in whom the second stage surgery via nasal-transsphenoidal approach for the intrasellar tumors was performed.ResultsTotal removal of the lesion was achieved in 13 cases，3 patients underwent subtotal resection，and 2 patients underwent partial removal.There were no deaths and serious complications after the operation.The postsurgical follow-up period varied from 2 months to 3 years.The improvement of 18 patients had different degrees of clinical symptoms.Patients with drugs or gamma knife treatment of residual tumor，tumor recurrence was not found.ConclusionFor giant pituitary adenomas，adopt different approaches and staged surgical strategy to improving the total resection rate according to tumor characteristics and the principle of individualization.During operation，attention should be paid to the protection of the pituitary stalk and hypothalamus，which can reduce postoperative complications and reduce the risk of operation，and can achieve satisfactory results.

Giant pituitary adenomas；Surgery by stage；Operative approach；Total resection rate of tumor；Individualization principle

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.22.013

河南省自然科學基金(162300410307)；河南省醫學科技攻關計劃(201602087)

△通信作者：孫紅衛，碩士，教授，主任醫師，碩士研究生導師。研究方向：神經系統腫瘤、腦血管病及功能神經外科。Email：SunHongWei800@126.com

R736.4

A

1673-5110(2017)22-0048-04

(收稿2017-06-20)

夏保軍